卫生行政许可文书样本09.1

北京市卫生行政许可文书
卫生许可证变更申请表
一、基本情况
卫生许可类别原许可证文号
填表人原证有效期限
填表部门联系电话
申请变更事由
年月日（单位公章）二、申请变更事项
项目原许可证批准项目拟变更项目单位名称
法定代表人
负责人
地址
许可项目
三、提供变更项目相关资料和文件
（一）不论变更一项或多项，都要提供：
1、工商营业执照或证明；
2、原卫生许可证副本或正本复印件。

（二）变更以下各项要提供相关资料：
1、变更“单位名称”：
（1）上级主管部门批准文件；
（2）其它证明文件。

2、变更“法定代表人”或变更“负责人”：
（1）上级主管部门开具的任职证明或文件；
（2）其它证明文件。

3、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。

除
此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。

4、变更“许可项目”：原则上需重新申请办理卫生许可证。

但原生产经营条件
可满足新项目需要的除外，要求提供较详细的变更事由。

05.10.01-WSXK1.3 北京市卫生和计划生育委员会制定。

卫生计生行政许可文书
陈述申辩笔录
第页共页申请人/利害关系人：
陈述申辩人姓名：
身份证号：联系方式：
单位：职务：
承办机关：记录人：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间：年月日时分至时分
告知：我们是行政执法人员、，执法证件号、。

本机关于年月日依法受理
（单位）申请的行政许可事项，（告知：申请人的申请及受理情况、拟作出的许可决定、与利害关系人的重大利害关系及当事人享有的权利。

）根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对承办人员提出回避的权利。

陈述和申辩内容：
陈述申辩人意见：
陈述申辩人（签名）：行政执法人员（签名）：
年月日年月日
江苏省卫生和计划生育委员会制。

卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制申请材料补正通知书卫字[ ]第号：经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料（1、不齐全；2、不符合法定形式），请补正以下材料：特此通知。

卫生行政机关（盖章）年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制行政许可申请受理通知书卫字[ ]第号：你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生行政机关（盖章）年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制行政许可申请不予受理决定书卫字[ ]第号：你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。

具体理由如下：如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。

卫生行政机关（盖章）年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制行政许可技术审查延期通知书卫字[ ]第号：你（单位）提出的关于行政许可申请，经技术审查，认为：请按以上意见补充材料，自补充材料全部提交之日起，（1、检验，2、检测，3、检疫，4、鉴定，5、专家评审）期限延长个工作日。

特此通知。

卫生行政机关（盖章）年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制行政许可决定延期通知书卫字[ ]第号：你（单位）于年月日提出的关于行政许可事项，本机关已于年月日受理。

由于，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条第一款的规定，经本机关负责人批准，将许可决定期限延长10个工作日。

□新证□延续
□变更□复核卫生行政许可文书
卫生行政许可申请书
申请单位
申请日期
某某市卫生局制
申请书填写须知
1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档.
2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/".
3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称(字号）填写。

4、经济性质：分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。

5、地址：应填写详细地址（不得使用简称)。

6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员。

7、经营类别：分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。

8、许可项目:餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写；公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写；其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写。

9、所有申报资料应用A4规格纸张打印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字）。

卫生行政执法文书编号：2010001产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：卫生行政执法文书编号：2010001非产品样品采样记录中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：乌卫确〔〕0001备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：乌卫检告〔〕0001：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。

依据的规定，如对本检当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：2010100卫生监督意见书备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政执法事项审批表当事人：案由：申请审批事项：（请在以下项目□内选择打“√”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书卫生行政控制决定书文号：乌卫控〔〕0001中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书查封、扣押决定书解除卫生行政控制决定书文号：乌卫解控〔〕0001：本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

文号：乌卫查决〔〕0001当事人：地址：经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。

二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：当事人签收：乌鲁木齐市卫生局年月日年月日备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政许可文书卫生行政许可申请/补正材料接收凭证卫申〔〕号：你（单位）提出的行政许可申请，提交的下列申请/补正材料，本机关现已查收，特发此证明。

1、2、3、4、5、6、7、以上申请的材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内告知你(单位)需要补正的全部内容。

逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。

卫生局（盖章）年月日当事人（签字）：年月日备注：本文书一式两联，第一联交申请人，第二联存档。

卫生部制卫生行政许可文书卫生行政许可申请材料补正通知书卫补〔〕号：经审查，你（单位）提交的关于的行政许可申请材料（1、不齐全；2、不符合法定形式），请补正以下材料（或补正申请材料中的有关内容）：1、2、3、4、5、6、7、8、特此通知。

卫生局（盖章）年月日当事人（签字）：年月日备注：本文书一式两联，第一联交申请人，第二联存档。

卫生部制卫生行政许可申请受理通知书卫受〔〕号：你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要（1、检验；2、检测；3、检疫；4、鉴定；5、专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生局（盖章）年月日当事人（签字）：年月日备注：本文书一式两联，第一联交申请人，第二联存档。

卫生部制卫生行政许可申请不予受理决定书卫不受〔〕号：你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。

具体理由如下：如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内向或申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。

卫生局（盖章）年月日当事人（签字）：年月日备注：本文书一式两联，第一联交申请人，第二联存档。

卫生部制卫生行政许可技术审查延期通知书卫审延〔〕号：你（单位）提出的关于行政许可申请，经技术审查，认为：请按以上意见补充材料，自补充材料全部提交之日起，（1、检验；2、检测；3、检疫；4、鉴定；5专家评审）期限延长个工作日。

附件行政许可文书范本—9 —1、行政许可委托书委字[ ]第号根据的规定，经××局与××局协商，现由××局委托××局实施行政许可。

委托事项：委托期限：自年月日至年月日权利义务：××局依法对××局实施上述行政许可的活动进行监督，并承担该行政许可的法律责任；××局以××局的名义实施上述行政许可，不得再委托给其他机关、组织或个人。

委托机关印章受委托机关印章—10 —— 11 —年 月 日 年 月 日注：①根据行政许可法第二十四条的规定，一个行政机关委托另一个行政机关实施行政许可，必须同时具备两个条件：委托事项属委托机关的职权范围；有法律、法规或者规章的明确规定。

②委托机关须将受委托机关和委托内容予以公告。

2申请人姓名： 身份证号码： 住址：所在单位： 电话： 邮编： 申请单位名称： 法定代表人姓名：住址： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码：住址： 电话： 行政许可申请事项： 申请事实和理由：附：行政许可申请材料清单委托代理人：（印章）年月日注：本申请书只提供大致格式，行政相对人可以通过信函、电子邮件等方式申请。

—12 —— 13 —4、行政许可申请材料补正告知书：你（单位）于 年 月 日提出的 行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料：请你（单位）于 年 月 日前补正上述材— 14 —料。

（行政机关专用印章）年 月 日5—15 ——16 —行政许可受理（不予受理）凭证（存根） 6、行政许可受理（不予受理）凭证许受理（不受理）字[ ]第号许受理（不受理）字[ ]第号：：你（你单位）于年月日提出骑你（你单位）于年月日提出的的申请收悉。

经审查，符合申请收悉。

经审查，（或不符合）法定受理条件，本机关决定自缝符合（不符合）法定受理条件，本机关决定自年月日起受理（或本机关决定不予受年月日起受理（或本机关决定不予受理）。

卫生行政执法文书编号：产品样品采样记录被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：样品名称规格数量包装状况或储存条件生产日期或批号生产或进口代理单位采样地点被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：采样设备或仪器：采集样品名称：采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名：卫生监督员签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为生产（进口代理），地址为，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。

根据的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。

你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：邮政编码：联系电话：联系人：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书技术鉴定委托书文号：本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：卫生行政机关名称并盖章年月日：我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。

收到样品件，有关资料件。

受委托单位名称并盖章年月日备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：卫生监督意见书被监督人法定代表人/负责人地址联系电话监督意见：被监督人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

行政许可申请材料接受凭证编号:本机关已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：1、法定代表人或负责人身份证复印件√2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明4、原卫生行政许可复印件5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）8、设施设备布局或工艺流程示意图9、基本卫生设施清单10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书卫生行政部门依法要求提供的其他材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

当事人（签字）卫生行政机关（盖章）年月日年月日申请材料补正通知卫字[ ]第号经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料(1.不齐全；2.不符合法定形式)，请补正以下材料：特此通知。

卫生行政机关（盖章）年月日行政许可申请受理通知书卫字[ ]第号__________________________你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。

根据有关规定，该行政许可需要（1.招标；2.拍卖；3.检验；4.检测；5.检疫；6.鉴定；7.专家评审）期限个工作日。

特此告知。

卫生行政机关（盖章）年月日行政许可申请不予受理决定书卫字[ ]第号你（单位）于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。

具体理由如下：如不服本决定，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。

卫生行政机关（盖章）年月日行政许可技术审查延期通知书卫字[ ]第号你（单位）提出的关于行政许可申请，经技术审查，认为：请按以上意见补充材料，自补充材料全部提交之日起，(1.检验；2.检测；3.检疫；4.鉴定；4.专家评审)期限延长个工作日。