20 施毅 耐药菌感染与定植的鉴别

定植or感染？教授总结了3大识别技巧CTS2019结合指南和研究教大家如何识别区分定植菌和致病菌。

首先考虑几个问题：•呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？•临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？•感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？•治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？•病人一直发热，就一定是感染吗？这些疑问最终都回归到如何判断定植菌还是致病菌的问题，怎样分别定植和致病？9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓓教授结合指南和研究教大家如何具备临床思维去识别区分定植菌和致病菌，让我们一起听一听贺教授讲了哪些内容？01看指南怎么区别定植与感染？中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）（简称：2018中国HAP/VAP指南）指出:对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片阳性与培养的一致性检验为中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据；分泌物涂片阴性对排除VAP有参考价值（IB）。

机械通气患者的气道和或人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植，培养到这些微生物时需要进行鉴别。

建议综合评估以下三方面来判定，包括宿主情况、细菌因素、抗菌药物因素（IIIC）。

如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。

虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义（IIIC），但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，源自肺部的菌血症仅10%-37%。

胸腔积液培养：阳性有助于明确病原学，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时，结果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（IIIC）。

贺蓓教授强调对于临床医生而言，判定定植或感染需特别关注以下几点：涂片与培养结果存在一致性，考虑感染；最需要鉴别的易产生定植的病原菌主要有：不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等，不是所有细菌或者真菌都需要鉴别；综合评估三方面后作判定：宿主情况、细菌因素、抗菌药物；无肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。

工作中经常会碰到痰中检出MRSA，但临床上病人无任何感染症状？而MRSA是院感重点监测细菌，这种情况是否要治疗？是否需要隔离？有时候院感的同事也会咨询我们相关的问题。

我一般的解释是如果无临床症状可能是定植菌，可以不用治疗，但为了避免传播需要做相应的隔离。

但到底如何判断一种检出群到底是定植菌还是感染菌呢？这个问题曾经也非常困扰我。

不知道大家对这个问题如何看，请大家探讨一下。

以下是我在一论坛上看到的解释也拿来与大家共享，希望能对大家理解此问题有帮助。

当然希望各位先分享自己的观点。

————————————————————————————————————樵夫（一）细菌的定植各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。

定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。

（二）定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。

定植的微生物的黏附机制相当复杂。

2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及+pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。

3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。

因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。

（三）定植抵抗力有些微生物为什么不能在人体定植，一方面固然是因为环境条件不适宜，另一方面则是由于宿主的机体存在着定植抵抗力。

已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。

（四）去污染的概念所谓去污染（decontamination）就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。

定植菌与感染菌区别有哪些
定植菌与感染菌区别如下：
1.生长环境不同
定植菌是指各种细菌，分别从不同地方落到人体的某一固定部位，然后在这个固定部位生长繁殖，并且对人体产生影响。

感染菌可以通过不同途径进入人体内，可以在人体内很多地方迅速生长繁殖，并且释放毒素，对人体组织器官产生损伤。

2.生长条件不同
定植菌在人体内某个固定部位生长，需要机体不断供给营养，才可以生长繁殖。

感染菌不需要供给营养物质，同样会很快生长繁殖。

3.数量不同
定植菌在人体的某个部位，早期就需要很多数量，才可以附着在局部生长繁殖。

感染菌只需要少量进入人体内，就可以很快繁殖很多病菌，对人体产生危害。

4.需要的粘附力不同
定植菌必须要有很强的粘附力，才可以粘附在人体内生长繁殖。

感染菌不需要粘附力，就可以在人体内生长繁殖。

痰培养如何区分“致病菌”和“定植菌”？俗话说的好，知己知彼方能百战不殆，两军交战先要了解敌人，肺感染的治疗就仿佛我们和细菌的一场战争，在打赢这场战争之前我们要首先要想办法了解对方派出的是何方神圣。

那这样的办法最简单也最快捷的就是“痰培养”。

不可否认，痰培养已经成了杀死细菌这个宿敌的重要武器，但是它给我们提供的重要情报一定可靠吗？永远都要保持一颗怀疑的心，那也可能是敌人给我们使得“障眼法”，也就是说并非所有阳性培养结果均需抗菌药物治疗。

所以，我们要擦亮双眼，找到主力部队，一举歼灭。

痰培养中如何区分定植菌与致病菌？我们一起来揭晓。

区分细菌感染与定植是让临床医师、院感人员和微生物人员等纠结的难题。

如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。

如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命。

因此，尽早明确细菌定植还是感染对临床合理使用抗菌药，由经验治疗或抢先治疗过渡到目标治疗、减缓细菌耐药等均十分重要。

定植与感染他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。

首先来看一下概念：各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。

病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。

定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。

重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。

这张图形象的描述了两者之间的关系定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键；2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要；3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。

定植与感染——医院感染诊断的困惑医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。

随着医疗技术的发展，器官移植、有创检查及治疗手段的不断推广，以及广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂在临床治疗中的广泛应用，下呼吸道感染病原菌的种类不断发生变迁，由多重耐药菌（MDR）及真菌引起的感染不断增多，成为下呼吸道感染的主要病原菌之一。

在大多数情况下，这类条件致病菌在合适的部位定植而不引起感染，当机体因各种因素造成的抵抗力下降、菌群失调或天然屏障结构破坏时可引起感染发生。

由于定植菌的致病性是相对的，临床上无法通过患者的临床表现经验诊断至属或种，实验室亦无法单纯依赖培养鉴定技术确定其是感染病原菌还是定植菌。

如果仅仅根据真菌定植结果制定治疗方案就容易造成抗真菌药物的过度使用。

因此，判断感染的病原学是定植还是感染成为目前医院感染治疗中的难点问题之一。

一、病原体定植及感染现状2011年卫生部颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中明确指出，MDR主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

常见的MDR包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分支杆菌等。

由于这些菌株广泛存在于自然环境和正常人皮肤，对外界环境的抵抗力较强，存活时间长。

因此，必须引起临床医务工作者的高度重视。

通常来说，病原体定植是发生院内感染的先兆。

定植后发生感染的高危人群包括：近期有抗生素使用史；接受了气管内插管、气管切开、各种管道引流及呼吸仪器治疗等操作；应用中心静脉插管者；免疫功能低下者。

一方面，这类操作使呼吸道局部的抵抗力下降，病原体易进入下呼吸道；另一方面，病原体可以生物膜形式粘附于生物器材上并长期存在，难以清除而导致反复感染。