高龄患者人工全膝关节置换术的护理与康复训练(一)
【摘要】目的临床施行全膝关节置换术患者大多数是高龄人，针对高龄人的心理特点及健康状况，明确手术前后的护理要点，落实护理措施及康复指导，减少并发症，使患者尽早能够恢复到最佳的日常生活。
方法2003年6月～2006年2月我院行全膝关节置换术20例，根据膝关节置换术护理要点，进行围手术期护理，尽早实施康复指导，给予患者心理安慰及精神上的支持。
结果18例术后效果满意；1例术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈；1例发生术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。
结论认真做好术前准备，术中严格的无菌操作及术后完善的护理措施、周到的康复指导，可预防或减少术后并发症的发生与发展，确保手术成功，从而解除膝关节疼痛、纠正畸形、改善关节功能、提高高龄患者生活质量。
【关键词】高龄患者；膝关节；关节置换；护理；康复
膝关节因骨性退变、类风湿性、创伤、炎症等疾病引起关节畸形、疼痛与关节功能丧失，其中高龄患者所占比例很大，临床非手术治疗效果欠佳，全膝关节置换能解除膝部疼痛、纠正关节畸形、改善关节功能、提高高龄患者生活质量〔1～3〕。
我科从2003年6月～2006年2月共收治70岁以上行全膝关节置换术患者20例，现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料我院自2003年6月～2006年2月，共收治全膝关节置换术患者20例，男5例，女15例；年龄70～83岁；病种：骨性关节炎15例，风湿性关节炎2例，创伤性关节炎2例，结核性关节炎1例（均为单侧）。
病程最长30年，最短2年，平均12年。
临床表现：疼痛，畸形，功能受限。
X线摄片、CT、MRI检查提示关节面损害，摩擦多。
1.2手术方法铰链式人工假体置换。
1.3结果出院后对上述患者进行了追踪随访：最长3年，最短5个月。
18例术后获得了满意的效果，2个月行走上下楼梯，膝关节屈伸>90°，行走1km无疼痛，2个月能用座厕。
1例在术后5个月因行走不慎发生同侧肢体股骨颈骨折，经手术治疗后痊愈。
1例术后切口感染，行膝关节融合术后切口愈合，术后膝关节伸屈功能受限。
2术前护理
2.1评估患者的全身营养状况根据患者具体情况术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症；积极预防及治疗全身性并存疾病，如高血压、糖尿病等术前应得到控制；类固醇及免疫抑制剂在术前逐渐减量和停用。
2.2心理护理术前心理护理是高龄患者手术顺利完成的重要环节之一。
人工关节置换术是一项创伤很大，不能发生感染的手术，患者及家属对该项手术了解甚少，难免会存在紧张和恐惧心理，担心手术时发生意外、术后产生并发症及远期效果等等。
对此，术前在全面了解病情的基础上与患者及家属沟通，根据患者及家属的文化层次给予讲解和答疑，告知手术可能出现的问题以及对策，求得患者树立信心，完成手术并谋求良好效果。
也可动员已接受手术尚未出院的患者现身说法，给患者以足够的心理上的支持，术前请家属陪伴、安抚高龄患者，从而取得患者良好的配合，以保证手术的顺利实施。
2.3术前肌肉训练目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动度。
方法为主动膝关节屈伸活动（抗阻和不抗阻）。
指导患者取仰卧位或卧位，患肢伸直，缓慢屈伸膝关节。
因术前训练时会伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影响术后康复的信心。
2.4床上大小便训练术后患者需卧床，术前指导患者在床上练习使用便器，教会正确使用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会。
2.5深呼吸及咳嗽训练任何手术后，患者肺部都可能出现液体的积聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的发生。
术后每小时数次。
2.6指导使用助步器和拐杖术后须使用助步器和拐杖，术前应指导患者正确使用助步器和拐杖行走的方法，为术后使用做好准备。
3术后护理
3.1严密监护生命体征由于高龄患者多有心肺脑肾方面的并存病或功能不全，经过麻醉、手术创伤的袭击往往发生病变，为此，术后必须密切监护，以求生命体征的平稳。
3.2体位术后去枕平卧6h，如为全麻患者同时应将头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物，防止窒息。
膝关节置伸直位固定，抬高20°～30°，以促进静脉、淋巴的回流，减轻肿胀，防止下肢静脉血栓形成。
观察患肢皮温、毛细血管充盈以及足趾的运动和感觉。
3.3饮食高蛋白、高维生素、高钙饮食。
高龄患者热量摄入不宜过多，营养必须充足，提倡少食多餐，每日饮水1000～1500ml，有慢性疾病的患者应根据需要适当调整。
3.4心理护理高龄患者手术后会出现一定程度不适，往往导致患者情绪低落，产生康复欲望低下。
护理人员应主动与患者进行交谈，耐心解释病情，给患者以鼓励，稳定患者的情绪，为患者提供一个健康生存的理由，激发患者战胜疾病的信心，使患者接受治疗和护理。
这种护患和谐的心理护理应当贯彻于始终。
3.5切口观察密切观察切口，保持切口辅料的清洁、干燥。
如有渗出应及时协助医生换药，注意要严格执行无菌操作。
切口置负压引流管，应保持引流管的通畅，妥善固定，并记录色、质、量。
引流管一般放置24～48h。
术后1～2天，膝关节上置冰袋冷敷，使局部血管收缩，血流量减少，血管通透性改变而渗出减少，以减轻和防止水肿，缓解肌肉痉挛。
膝关节使用弹力绷带固定，应注意松紧适宜，注意观察患肢趾端血供、感觉、运动情况。
3.6防治并发症
3.6.1血管与神经损伤注意观察患肢的末梢血运状况及感、知觉情况。
如有肢端麻木、肢体疼痛及血运不好等情况，应立刻汇报医生，明确原因，采取相应的有效措施，如为敷料压迫，应松解敷料；如为矫正畸形时牵拉所致，应屈膝20°，以减少对血管、神经的牵拉和压迫，遵医嘱予营养神经药物应用，如弥可保、凯时等。
如发现腓总神经牵拉伤，术后锻炼时应注意尽可能避免进一步牵拉腓总神经，以免影响今后的康复。
多数患者为暂时性的，对症处理后可逐步恢复。
3.6.2下肢深静脉栓塞由于高龄患者多存在高血压、糖尿病等慢性疾病、心肺功能不全，以及下肢静脉曲张，膝关节置换术后较易发生下肢静脉栓塞。
早期栓塞患者一般无疼痛症状或症状被切口的疼痛所掩盖，故应严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流状况，如有无浅静脉曲张、皮张力增大、下肢不明原因肿胀、肢端紫绀、感觉减退、足背动脉搏动减弱或消失、皮温下降等。
护理上应当引起足够的重视，并采取有效方法缓解，直至患者可下地活动为止。
术后可给患者穿特殊的长袜或膝关节用弹力绷带加压固定保护，也可指导家属用手捏患者的小腿以起到静脉泵的作用，促进下肢血液循环以减少血栓发生的危险。
