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遍访贫困村、贫困户调查表(最新)

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贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：

贫困户入户调查表

贫困户入户调查表
8
七、致贫原因（可多选）1.因病2.因残3.因学4.因灾5.缺土地6.缺水7.缺技术8.缺资金9.交通条件落后10.自身发展动力不足11.其他（请注明）
14
八、您家的帮扶人姓名
15Байду номын сангаас
九、帮扶人单位
16
一十、帮扶人联系电话（必须由贫困户提供）
17
一十一、是否由帮扶措施1.产业扶持2.助学扶智3.转移就业4.社会保障5.特殊救助6.其他（请注明）7.无
市县乡村贫困户入户调查表
调查内容
代码
情况
备注
一、户主姓名
1
联系电话
2
家庭人数（户籍人数）
3
二、是否自己提出申请1.是 2.不是
4
三、是否有人到家询问调查1.是2、不是
5
四、是否进行群众评议1.是2.不是3.不知道
6
五、贫困户名单公示了吗1.公示了2.没公示3.不知道
7
六、是否知道贫困户确定的条件或标准1.知道，2，不知道
18
一十二、您对帮扶的满意程度1.很满意2.满意3.不满意
19
调查员姓名： 调查员电话： 调查时间：

贫困户基本情况调查表

贫困户基本情况调查表
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□
养 老□
低 保□
贫困户基本情况调查表（
镇(办）村组 年 月 日姓Fra bibliotek名(户主）
性别
出 生
年 月
政 治
面 貌
年龄
文化
程度
小学□
初中□
高中□
家庭人口
身 份
证 号
贫困户
属性
一般贫困户□
低保贫困户□
五 保 户□
住 房
结 构
砖混□
砖木□
土木□
备注
人 员
属 性
三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。
人员类别证件号码
联系
电话
现有生产生活工具
自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□
其他生产生活工具：
家庭主要成员现状
姓名
身份证号
关系
年龄
文化
程度
健康
状况
参保
情况
成员
现状
备注
新农合□
养 老□
低 保□
新农合□

贫困户调查问卷

贫困户调查问卷

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

XX镇XXX村贫困户走访记录表

XX镇XXX村贫困户走访记录表
住房情况（房屋场地安全，房屋结构安全，房屋类型X级，房屋面积：XX平方）；
主要帮扶措施有哪些；贫困户XXX：X组、家庭人口X人、2018年家庭人均纯收入XXXX元、（吃、穿）均不愁有保障、饮水安全达标、基本医疗（均由政府全额代缴新农合和特惠保，家庭成员住院报账比例可提高10％）；
义务教育（适龄未成年人均能接受义务教育，没有因贫辍学的现象，并享受教育助学金XXX元）、住房情况（房屋场地安全，房屋结构安全，房屋类型X级，房屋面积：XX平方）；主要帮扶措施有哪些
贫困户家庭基本情况
（家庭成员、家庭生活情况、医疗健康情况、就业收入情况、教育情况等等）
家庭户籍成员X人，均已参加新农合、新农保，属移民搬迁安置对象。家庭全年收入XXXX元，人均纯收入XXX元。现有自来水、电、闭路电视、移动通信。住房：暂安置在XXX房内，面积约XXXm2。
贫困原因
患有XXX病 ……
残疾、缺劳动力……
长介绍本组预脱贫户基本情况：
贫困户XXX：X组、家庭人口X人、2021年家庭人均纯收入XXXX元、（吃、穿）均不愁有保障、饮水安全达标、基本医疗（均由政府全额代缴新农合和特惠保，家庭成员住院报账比例可提高10％）、义务教育（适龄未成年人均能接受义务教育，没有因贫辍学的现象，并享受教育助学金XXX元）；
xx镇xxx村贫困户走访记录表走访时间xxxx走访对象姓名及地址xxxx帮扶人员xxxx贫困户家庭基本情况家庭成员家庭生活情况医疗健康情况就业收入情况教育情况等等家庭户籍成员x人均已参加新农合新农保属移民搬迁安置对象
XX镇XXX村贫困户走访记录表
走访时间
XXXX
走访对象姓名及地址
XXXX
帮扶人员
XXXX
帮扶措施
产业发展X人，搬迁安X人，低保政策兜底X人，医疗救助X人…

关于贫穷的调查问卷模板

关于贫穷的调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了深入了解我国当前贫困状况，探寻贫困问题的成因及解决策略，我们特开展此次调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供有益参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他二、贫困现状5. 您认为我国目前贫困状况如何？（1）非常严重（2）比较严重（3）一般（4）不太严重（5）没有贫困现象6. 您认为造成贫困的主要原因有哪些？（1）自然灾害（2）疾病（3）教育水平低（4）家庭贫困（5）政策因素（6）其他7. 您认为贫困人口主要集中在哪些地区？（1）山区（2）丘陵地区（3）平原地区（4）沿海地区（5）内陆地区8. 您认为贫困人口主要集中在哪些年龄段？（1）18岁以下（2）18-45岁（3）46-60岁（4）60岁以上9. 您认为贫困人口主要集中在哪些职业？（1）工人（2）农民（3）公务员（4）教师（5）医生（6）学生（7）个体户（8）其他三、扶贫政策与措施10. 您了解我国的扶贫政策吗？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解11. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些优点？（1）扶贫资金投入充足（2）扶贫项目多样化（3）扶贫政策具有针对性（4）扶贫措施得力（5）其他12. 您认为我国现有的扶贫政策有哪些不足之处？（1）扶贫资金使用效率不高（2）扶贫项目与贫困人口需求不匹配（3）扶贫政策执行力度不够（4）扶贫措施针对性不强（5）其他13. 您认为以下哪些措施可以有效解决贫困问题？（1）加大扶贫资金投入（2）发展特色产业（3）加强教育扶贫（4）完善社会保障体系（5）其他四、其他建议14. 您对我国的扶贫工作还有哪些建议？请您在以下空白处写下您的宝贵意见：__________________________________________________________________________________________感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

走访贫困户访谈问卷

附件2：靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷县乡（镇）村屯访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别：年龄民族身份证号访谈时间：年月日一、家庭基本信息（一）家庭状况1. 家庭人口数：□1人；□2人；□3人；□4人；□其他，人。

2. 是否为扶贫对象：□扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。

3. 主要致贫原因：□缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。

4. 家庭劳动力状况：□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。

5. 文化程度：□文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业；□高中（肆）毕业；□大专以上文化。

6. 家中有几个小孩读书：□无；□1人；□2人；□3人及以上。

7.家中在校生状况情况？学前教育：□1人□2人及以上；小学；□1人□2人及以上；初中；□1人□2人及以上；高中；□1人□2人及以上；中职；□1人□2人及以上；高职；□1人□2人及以上；大专及以上：□1人□2人及以上。

8.家中有几人在外打工□无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。

9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选）□自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后；□自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等；□市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收；□没有得到扶持；□其它。

（二）家庭收支基本情况1. 家中有多少耕地和林地？□5亩以下；□5—10亩；10亩以上。

2. 家庭收入的主要来源（可多选）□种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。

3. 家庭每年总收入（毛收入）□1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。

4. 务工情况□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。

5. 家庭每年总支出□5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。

贫困户走访记录.doc

精品文档
XX 镇 XXX 村贫困户走访记录表
走访时间走访对象姓名及地址帮扶人员XXXX XXXX XXXX
贫困户家庭基本情况（家庭成员、家庭生活情况、医疗健康情况、就业收入情况、教育情况等等）家庭籍成 X 人，均已参加新合、新保，属移民搬迁安置象。

家庭全年收入 XXXX 元，人均收入 XXX 元。

有自来水、、路、移通信。

住房：安置在XXX 房内，面 XXXm2 。

患有 XXX 病⋯⋯
残疾、缺力⋯⋯
贫困原因
展 X 人，搬迁安置 X 人，低保政策兜底X人，医救助 X 人⋯养 X 只，养 X 只，养 X 只，养猪 X ⋯
帮扶措施
备注
注：此表需存档，务必如实填写
精品文档。

贫困户调查问卷

贫困户调查问卷
村贫困户姓名满意度得分：
一、精准识别情况（4分）
1、您是否知晓自己是贫困户？①是，②否。

若是，是哪年评上的？，村里有没有进行民主评议及公示？（每一项不达标扣1分）
2、您家里有没有以下几种情况？（有或无）（有扣2分）
（1）家庭成员或亲戚属于国家公职人员
（2）在城镇购买商品房或门面
（3）在城镇开店办厂
（4）有三万元以上的小汽车或货车
（5）家庭成员或亲戚当村干部
二、帮扶成效及满意度情况（3分）
1、您家的帮扶干部（帮扶责任人）是谁？是哪个单位？
他今年来过您家几次？（2分，一项扣0.5分，走访次数不达标扣1分）
2、您对帮扶干部（帮扶责任人）的帮扶工作满意吗？（1分）
三、精准脱贫情况（针对已脱贫户）（4分）
1、您是否知晓自己脱贫？，是哪一年脱贫的？，村里有没有进行民主评议及公示？，您签字认可了吗？（2分，一项扣0.5分）
2、您家有没有以下情况？（2分）
（1）年人均纯收入未达到最低贫困标准线（2014年2800元，2015年2855元，2016年3026元，2017年3200元）
（2）安全饮水没有解决
（3）义务教育没有保障（有子女辍学或教育助学政策未落实）
（4）住房安全没有保障（房屋属于C/D级危房或无房户）
（5）基本医疗没有保障（没有参加新农合，健康扶贫政策未落实）
（6）属于当年纳入当年脱贫的贫困户
贫困户签字（手印）：。

贫困户遍访情况调查表


准，不用进行测量）
6
住房保障 情况
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结 构；A/B级；C/D级（安全等级若未鉴定的则根据目测填写）。
若属2018年（含）前危改户、加（扩）建户、易地搬迁户是否实际入 住：是 否
人均住房面积：
㎡；是否达人均13平方米：是 否
是否发展有以奖代补产业
有没有不了解
产业名称：
、
、
；自主发展；委托经营
7
产业发展 若是委托经营，是否有产业协议 情况 或分红协议
是否属于县“5+2”产业（优质水 稻、养猪、养鸡、柑橘类、叶菜 类+养鹅、养牛）或本村“3+1” 产业
是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
情况
其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年
前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺
在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房面积：
平方米。（若明显达标则以手册登记和贫困户口述为
2
家庭劳动 力情况
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。Leabharlann 人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是 否
2018年家庭是否有患病住院人口
是否
2018年患病住院家庭人口姓名 有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
调查工作组人员签名（帮扶联系人， 村支书、主任或管片村干部，贫困户）：
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省领导干部遍访贫困户访谈问卷
市（州）县乡镇村组访问者：：单位：职务：
被访问者：：性别：年龄：民族：
：
一、家庭基本情况
（一）家庭成员基本情况
1、您家有几口人？
□1人□2人□3人□4人□5人及以上
2、您家有几个劳动力（16—60岁）？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
3、家庭劳动力文化程度。

（1）未上学：□1人□2人及以上
（2）小学：□1人□2人及以上
（3）初中：□1人□2人及以上
（4）高中：□1人□2人及以上
（5）中职以上：□1人□2人及以上
4、您家有没有常年病人或残疾人？
□无□1人□2人□3人及以上
如有，主要是以下哪种病？（单选）：
□高血压（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病□心脏病并发心功能不全
□脑血管病后遗症（有严重功能障碍）□慢性中、重度病毒性肝炎
□肝硬化□慢性肾炎□恶性肿瘤放化疗□白血病□□再生障碍性贫血□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□癫痫□精神障碍
□活动性结核病□脑出血及脑梗塞恢复期□慢性阻塞性肺气肿
□慢性溃疡性结肠炎□甲状腺功能减退□肝豆状核变性□帕金森氏病□重症肌无力□器官移植抗排治疗□儿童两病（先心病、急性白血病）
□妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）□终末期肾病□重性精神病□耐多药肺结核□艾滋病机会性感染□肺癌□食道癌□胃癌□结肠癌□直肠癌□慢性粒细胞白血病□急性心肌梗塞□脑梗死□血友病 A □Ⅰ型糖尿病□甲亢□唇腭裂□地中海贫血□老年性白障□儿童先天性尿道下裂□儿童苯丙酮尿症
5、您家里有几个孩子读书？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
6、您家有几人在外打工？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（二）家庭收支基本情况
7、您家有多少耕地和林地（按群众表述的习惯亩填写）？
□5亩以下□5—10亩□10亩及以上
8、您家每年总收入大约多少（毛收入）？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元
□15000元□20000元及以上
9、您家收入来源有哪些？（可多选）
（1）产业发展
□种植□养殖□加工
（2）务工
□就近务工□县城打工□县外省打工□省外打工
（3）其他
□其他
10、您家每年总支出大约多少？
□5000元以下□5000—10000元□10000—15000元□15000元□20000元及以上
11、您家支出主要用于哪些方面？（可多选）
□生活□生产□教育□看病□其他
12、您家的口粮是怎么解决的？
□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济13、您家有多少欠债？
□没有□5000元以下□5000元—10000元
□10000—20000元□20000元及以上
（三）家庭基础设施情况
14、您家吃的是什么水？（可多选）
□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他
15、您家的电费是多少钱一度？
□未通电□0.5元以下□0.5—1元□1—2元□2元以上
16、您家住房的通路情况？
□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路
17、您家的住房是什么结构？
□无住房□杈杈房、茅草房□木板房□砖混房□钢筋水泥
□危房□其他
18、您家用什么燃料做饭？（可多选）
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
（四）家庭成员社会保障情况
19、您家是否享受农村低保？
□没有享受□享受了（□1人，□2人，□3人及以上）
□全部享受
20、您家有几个人参加了养老保险？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？
□无□1人□2人□3人□4人及以上
（五）享受惠农政策情况
22、您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐
□小额贴息贷款□其他
23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？（可多选）
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业
□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
二、致贫原因
24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）
□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法
□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾
□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他
三、帮扶需求
25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？
（一）六个到村到户和六个小康建设
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决或宽带□村寨建设
（二）其他需求
□转移就业
就业方式：□城镇化□工业化□农业产业化（□山地高效农业、□农业产业园区、□参加合作社、□企业务工<单选>）□建筑建材业□交通运输业
□小额贴息贷款
资金需求：□5000元以下□5000—10000元□10000—30000元
□30000—50000元□50000元以上
□大病医疗保障救助政策（指标4选择一种病方可选择此项）
□其他
四、本户基本图片资料（电子版上传“省精准扶贫信息平台”）
注：用手机拍摄房屋、厨房、圈、厕所，若无相片无法上传该资料。