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中西医助理医师-综合笔试-中西医结合内科学-第三单元消化系统疾病[单选题]1.以下病因中，与肝硬化无明显关系的是A.酒食不节B.情志失调C.感染血吸虫D.黄疸、积聚日久（江南博哥）E.感受外邪[单选题]2.男性肝硬化患者常出现性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育，蜘蛛痣。
主要是由于A.垂体功能减低B.雌激素过多C.孕激素过多D.肾上腺皮质激素过多E.以上均不是[单选题]3.肝硬化患者出现全血细胞减少，最主要的原因是A.营养吸收障碍B.上消化道出血C.脾功能亢进D.血容量增加E.肝肾综合征[单选题]4.肝硬化患者，出现肾功能衰竭，最可能的原因是A.脾功能亢进B.大量腹水C.感染D.肝肾综合征E.上消化道出血[单选题]5.肝硬化门脉高压症的表现可见A.黄疸B.出血倾向C.恶心、呕吐D.静脉曲张E.疲乏无力[单选题]6.肝硬化患者最严重的并发症和最常见的死亡原因是A.上消化道出血B.原发性肝癌C.感染D.肝肾综合征E.肝性脑病[单选题]7.肝硬化患者出血倾向的最主要原因是A.毛细血管脆性增加B.凝血因子合成障碍C.维生素K缺乏D.肝脏解毒功能不良而致毒性反应E.血小板功能不良[单选题]8.以下属于溃疡性结肠炎结肠镜检查特征的是A.黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失B.黏膜充血、水肿、易脆、出血C.病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂D.缓解期患者可见结肠袋囊变浅E.以上都是[单选题]9.治疗溃疡性结肠炎湿热内蕴证首选A.四神丸B.白头翁汤C.痛泻要方D.大黄牡丹汤E.蒿芩清胆汤[单选题]10.治疗溃疡性结肠炎脾胃虚弱证首选A.四君子汤B.白头翁汤C.痛泻要方D.参苓白术散E.补阳还五汤[单选题]11.治疗溃疡性结肠炎脾肾阳虚证首选A.四神丸B.实脾散C.痛泻要方D.参苓白术散E.膈下逐瘀汤[单选题]12.治疗溃疡性结肠炎肝郁脾虚证首选A.四神丸B.白头翁汤C.痛泻要方D.参苓白术散E.膈下逐瘀汤[单选题]13.治疗溃疡性结肠炎阴血亏虚证首选A.四神丸B.驻车丸C.痛泻要方D.白头翁汤E.膈下逐瘀汤[单选题]14.治疗溃疡性结肠炎气滞血瘀证首选A.四神丸B.驻车丸C.桃红四物汤D.仙方活命饮E.膈下逐瘀汤[单选题]15.以下上消化道出血所属的中医学范畴正确的是A.呕血、便血B.尿血、呕血C.咳血、吐血D.便血、尿血E.咳血、尿血[单选题]16.关于上消化道出血的叙述，正确的是A.出血量超过50ml，即可出现柏油样黑粪B.出血早期血压、血红蛋白可正常C.出血24～48小时内可急诊胃镜检查D.出血24小时内出现低热E.以上都是[单选题]17.临床怀疑患者的上消化道出血是由于胃炎所导致，为了确诊，合适的检查方法是A.粪便隐血试验B.急诊胃镜检查C.吞钡试验D.剖腹探查E.腹腔镜检查[单选题]18.上消化道出血主要病因是A.胃炎B.胃癌C.曲张的食管静脉破裂D.消化性溃疡E.胃黏膜脱垂症[单选题]19.消化性溃疡最常见的并发症是A.急性穿孔B.出血C.穿透D.癌变E.幽门梗阻[单选题]20.复合性溃疡是指A.胃大、小弯溃疡B.胃与十二指肠溃疡C.胃体、胃窦溃疡D.胃底与胃小弯溃疡E.胃小弯与幽门溃疡[单选题]21.消化性溃疡的主要症状是A.恶心、呕吐B.呕血、黑粪C.周期性上腹痛D.厌食、消瘦E.嗳气、反酸[单选题]22.关于十二指肠溃疡的治疗最重要的是A.中枢镇静B.保护黏膜C.抑制胃酸和根除幽门螺杆菌D.早期手术E.少食多餐[单选题]23.消化性溃疡的临床主要特征是A.返酸明显B.恶心、呕吐C.嗳气不舒D.节律性上腹痛E.黑粪[单选题]24.确诊胃溃疡出血最直接的方法是A.胃液分析B.粪便隐血试验C.钡餐检查D.放射性核素检测E.以上均不是[单选题]25.消化性溃疡的命名是由于A.溃疡位于消化道B.溃疡影响消化功能C.溃疡局限于胃和十二指肠D.溃疡由消化道功能紊乱引起E.溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与[单选题]26.溃疡病病人并发消化道大出血时，下述症状不常出现的是A.呕血或黑粪B.贫血C.氮质血症D.高热E.失血性周围循环衰竭[单选题]27.原发性肝癌淋巴结转移，以何部位最多见A.肝门淋巴结B.锁骨上淋巴结C.胰腺D.腋窝淋巴结E.脾脏[单选题]28.目前普查原发性肝癌的主要诊断指标是A.超声波检查B.甲胎球蛋白放射免疫测定C.放射性核素扫描D.肝功能检查E.X线检查[单选题]29.目前根治原发性肝癌的最好方法是A.放射治疗B.免疫治疗C.抗癌药物局部治疗D.冷冻治疗E.手术切除[单选题]30.肝硬化食道静脉曲张破裂大出血并休克时，首选治疗为A.输血B.升压C.止血D.补充液体E.人工冬眠[单选题]31.溃疡性结肠炎的实验室检查中最有价值的诊断方法是A.血液检查B.粪便检查C.纤维结肠镜检查D.钡剂灌肠检查E.黏膜组织学检查[单选题]32.溃疡性结肠炎按病程经过分型中，最常见的是A.初发型B.慢性复发型C.慢性持续型D.急性暴发型E.急性持续型[单选题]33.溃疡性结肠炎的腹痛特点是A.疼痛-饮食-缓解B.饮食-疼痛-缓解C.疼痛-休息-缓解D.疼痛-便意-缓解E.疼痛-缓解-便意[单选题]34.溃疡性结肠炎活动期的重要表现是A.腹泻B.腹痛C.腹胀D.黏液脓血便E.恶心[单选题]35.溃疡性结肠炎的病变特点是A.弥漫性、间断性B.弥漫性、连续性C.单一性、连续性D.单一性、间断性E.弥漫性、复发性[单选题]36.下列属于溃疡性结肠炎的主要临床表现的是A.腹痛、腹泻、腹胀B.腹痛、腹泻、恶心C.腹痛、腹泻、黏液脓血便D.腹痛、腹胀、黏液脓血便E.嗳气、早饱、呕血[单选题]37.治疗肝胃不和证胃炎的首选方剂是A.逍遥散B.丹栀逍遥散C.柴胡疏肝散D.四磨饮子E.六磨汤[单选题]38.慢性胃炎的特异性症状是A.呕吐苦水B.饥饿时中上腹痛C.上消化道反复出血D.进食后中上腹痛E.以上都不是[单选题]39.慢性胃炎主要病理学特征是A.炎症，萎缩，异常增生B.萎缩，化生，异常增生C.炎症，萎缩和肠化生D.萎缩和化生E.以上均不是[单选题]40.目前认为哪种菌的感染是慢性胃炎的最主要病因A.大肠杆菌B.链球菌C.绿脓杆菌D.金黄色葡萄球菌E.幽门螺杆菌[单选题]41.目前诊断慢性胃炎价值最大的方法是A.X线钡餐检查B.血清胃泌素测定C.胃镜检查加活检D.胃酸测定E.血清抗壁细胞抗体测定[单选题]42.以下不是胃癌主要转移方式的是A.直接蔓延B.腹腔内种植C.血行转移D.胃肠道播散E.淋巴转移[单选题]43.下列与胃癌关系不大的脏腑是A.胃B.肝C.脾D.肺E.肾[单选题]44.以下关于胃癌诊断的叙述中，应高度警惕的是A.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性，并伴明显食欲不振和消瘦者B.胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状好转者C.慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生D.X线检查显示胃息肉1cm者E.中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血试验阴性者[单选题]45.胃癌的伴癌综合征有A.血栓性静脉炎B.左锁骨上淋巴结肿大C.黄疸D.腹水E.发热[单选题]46.胃癌最常见的转移途径是A.直接蔓延B.腹腔内种植C.血行转移D.胃肠道播散E.淋巴结转移[单选题]47.胃癌进展期最早出现的症状是A.食欲不振B.消瘦C.恶心、呕吐D.贫血E.上腹痛[单选题]48.胃癌的好发部位是A.贲门部B.胃小弯C.胃底D.胃窦E.胃大弯[单选题]49.中晚期胃癌体征中最常见的是A.早饱B.纳差C.腹胀D.上腹压痛E.体重下降[单选题]50.下列治疗措施中，哪项不是消化性溃疡的治疗目的A.消除症状B.防治并发症C.促进溃疡愈合D.尽早手术根治E.预防复发[单选题]51.鉴别消化性溃疡和慢性胃炎的最好方法是A.粪便隐血试验检查B.胃黏膜脱落细胞检查C.X线钡餐检查D.五肽胃泌素胃液分析E.纤维胃镜检查[单选题]52.患者男性，36岁。
中西医结合医师-消化系统疾病-肝硬化练习题及答案解析一、A11、肝硬化患者出血倾向的最主要原因是A、毛细血管脆性增加B、凝血因子合成障碍C、维生素K缺乏D、肝脏解毒功能不良而致毒性反应E、血小板功能不良2、肝硬化患者最严重的并发症和最常见的死亡原因是A、上消化道出血B、原发性肝癌C、感染D、肝肾综合征E、肝性脑病3、下列哪项是肝硬化门脉高压症的表现之一A、黄疸B、出血倾向C、恶心、呕吐D、静脉曲张E、疲乏无力4、肝硬化食道静脉曲张破裂大出血并休克时，首选治疗为A、输血B、升压C、止血D、补充液体E、人工冬眠5、肝硬化患者，出现肾功能衰竭，最可能的原因是A、脾功能亢进B、大量腹水C、感染D、肝肾综合征E、上消化道出血6、肝硬化患者出现全血细胞减少，最主要的原因是A、营养吸收障碍B、上消化道出血C、脾功能亢进D、血容量增加E、肝肾综合征7、男性肝硬化患者常出现性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育，蜘蛛痣。
主要是由于A、垂体功能减低B、雌激素过多C、孕激素过多D、肾上腺皮质激素过多E、以上均不是8、以下病因中，与肝硬化无明显关系的是A、酒食不节B、情志失调C、感染血吸虫D、黄疸、积聚日久E、感受外邪二、A21、男性，56岁，肝硬化腹水患者。
1周来发热，腹痛，体温38℃，脉搏100次／分，呼吸26次／分，踝部可凹性水肿。
腹水检查：微黄色，微浑，比重：1.016，细胞数0.8×109／L，白细胞数0.5×109／L，分类：中性粒细胞0.70，淋巴细胞0.30。
可能诊断是A、肝硬化顽固性腹水B、肝硬化合并肝癌C、肝硬化合并结核性腹膜炎D、肝硬化合并自发性腹膜炎E、肝肾综合征2、男性患者，40岁，肝硬化腹水，数天大量利尿后出现嗜睡，多语，四肢有时抽搐，呼吸14次／分，血pH7.5，CO2CP：30mmol／L；HCO3-：31mmol/L，K+：3mmol／L，Cl-：90mmol／L，Na+：145mmol ／L，Ca2+：3.5mmol／L，尿pH：5.0。
肝硬化
一、概述
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死的基础上产生的肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，它是各种肝损伤共同的终末阶段。
病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。
它是严重和不可逆的肝脏疾病，我国城市50－60岁男性组肝硬化年死亡率为
112/10万。
引起肝硬化的病因有多种：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物、长期胆汁瘀积、遗传和代谢疾病、肝脏瘀血、免疫紊乱、营养不良、隐源性等，我国以病毒性肝炎最为常见。
根据肝硬化的临床表现（腹水、黄疸等），可归属祖国医学“鼓胀”、“黄疸”、“积证”等范畴。
二、西医诊断
代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期随访，注意肝脾情况及肝功能实验变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质
回声不均匀等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。
失代偿期肝硬化可依据以下几点作出临床诊断:（一）有病毒性
肝炎、长期大量饮酒等有关病史；（二）有肝功能减退及门脉高压的临床表现；（三）肝功能实验有白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝硬化失代偿期；（四）B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管、胃底静脉曲张。
肝活检组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。
三、辨证分型
（一）湿热郁结证
面目俱黄，腹大坚满，脘腹撑急，胸闷纳呆，口苦烦热，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或便溏不爽，舌质红或舌边尖红苔黄腻，脉弦滑。
（二）寒湿困脾证
腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
（三）肝郁脾虚证
面色萎黄，精神不佳，纳呆，食后腹胀，胁肋不适，腹部虽大
不坚，大便溏薄，小便量少，舌质淡苔白腻，脉弦细。
（四）肝脾血瘀证
面色黧黑或晦滞，腹大坚满，青筋显露，头颈胸壁可见血痣，唇色紫褐，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉细涩。
（五）肝肾阴虚证
精神不振，形质消瘦，胁肋隐痛，五心烦热，口干咽燥，头昏
耳鸣，腰膝酸软，大便偏干，小便短赤，舌红少苔或光剥，脉弦细数。
（六）脾阳虚弱证
面色萎黄，神疲乏力，脘腹胀满，朝宽暮甚，胃纳不佳，怯寒肢冷，大便溏薄，小便量少，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。
四、治疗方案
（一）治疗原则
首先针对病因进行治疗，如酒精性肝硬化必须戒酒，慢性乙型肝炎可抗病毒治疗。
晚期则主要针对并发症。
（二）西医治疗
1、一般治疗
休息，饮食调整，以高热量、高蛋白质维生素丰富而易消化的食物为宜。
严禁饮酒，脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多，对肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物，有腹水是应少或无钠盐饮食，有食管-胃底静脉曲张时应避免进食坚硬、粗糙的食物。
2、药物治疗
（1）抗纤维化药物：①秋水仙碱，主要用于血吸虫病引起者，可抑制胶原的聚合；②肾上腺皮质激素，能抗炎和抑制肝脯氨酰羟化酶作用而抑制胶原合成，也可抑制胶原酶活性，仅用于自身免疫性慢性肝炎；③中药，如丹参、桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄芪的复方制剂用于早期肝硬化治疗。
（2）护肝药物：①熊去氧胆酸，能减轻胆盐毒性，减少细胞所致小叶坏死、抑制免疫球蛋白和细胞因子，有保护肝细胞作用，主要
用于原发性胆汁性肝硬化；②甘草甜素，能抗炎、免疫调节、抗纤
维化、保护肝细胞膜；③还原型谷胱甘肽，可维护细胞正常代谢，
能与毒性物质结合，起解毒作用。
（3）维生素类：维生素B族有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用，维生素C有促进代谢和解毒作用，有凝血障碍者可注射维生素K1，
维生素E有抗氧化和保护肝细胞作用，用于酒精性肝硬化患者的治疗。
3、腹水的处理
（1）腹水的内科治疗：①控制水和钠盐的摄入；②利尿剂的应用，醛固酮拮抗剂和襻利尿剂；③纠正有效循环血容量不足，可以静脉
输入白蛋白，提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量
与肾小球滤过率，也可以自身腹水的直接静脉再输入，还可以进行
腹水浓缩静脉回输术，它是治疗难治性腹水比较有效的方法；④放
腹水与补充白蛋白疗法，不宜用于ChildＣ级病人。
（2）腹水的外科治疗：腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉
吻合术和经颈静脉肝内门体分流术。
4、食道胃底静脉破裂出血
卧床休息，禁食，生命体征检测；药物止血（加压素、生长抑
素和去甲肾上腺素的局部应用），三腔管填塞，内镜下处理（经内镜注射硬化剂疗法、内镜下食道曲张静脉套扎术、内镜组织粘合剂止
血治疗、经皮经肝栓塞术、经颈静脉肝内门腔静脉分流术），外科手术（分流手术、门奇静脉断流术）等。
5、肝移植
（三）辨证论治
1、湿热郁结证
治法：泻火解毒，清利湿热
方药：龙胆泻肝汤加减
龙胆草栀子黄芩柴胡生地车前子泽泻甘草等
热重者可加茵陈或改用茵陈蒿汤加味，小便赤涩加陈葫芦、滑石、蟋蟀粉吞服，胃火盛加泻心汤合石灰散，若吐血下血可用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭，气随血脱用独参汤。
2、寒湿困脾证
治法：温中健脾，行气利水
方药：实脾饮加减
茯苓白术木瓜木香大腹皮草果附子生姜厚朴等
水湿过重加肉桂、猪苓、泽泻，气虚息短加黄芪、党参，胁痛腹胀加郁金、青皮、砂仁。
3、肝郁脾虚证
治法：疏肝理气，益气健脾
方药：柴胡疏肝散合参苓白术散加减
柴胡白芍川芎枳壳陈皮香附茯苓白术山药等
泛吐清水加半夏、干姜，气郁化火加丹皮、栀子伤阴加首乌、枸杞
子芍药、女贞子，化热加栀子、茵陈。
4、肝脾血瘀证
治法：疏肝和络，活血化瘀
方药：膈下逐瘀汤加减
五灵脂当归川芎桃仁丹皮赤芍延胡索香附红花甘草枳壳等
大便黑加参三七、侧柏叶，水胀满甚而体质尚好可用舟车丸、十枣汤，其攻下时不宜太过，宜攻补兼施或缓缓消之。
5、肝肾阴虚证
治法：补益肝肾，滋肾凉血
方药：一贯煎合左归饮加减
沙参枸杞子当归熟地川楝子麦冬山药山萸肉菟丝子鹿角胶龟版胶等
腹胀加莱菔子、大腹皮，胃阴不足加玄参、石斛、麦冬，虚热明显加银柴胡、地骨皮、炒栀子，小便少加猪苓、滑石、白茅根，面赤颧红加龟板、鳖甲、牡蛎，齿鼻出血加仙鹤草、鲜茅根。
6、脾阳虚弱证
治法：健脾温中，益气利水
方药：实脾饮加减
茯苓白术木瓜木香大腹皮草果附子生姜厚朴等
便溏去厚朴、槟榔加炒薏仁、炒扁豆，或用附子理中丸合五苓散。
五、应用策略
肝硬化临床最为常见的是鼓胀。
鼓胀的病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中，特点是本虚标实。
近半个世纪以来，我国有众多中医专家学者根据中医理论和临床经验，开展中医药防治肝硬化及肝纤维化的治疗研究，迄今为止的各项研究表明，中医药在抗肝纤维化和肝硬化的稳定期中具有明显的优势，能有效改善其病理变化并延缓病理发展进程。
鼓胀是肝脾肾三脏功能失调所致，以本虚标实为特点，我们通过对患者进行中西医结合治疗的观察发现，对肝硬化失代偿期患者出现大量腹水、黄疸或出现严重并发症如上消化道大出血、肝性脑病等时，在治疗中，西药护肝、利尿、止血、清除血氨、催醒等方面具有明显优势，在抢救中发挥重要作用，也可在短期内使患者有较大改善，此法为“急则治其标”之法。
而对于肝硬化代偿期及肝硬化失代偿期症状稳定的患者来说，当以“缓则治其本”，中医药辨证采用理气活血化瘀利水为主要治疗手段，辅以或疏肝理气、或温中健脾、或补养肝肾、或化气利水、或清热泻火解毒等之品，对患者延缓病程进展，巩固疗效，减少复发，延长生存期，提高生活质量，减轻经济压力等方面起很大作用。
因此，在临床应用中，针对肝硬化患者，我们可以采用西药治疗结合中医辨证论治，予以中医药的辅助治疗，此标本兼治之法可获得长期稳定的疗效。
六、疗效评判
（一）显效：1、症状消失，一般情况良好；2、肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失；3、肝功能恢复正常；4、以上指标保持稳定半年到一年。
（二）好转：1、主要症状消失或明显好转；2、肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者减轻50％以上或未完全消失；
3、肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。
（三）无效：未达好转或者进一步恶化。
七、参考文献
[1]陆再英.钟南山.内科学.七版.北京.人民卫生出版社. 2008：446－456
[2]陈灏珠.实用内科学.12版.人民卫生出版社.
2005：1983－1997。
