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堑坚堕压匡堂！！堕至！！旦塑！鲞墨！！塑静脉药物集中配置差错分析及防范周华吴翠莉徐军在提高医疗质量管理的前提下，安全输液已成为现代ｌ临床的一个重要课题。
因此，国内外医院纷纷建立静脉药物配置中心（ｐｈ蝴ｉｎｈ哪删ｓａ掘ｈⅡｅ船ｒｖｉｏｅ．简称ＰＩ．Ｖ∞）：在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下．由受过培训的专业人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物集中配置．为临床医疗提供安全输液服务…。
本院于２００４年６月建立了宁波市第一家静脉药物配置中心，在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，难免在输液配置过程中出现各种配置差错，研究配置差错管理办法及肪范对策已成为静脉药物配置中心日常工作的重点。
现将本院配置差错防范对策及典型事例介绍如下。
１静脉药物配置流程中发生配置差错的类型静脉药物配置流程中发生配置差错有多种类型［“，按差错发生后所产生的后果，可以分类如下：１．１审方差错外部原冈引起如医嘱药物配伍错误、用法用量错误、联嘱录人错误、电脑信息错误、药库药品供应错误等，中心专业人员未发现导致差错。
１．２发现差错内部原因如排药错误、停药错误、配置操作错误、药品补充错误等引起，发生后被及时核对发现未产生后果的或已产生后果（已配置），但未提供给『临床使用。
１３发生差错外部原因、内部原因引起的差错发生后未被及时核对发现，已提供给临床使用，由临床护士或中心专业人员发现，并未产生后果（未用于患者）。
１．４差错外部原用、内部原因引起的差错发生后未被及时发现．提供给临床使用，由『临床护士或中心专业人员发现并产生后果（已用于患者）。
２００４—２００６年度本院静脉药物配置中心药物配置总量为１４９１１５５次，共计发生配置差错２８９例（见表１）：其中涉及医嘱药物配伍错误９３例、用法用量错误６４例、排药错误５６例、停药错误２５倒、输液配置操作错误２３侧、医嘱录入错误１２倒、发药时间错误９例、电脑信息错误４例、药品补充错误２例’药库药品供应错误１例。
静脉配置中心常见差错分析及防范措施【摘要】目的：确保临床用药安全。
方法探讨静脉给药中的差错并进行分析，提出防范措施.结果与结论通过制定严格的配置规范和加强管理等防范措施，将错误率降至最低，确保临床安全用药。
【关键词】静脉药物配置；常见差错；防范措施【中图分类号】r95 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0547-01静脉药物配置中心是保证病人的输液质量而对输液进行集中配置的新形式，为临床护理工作带来了重要改革，也为病人提供了优质的药学服务，据不完全统计我国住院病人静脉输注给药方式的使用比例高达70%以上.我院2005年成立pivas并运作，针对存在的安全隐患制订了严密的查对制度，药物管理制度，实施信息交流，加强人员防护等防范措施.1 常见差错分析1.1审方失误：药师经验审方时忽略导致审方失误，主要是临床药师对输液配伍知识的相对缺乏，例如：头孢曲松钠与复方氯化钠合用，溶液会最终产生白色沉淀；500ml液体中一般最多加氯化钾15ml，但临床上250ml液体于氯化钾10ml同组时有发生。
1.2排药流程中发生的差错1.2.1数量错误，排药空间相对拥挤、工作量大以及排药过程中接听电话、聊天或处理与工作无关的事情等造成一些数量错误发生。
1.2.2标签错误，工作人员一时疏忽可造成医嘱溶媒的标签错误发生。
1.2.3品项错误，一些药品外观相似、位置相近、名称及规格不同等原因可造成排药过程中品项错误。
如：头孢哌酮钠他唑巴坦钠与头孢哌酮钠舒巴坦钠，规格均为2.25；舒血宁2ml和舒血宁5ml 等排药时不注意核对很容易出错。
1.3常见配置错误1.3.1溶媒未抽，如心内科部分医嘱需用溶媒5%gs150.ml，需用250ml进行抽取，个别同事由于疏忽，会造成溶媒未抽。
1.3.2药品多加或漏加，出现特殊剂量时未注意查看。
1.3.3注射器使用错误，pivas同种药物公用注射器，有时为仔细核对，加药后把空注射器套回针头时才发现拿错，从而导致加药错误。
静脉用药调配中心的差错分析南华县中医院窦翠芬(675200)(南华县中医院PIVAS主任审改)〖摘要〗：目的：提高静脉用药输液调配质量，确保临床用药安全。
方法：对静脉用药输液调配过程中发生差错的原因进行分析总结，提出防范措施。
结果。
避免或有效降低差错事故的发生。
结论：通过提高工作责任心，加强相关知识的业务学习，规范和强化操作规程，有效减少差错的发生，保证静脉用药输液的安全性。
【关键词】静脉用药调配中心、差错、分析静脉用药调配中心是医院为保证静脉用药输液质量而对住院病人的静脉用药输液进行集中管理、调配、签发用药的模式。
是医院药学从药品供应、处方调配模式，向以病人为中心的药学服务模式转变的要求，对促进医疗、服务质量的提高和临床合理用药、安全有效具有重要的作用。
但是，由于药品集中调配，程序繁琐，工作量较大加之工作人员素质差异等因素，在操作过程中难免会出现一些差错。
这些差错定会给病人在用药安全上带来潜在的风险。
因此，通过采取防范措施并降低静脉用药调配中心的差错是工作的重中之重。
我院静脉用药调配中心于2011年6月8日投入使用后，承担了我院住院部各科室的长期静脉用药输液医嘱的调配工作，平均每天调配量约380袋，改变临床静脉输液的分散配置为集中配置，同时可建立医生、护士、药师相互协调、相互沟通的桥梁，使之更加专业、规范、合理,保障了静脉用药的集中配置，并可以监督和指导临床医师合理用药,减轻一线护士的工作负担，把护士还给患者，提高优质护理。
同时确保临床静脉输液用药的无菌性、安全性，减少药品的浪费,充分发挥医院信息化管理的作用。
工作流程有；【1】医师开医嘱→【２】护士核对转录医嘱，内网传递【3】提取医嘱及计算机软件初审医嘱【4】打印药品汇总单及标签【5】药师审核标签【6】按标签排药【7】核对粘贴标签【8】核对药品及调配【9】药师复核成品【10】成品电脑扫描复核【11】按科室打包发药【12】科室核对签收。
在这些工作流程中都会避免不了会有差错发生的可能，现将我院静脉用药调配中心工作中容易发生差错的原因进行分析总结，并提出防范措施，以确保静脉用药输液调配的成品质量，使临床静脉输液安全、有效，避免医疗或药疗纠纷的发生。
2020年3月第27卷第6期静脉药物配置中心护士常见差错分析及防范措施陈妙仙兰凤英俞丹静脉药物配置正确性直接关系到临床用药安全性，若是护士在配置药物时出现差错，会增加临床用药风险，使患者生命健康及治疗进程受到影响。
本文分析了我院静脉药物配置中心的差错事件及原因，并提出防范措施，现报道如下：1 资料与方法选取2017年2月至2018年2月我院静脉配置中心护士配置的药物650 000份。
统计其出现差错的份数，分析差错原因，提出防范措施。
药物差错评价参考《临床用药须知》《中国药典》及药品说明书。
2 结果静脉药物配置差错：650 000份静脉药物配置中出现差异100份（0.02%），其中药品标记差错40份（40.0%），药物稀释差错32份（32.0%），药品错误14份（14.0%），药品溶解差错10份（10.0%），药品剂量差错4份（4.0%）。
3 差错原因分析差错原因：护士责任心不强导致42份（42.0%），业务能力不高导致32份（32.0%），工作量大导致26份（26.0%）。
3.1 药品标记差错主要包括未贴标签、贴错标签、电脑输错药品名称等，主要发生在配置氯化钾、胰岛素过程中。
原因主要是护士工作责任心不强，没有准确区分相似名称药品，或漏贴标签，导致临床发药时不能认清药品名称导致。
3.2药物稀释差错护士未按照相关配药文件、药品说明书、配置流程等进行药品稀释[1]。
以奥美拉唑钠为例，护士稀释时必须一支药物使用一支溶媒，若护士没有依照相关规定及标准稀释此药，会无法完全溶解药品，导致药效降低，治疗效果不佳。
出现此类差错的原因主要是护士临床经验和认识不足，业务能力不够，使得药品配置差错率升高。
作者单位：311201 杭州市萧山区中医院静脉药物配置中心通信作者：陈妙仙，Email:2442627119@ 3.3 配置药物错误护士在配置静脉药物时将易混淆药物，如将头孢西丁和头孢替安等名称相近、外包装相似的药物拿错。
静脉药物配置中心工作差错分析及其防范策略发表时间：2019-08-20T10:48:24.453Z 来源：《中国医学人文》2019年第07期作者：李佳[导读] 通过对常见问题的统计分析，并针对其提出有效的防范策略，促进静脉药物配置中心的发展。
首都医科大学附属北京地坛医院药学部 100000摘要：目的通过分析静脉药物配置中心常出现的错误，提出相应的防范策略。
方法统计静脉药物配置中心出现的错误，并使用统计学的方法进行统计。
结果出现差错的一共有313袋，占总数的0.074%。
其中由于医嘱审核出现的错误有60例，占19.17%；由于药品排药环节造成的错误有109例，占34.82%；由于人为原因造成的调配错误的有72例，占23.01%；由于药品质量问题造成的错误有41例，占13.10%；由其他原因造成的错误的有31例，占9.90%。
结论通过对常见问题的统计分析，并针对其提出有效的防范策略，促进静脉药物配置中心的发展。
关键词：静脉药物配置中心；差错分析；防范策略。
静脉药物配置中心（简称：PIVAS）指的是在符合标准的环境下，由受过专门培训的药学专业的技术人员在严格按照既定标准的情况下，进行静脉药物的调配工作，为临床医师提供理想的静脉药物和优质的药学服务的部门[1]。
PIVAS的工作人员较多、操作较为复杂，为了降低PIVAS的错误的发生率，要求相关部门对其的风险进行评估，并及时的给出科学的防范方法，降低各种风险，保证静脉输注的安全、有效，本次实验通过分别搜集采取预防措施前后的PIVAS的资料，研究PIVAS常需面对的风险和影响因素，现报告如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院PIVAS从2017年2月~2018年2月所有静脉用药的医嘱，总共调配的输液量为420148袋。
1.2方法按照相关药品说明书、使用指南[2-3]以及本院相关管理规定，对PIVAS收集的工作中出现的差错进行分类统计，分析各种差错出现的概率，分析差错出现的原因并针对这些可能的原因提出防范和整改措施。
分析静脉药物配置中心差错与防范措施【摘要】目的：探究静脉药物配置中心差错与防范措施。
方法：把我中心2020年1月份-2020年12月出现的静脉配置差错28袋作为常规组；2021年我中心开始实施针对性差错防范措施，把2021年1月份-12月出现的静脉配置差错15袋作为研究，分析两组配置差错原因，研究防范措施实施价值。
结果：研究发现，在配置差错发生原因中，输液规格错误占比最高，研究组中该原因占比为40.00%、常规组中该原因占比为35.71%；其次是药品规格错误，研究组中该原因占比为26.67%、常规组中该原因占比为32.14%。
且经过防范措施的落实后，配置差错率明显减少（p<0.05）。
结论：静脉药物配置中心能否高效落实差错防范工作非常关键，在实际开展差错防范工作期间，从多个角度出发做好各项管控工作，提高静脉药物配置中心的质量，展现临床应用价值。
【关键词】析静脉药物配置中心；差错原因；防范工作；医疗质量【引言】“静脉药物配置中心”是指医疗机构中依据药物特性设计的一种操作环境，在严格按照静脉用药配调配要求进行操作，会涉及肠外营养液、细胞毒药物、抗生素等静脉用药多项调配内容。
对药品使用环节进行质量管控，既要突出药品质量体系连续性，也要保证患者用药具有较强的安全性和经济性，最大程度上降低差错发生概率，为后续正确指导临床合理用药提供保障，本文主要对静脉药物配置中心差错发生原因与防范措施进行总结，现报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料从我中心随机挑选2020年1月份-2020年12月静脉配置差错28袋作为常规组；2021年我中心实施针对性差错防范措施，随机挑选2021年1月份-12月份静脉配置差错15袋作为研究进行研究，分析两组配置差错原因，且制定防范措施。
1.2方法一是静脉药物配置中心差错发生原因。
药物浓度缺乏科学合理性，混合药物依托泊苷需和0.9%氯化钠溶液，剂量分别为100mg、250mL，其与本品计量提出的0.25mg/mL之内存在差异，这样就会降低临床效果；没能选择合适的溶媒，中药注射药液如果以使用氯化钠为主就会出现盐析作用，威胁患者临床用药安全；药物配伍缺乏合理性，严重影响药物效果；存在重复用药的现象，其中较为常见的差错包括阿拓莫兰与双益健药物何用，二者两种药物实际上都是“还原型谷胱甘肽类药物”。
静脉药物集中配置差错分析及防范措施【摘要】目的：分析静脉药物集中配置常见差错，提出防范措施，减少静脉药物配置环节差错发生率，保证用药安全。
方法：对我院静脉药物配置中心2010年度发生的差错实行免责登记。
统计分析各工作环节差错发生率，并对差错原因进行分析，有针对性制定防范措施。
应用到下一年度工作中，对采取措施前后的差错发生率加以对比并进行分析。
结果：2010年全年共配置液体538810袋，发生差错261件（袋），差错发生率0.048%。
通过分析原因，采取一定的防范措施，完善环节流程，细化环节管理，有效减少差错的发生率。
2011年全年共配置液体603497袋，工作量增加12%，发生差错193件（袋），差错发生率0.032%，差错率下降0.016%。
【关键词】静脉药物；集中配置；差错分析；防范措施【中图分类号】r969.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）08-0529-02静脉液体治疗是将液体直接输入到患者静脉内，在有效治疗疾病的同时，也对患者生命安全产生了潜在的风险。
我院静脉用药配置中心（pharmacy intravenous admixture service ，pivas）负责全院住院患儿静脉药物配置，静脉用药配置任何工作环节出现差错都直接关系所有住院患者安危。
在运作过程中由于管理经验、人员培训力度、标准操作规程完善程度、差错防范措施验证等原因，在保证配置速度的同时有效控制差错的发生，是pivas安全运行的一个重要课题[1]。
我们通过对静脉用药调配各工作环节出现的差错进行分析，采取相应的防范措施，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法对我院静脉用药配置中心2010年度和2011年度发生的差错实行“免责”登记，即只记录差错事件，包括发生时间、事件经过、造成后果，不记录责任人。
2010年度共配置液体538810袋，记录差错事件261件（袋），统计分析各工作环节的差错发生率，并进行原因分析，采取相应控制措施后，2011年度共配置液体603497袋，发生差错193件（袋）。
2 结果2010年度共配置液体538810袋，发生差错261件（袋），差错发生率0.048%。
其中直接差错以粘贴标签环节发生率最高，占所有差错25.67%，未纠正差错以配置环节发生率最高，占所有差错13.41%。
各工作环节差错发生率见（表一）。
采取一定的防范措施后，2011年全年共配置液体603497袋，工作量增加12%，发生差错193件（袋），差错发生率0.032%，差错率下降0.016%，差异具有统计学意义。
各工作环节差错发生率见（表二）。
3 差错类型直接差错是指某一环节出现的差错；未纠正差错是指上一环节出现的差错，在本环节中未查出。
4 差错原因分析4.1 审方环节常见直接差错有药物浓度不适、剂量过大、溶媒不适、存在配伍禁忌、液体和药物不成组等。
如单磷酸阿糖腺苷用量0.06，处方量误开为0.6；应用头孢曲松，24小时内又用葡萄糖酸钙等。
原因是中心审方药师审方工作量大，每天审核近2000余组药物，长时间面对计算机屏幕，易造成视觉疲劳。
其次是对药物用法不熟悉，不合理处方未能审出。
4.2 粘贴标签环节粘贴标签环节以直接差错发生率最高。
包括贴错液体、不同批次混放、漏贴标签等。
4.2.1 贴错液体最常见5%gs50ml和0.9%ns50ml混淆，主要原因是二者外包装大小一样，正面虽有颜色区别，但是瓶体小，如果瓶签贴在正面把液体名称和有效期盖住，不便于查对，所以瓶签贴在液体反面，增加了查对的难度，易于混淆；其次是5%gs100ml和糖盐钾100ml，二者名称相似易于混淆。
4.2.2 不同批次混放，主要原因是不同批次瓶签同一时间或同一区域粘贴容易混放；新添加标签批次未及时分开，贴签时混放。
4.3 排药环节直接差错主要是备错药物。
未纠正差错主要是贴签环节中贴错液体、药物批次混放在排药环节未核出。
4.3.1 备错药物最常见的有药物名称相似，如：哌拉西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦；药物包装相似，如：头孢唑圬和头孢美唑；药物名称相同而规格不同，如：头孢替安0.5和0.25；药物名称相同而产地不同，如：头孢曲松有国产和进口两种规格。
4.3.2 液体贴错、药物批次混放在排药环节没有核出，主要原因是排药时核对信息量大，查对信息不全面及工作过程被打断等。
4.4 配置环节配置环节直接差错常见非整瓶（袋）液体没抽出、药物剂量计算错误、剂量不精确、剩余药量大。
主要原因是非整瓶（袋）的液体用量大，容易出现漏抽液体；儿童用药量小，剂量要求精确，常需要稀释后用5ml或1ml注射器加入，计算繁琐，容易出错。
如：5%gs15ml，氨茶碱10mg，必须抽出35ml液体，由于液体装量不精确，15ml液体还要用20ml注射器测量精确再注入液体瓶内，再用1ml注射器加入0.4ml氨茶碱。
配置环节未纠正差错发生率最高。
主要原因是不整量药物和液体用量大，配制时既要计算药物剂量又要计算溶媒用量，精力集中在剂量计算上会忽视查对药物批次、溶媒、药品等。
而且配置工作重复多、设备噪音大、时间紧迫，造成配置环节对前一环节的差错不易发现。
4.5 复核包装环节复核包装环节直接差错常见分错科室、漏检瓶塞。
主要原因是瓶签不平整，造成名称相近科室之间分错；光线不充足，检查不仔细，造成漏检瓶塞；未纠正差错发生率低。
原因是复合包装环节是静配科工作流程的最后环节，是保障病人用药安全的最后防线。
流程最后一关的风险和责任时刻警示员工，使该环节差错检出率最高，差错率发生最低。
4.6 退药环节停药交代不仔细，导致遗漏。
病区医嘱录入不及时或与中心当值人员沟通不当，当值人员疲劳或情绪问题、责任心不强，导致药物退错。
5 防范措施配置差错的防范要建立有效管理系统来实现：包括受过培训的医护人员、畅通的信息化系统、合理的工作负荷、环节质量控制、完善的设施和设备以及其他各类辅助材料。
我院静配中心正是采取了有效的管理系统使得差错的发生率由2010年的0.048%下降至2011年0.032%。
5.1 首先管理人员要有高度的风险意识，制定严格的差错防范制度和标准操作规程，细化环节管理。
5.1.1 每月召开安全会议，对记录的差错进行汇总反馈，目的是找到工作中的薄弱环节。
会议讨论只对事不对人。
鼓励科室员工积极发言，从不同角度、不同层次，不同环节分析出现差错的原因，共同制定防范措施。
5.1.2 制定《静脉用药各环节工作流程》、《静脉用药环节质量控制措施》等制度，并严格遵照执行。
5.1.3细化环节管理：如特殊药品和高危药品由两人核对剂量准确再配入液体；每种药物统一稀释标准，配置和核对都按统一的标准计算剂量。
5.2 鼓励全员参与查找安全隐患，丰富工作缺陷资源。
实行“免责”安全隐患登记制度，鼓励人人参与质量控制。
鼓励每个员工在工作中发现安全问题及时做好记录，记录时只记录发生的事情，不记录责任人。
这样可以有效避免瞒报、少报现象，尽可能发现所有安全隐患。
5.3 加强临床医生、护士专业人员专业培训，充分认识合理用药重要性及发生药物差错的危害性，制定合理用药奖惩制度。
5.3.1 安全意识、责任意识培训定期搜集有关用药安全事例，进行安全警示教育，强化用药安全意识，时刻牢记“一袋液体一条生命”的警训；加强职业道德教育，提高员工工作责任心，及时督导修正其不良行为，认真履行工作职责，确保病人用药安全。
5.3.2工作制度、工作流程培训组织学习科室制定的工作制度、工作流程，让员工熟记各环节工作流程，并跟班检查，每一位员工都把执行标准流程变成工作习惯并都能严格按标准、按流程规范操作。
5.3.3 业务知识、操作技能培训每月组织业务知识讲座，每一位员工都参与讲课，形式多样、内容丰富。
如针对儿科用药特点，讲解加药技巧：药物稀释方法，减少瓶塞方法，避免差错的妙招，工作体会等。
如减少瓶塞方法：选用侧孔针头，垂直刺入瓶塞，力度均匀，避免在瓶塞同一部位反复刺入等。
加强药学知识培训，提高业务水平。
药物配置应严格遵循药品说明书，随着新药大量研发和应用，药物的种类和规格繁多，护士对药品说明书知之甚少，在实际工作中，不重视药品说明书，缺乏对药物相容性、配伍、药物稳定性等方面知识[2]。
对每种新进药品要组织学习药品说明书，特殊药品组织专题讲座。
5.4 落实岗位责任制，明确各工作环节责任人。
每一工作环节结束，要签名或盖章，以示负责。
设立质量奖，兼顾质量与数量的关系，避免盲目追求配置量而忽略配置质量，而导致差错的发生。
5.5 与信息管理相结合，减少安全隐患。
通过和信息中心沟通交流，设计安全警示标记，如将非整支药品剂量做特别标记，从而提示配置护士，在配置非整支药品时加以注意。
对于现配现用的药品在输液标签上予以注明，同时此类药品在打印瓶签时予集中打印，集中放置，配置护士在同一批次最后配置，以缩短配置和使用时间，以防药效降低。
对于通用名相同但药品规格或厂家不同的药品，在药品字典维护时，将规格和厂家加于药名前，以提醒配置护士注意，从而防止药品错误配置的发生[2]。
通过改变审方屏幕字体颜色，区分新老医嘱，使审方药师集中精力，有的放矢审核新医嘱，减少差错发生。
6 小结提高输液配置质量，确保配置液体的安全，责任是每一个配置人员必须自觉牢记的，严格控制对输液无菌和配置准确是非常关键的，每一个环节，每一个人员均必须严格按照操作流程及岗位职责来执行，才能降低差错的发生率。
6.1 实施“免责”安全隐患登记制度，只对事不对人的处理方法，收到了良好的效果。
强化专业人员的沟通意识，实现信息共享，及时进行信息沟通，适时进行流程再造。
6.2 保证药品及液体的质量安全，按批号、有效期顺序摆放，操作中坚持采用近期先用的原则，定期检查，超过有效期不得使用。
6.3人人参与质控，建立完善质量管理体系，各负其责，密切配合。
药师严格审方，护理人员规范配置，如有疑问及时沟通，共同解决，杜绝差错的发生。
6.4 合理安排作息，不带情绪上岗和疲劳上岗，提高差错防范意识，增强操作安全意识，使工作流程变成工作习惯，工作差错明显减少。
参考文献：[1] 吴瀛达，计佩影，王增寿静脉药物配置中心差错分析及防范 [j]中国药业，zoo7.16(6)：52.[2] 梁敏，刘丽萍运行初期静配护士配置差错分析及控制措施[j]临床护理杂志2011.60（10）3 66-68.。
