娱乐服务场所基本情况信息登记表表一

商户信息登记表
基本信息
营业执照名称
*招牌名称*
商家简介
商家详细地址
门店对外联电经度纬度
类别□电影□美食□酒店□运动健身□美容美发□休闲娱乐□生活服务□汽车服务□其他
营业时间：时分—时分；免费WiFi：□有□无；停车位：□有□无
活动信息
是否需预约消费：□是□否提前预约时间：
活动时间年月日—年月日
周末、节假日是否通用：□是□否
优惠券使用时间段：时分—时分□营业时间均可使用
广告形式：规格：数量：
广告内容：
活动内容
备注商户LOGO图1张80mm*80mm；轮播图750*519，格式jpg、png、bmp（最少5张，横向拍摄店招、店内、产品等）单张照片建议1M以内。

客户经理：. 联电：.。

福建省娱乐服务场所从业人员基本信息登记表单位盖章单位名称 所属区划 姓 民 身 名 族 高 cm 职 务 性 别 籍 贯 身份证号码 联系电话 联系电话 联系电话 男□ 女□从业类别 G□ F□ B□ A□ Q□编号：曾用名 / 呢称 出生日期 年 月 日粘贴彩色 2寸 白底护照照片 （请在照片背面写 上名字）户籍地址 现住地址 紧急联系人 暂住证号娱乐场所指定填表人（签名） ：粘贴从业人员身份证复印件属地管辖派出所 责任民警审核签字：承建单位公章 单位名称 领取姓名 编号： 类型：个人卡电话企业代领领 取 凭 证身份证号：一、填写说明： 1、 职务及从业类别。

职务：指从业人员在场所担任的具体职务，如总经理、大堂经理、领班等等。

从 业类别：G.管理人员。

包括法人或经营负责人、股东、治安负责人、其他管理人员。

F.服务人员。

包括一般服务员、临时服务员、演艺人员。

B.保安人员。

A.安全检查人员。

Q.其他从业人员。

2、 紧急联系人。

当您需要提供紧急帮助时，可以联系到的亲戚或朋友，以及他们的联系电话。

3、 照片要求：照片为近期拍摄的直边正面免冠彩色护照照片（光面相纸） ，照片背景为白色，要求人 像清晰，经翻拍的照片或采用各种彩色打印机打印的照片不予受理。

二、注意事项： 请用蓝黑墨水填写，字迹端正；本单为领取单，公司盖章后生效，领取人持本人身份证领取，若代 领，请携带本人身份证及公司介绍信。

经办人签字： 领卡人签字：（填报公司盖章） 领卡日期： 年月日。

文化部关于贯彻《娱乐场所管理办法》的通知文章属性•【制定机关】文化部(已撤销)•【公布日期】2013.03.15•【文号】文市发[2013]12号•【施行日期】2013.03.15•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】文化、新闻出版、广播影视、体育其他规定正文文化部关于贯彻《娱乐场所管理办法》的通知文市发〔2013〕12号各省、自治区、直辖市文化厅（局），新疆生产建设兵团文化广播电视局，北京市、天津市、上海市、重庆市文化市场行政执法总队，西藏自治区文化市场综合执法总队：《娱乐场所管理办法》（文化部令第55号，以下简称《办法》）于2013年3月11日起施行。

现就贯彻实施《办法》若干事项通知如下：一、娱乐场所设立地点界定方法（一）根据申请人提供的房地产权属证书界定。

申请人应当提供符合《城乡规划法》、《城市房地产管理法》规定的房地产权属证书，其房屋规划、设计、使用用途中不含有“住宅”。

（二）根据申请人提交的设立场所地理位置图界定。

地理位置图应当至少能反映经营场所周边200米以内主要建筑分布情况。

地理位置图上标有居民住宅区、中小学、医院等建筑的，参照以下方式界定：其中“居民住宅区”是指建设用地批准书或者规划意见书中建设、规划项目范围为住宅的区域；“中小学校”是指以未成年人为教育对象，实施初等和中等教育的学校，包括小学、中学和其他以未成年人为教育对象的各类学校；“医院”是指根据《医疗机构管理条例》相关规定，经卫生行政部门审批设立、取得《医疗机构执业许可证》的综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院以及专科医院、疗养院、康复医院、妇幼保健院、急救中心、临床检验中心和专科疾病防治机构。

二、游戏游艺设备内容审核程序在国内注册，具有独立法人资格的游戏游艺设备生产企业可以向注册地省级文化主管部门提出游戏游艺设备内容审核的申请，省级文化主管部门将通过内容审核的游戏游艺设备目录报文化部备案并向社会公布。

无锡市公共场所(备案)登记表填表说明：（1）、请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；（2）、表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；（3）、场所分类：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧、电子游戏室、电子游艺室、棋牌室(含麻将)、台球室、浴室、按摩服务(除浴室外)、美容美发、酒吧、茶室、咖啡馆、影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅(含镭射厅)、球类场馆、游泳馆、水上乐园、武术场馆、健身场馆、游乐场、其他；若场所分类为：普通歌舞厅、卡拉OK厅(非自助)、自助卡拉OK厅、迪斯科舞厅、演艺(音乐)吧及酒吧等含有歌舞娱乐的，请对应填写表格中歌舞场所栏；若场所分类为电子游戏室、电子游艺室，请对应填写表格中游戏游艺场所栏；若场所分类为浴室、按摩服务、美容美发，请对应填写表格中按摩场所栏；若场所分类为影剧院、歌舞剧院、音乐厅、录像厅，请对应填写表格中电影(录像)放映场所栏；若场所分类为棋牌室，请对应填写表格中棋牌场所；（4）、经济性质：国有全资、集体全资、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有独资、私有合伙、私营有限责任(公司)、私营股份有限(公司)、个体经营、其他私有、其他内资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限(公司)、其他港澳台投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限(公司)、其他国外投资、其他；（6）、证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；（7）、单位类别：机关团体、国家机关、党政机关、社会团体、基层群众自治组织、事业单位、卫生事业、体育事业、社会事业、教育事业、文化艺术业、广播电影电视业、科学研究业、综合技术服务业、企业单位、国有、集体、个体、私有、外资、混合所有制、其他；（8）、单位行业分类：室内娱乐活动、游乐园、休闲健身娱乐活动、其他娱乐活动；理发及美容保健服务、洗浴服务；艺术表演场馆；体育场馆。

娱乐场所经营备案登记表企业名称地址备案编号沧州市公安局注释：1)请用蓝色/黑色钢笔、中性笔填写，要求字迹清晰；2)场所基本信息表格内所有标有*号的加粗字段为必填字段；其他信息表格中各项，如不具备，可不填写。

如填写保安服务信息、视频监控设备信息、安全检查设备信息、境外投资者信息、游戏游艺场所信息，则应按照各项要求的必填项填写完整。

3)场所名称：是娱乐场所在工商注册时的注册名称；4)场所简称：娱乐场所对外服务名称。

5)场所分类（主）、场所分类（副）：a)歌舞娱乐场所（含夜总会、KTV、歌舞厅、酒吧、迪斯科舞厅等带有歌舞娱乐性质的综合娱乐场所）；b)电子游艺场所（含游艺室、电子游戏厅等）；6)房屋结构：为场所建筑楼房或者平房，以及层数。

7)经济类型：国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资、港澳台投资、内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台股份、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、中外合作、外资、国外投资股份、其他国外投资、其他；8)证件类型：居民身份证、临时居民身份证、户口簿、普通护照、外国人出入境证、香港特别行政区护照、澳门特别行政区护照、其他；9)股东信息：符合公司章程内容；10)经营范围：按营业执照批准的项目填写；11)营业执照登记日期：营业执照上的日期；12)治安级别：a)红b)黄c)绿d)待定：尚未评定级别的场所13)场所状态：营业、自主停业、勒令停业、歇业、注销、其他；14)电子游戏机信息：场所类型为游艺场所的需填写电子游戏机信息。

15)视频监控设备信息：需要填写视频监控主机信息，每一个监控硬盘录像机填写一行记录；摄像头安装数量：硬盘录像机对应的摄像头数量。

16)保安类型：自培、派驻。

自培表示企业自主派到保安公安培训并取得保安资格的人员；派驻表示保安公司派驻人员。

17)技防设备：安全检查门、手持金属探测器、地下金属探测器、电子听音器、便携式X光机。

娱乐服务场所基本情况登记表
场所类别：歌厅
备案单位：新xxxxxxx
开业时间：2009-12-27
备案日期：2010-05-25
备案通知书编号：
所属派出所：XXXXxxxx
XXXXXX出所制
注：备案须提交以下材料：
1、娱乐场所法定代表人或者主要责任人没有《条例》第五条规定情形的书面声明；
2、经营场所地理位置图及平面图复印件；
3、文化主管部门核发的《娱乐经营许可证》复印件和工商行政管理部门核发的《营业执照》复印件；
4、消防安全合格证复印件；
5、安全保卫工作方案和应急疏散预案；
6、保安组织负责人和保安人员的基本情况等。

经营场所照片
附方位照片和门头及大厅内照片
附场所所有证件A4版复印件办的几个证复印件。

娱乐场所备案档案目录序号文书名称页次备注1 备案登记表2 企业基本情况登记表3 营业执照复印件4 文化经营许可证复印件5 保安服务合同6 监控、安检设备检测验收报告7 法人基本情况登记表8 法人身份证复印件9 法人无犯罪记录证明10 从业人员基本情况登记表11 从业人员身份证复印件12 从业人员无犯罪记录证明13 企业地理位置图14 企业结构平面图15 企业门面照片16 治安管理责任状17 各种规章制度18 治安管理检查及整改记录本卷宗连面底共计页备案登记表企业名称企业地址法人姓名电话企业基本情况登记表合格□不合格□营业执照复印件合格□不合格□文化经营许可证复印件合格□不合格□保安服务合同合格□不合格□监控、安检设备检测报告合格□不合格□法人基本情况登记表合格□不合格□法人身份证复印件合格□不合格□法人无犯罪记录证明合格□不合格□从业人员基本情况登记表合格□不合格□从业人员身份证复印件合格□不合格□从业人员无犯罪记录证明合格□不合格□企业地理位置及结构平面图合格□不合格□企业门面照片合格□不合格□治安管理责任状合格□不合格□各种规章制度合格□不合格□治安管理检查及整改记录合格□不合格□各种相关备案材料已准备齐全，请领导批示是否同意备案领导签字：年月日包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日企业基本情况登记表场所名称 法人 照片详细地址企业性质经营面积（㎡）经营范围核定消费人数（人）法人姓名性别 年龄身份证号码联系方式主要负责人 姓名 性别 年龄身份证号 联系方式从业人员人数（人） 保安人数（人）保安负责人 电话文化部门 许可证 字第 号 发证时间 年 月 日工商部门 营业执照 注册号： 发证时间 年 月 日闭路监控 设备装置安检设 备装置消防设施经营地所属派出所电子游戏机机型数量（台）包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日营业执照复印件包头市娱乐场所营业执照复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日文化经营许可证复印件包头市娱乐场所经营许可证复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日娱乐场所保安服务合同包头市娱乐场所保安服务合同包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日监控、安检设备检测验收报告包头市娱乐场所监控、安检设备检测验收报告包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日法人基本情况登记表姓名曾用名法人性别出生日期照片民族政治面貌籍贯学历联系电话身份证号现住址户籍所在地地址单位名称起止年月何地何单位何职务证明人本人简历记事包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日法人身份证复印件包头市娱乐场所法人身份证复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日法人无犯罪记录证明包头市娱乐场所法人无犯罪记录证明包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员基本情况登记表姓名职务照片性别出生日期民族政治面貌籍贯学历联系电话身份证号暂住地地址户籍所在地地址单位名称起止年月何地何单位何职务证明人本人简历记事包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员身份证复印件包头市娱乐场所从业人员身份证复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员无犯罪记录证明包头市娱乐场所从业人员无犯罪记录证明包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日地理位置图包头市娱乐场所地理位置图包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日内部结构平面示意图包头市娱乐场所内部结构平面示意图多层结构附分层结构图歌舞娱乐场所要标注出监控、安检设备安装部位包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日门面照片包头市娱乐场所门面照片包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日治安管理责任状包头市娱乐场所治安管理责任状包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日各种规章制度包头市娱乐场所各种规章制度包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日治安管理检查及整改记录检查时间检查地点场所名称检查人员检查人员职务检查人员单位检查事项：发现的问题：处理结果：整改情况：检查人签字联系电话被检查人签字联系电话包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日法人身份证复印件包头市娱乐场所法人身份证复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日法人无犯罪记录证明包头市娱乐场所法人无犯罪记录证明包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员基本情况登记表姓名职务照片性别出生日期民族政治面貌籍贯学历联系电话身份证号暂住地地址户籍所在地地址单位名称起止年月何地何单位何职务证明人本人简历记事包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员身份证复印件包头市娱乐场所从业人员身份证复印件包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日从业人员无犯罪记录证明包头市娱乐场所从业人员无犯罪记录证明包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日地理位置图包头市娱乐场所地理位置图包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日内部结构平面示意图包头市娱乐场所内部结构平面示意图多层结构附分层结构图歌舞娱乐场所要标注出监控、安检设备安装部位包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日门面照片包头市娱乐场所门面照片包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日治安管理责任状包头市娱乐场所治安管理责任状包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日各种规章制度包头市娱乐场所各种规章制度包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日治安管理检查及整改记录检查时间检查地点场所名称检查人员检查人员职务检查人员单位检查事项：发现的问题：处理结果：整改情况：检查人签字联系电话被检查人签字联系电话包头市公安局治安管理支队监制二OO九年五月四日。