脑损伤病人的护理

脑损伤病人的护理一、A11、4-判断颅脑损伤患者有无颅底骨折，最有价值的临床表现是A、眼睑淤血B、球结膜下出血C、呕吐D、脑脊液漏E、严重头痛【正确答案】D【答案解析】颅底部硬脑膜与颅底粘连较紧，容易随骨折撕破。

颅底与鼻窦及中耳鼓室相邻近。

所以颅底骨折会出现脑脊液鼻漏或耳漏。

2、4-硬脑膜外血肿典型的意识障碍表现为A、伤后昏迷进行性加重B、伤后无原发性昏迷C、伤后清醒，血肿形成后出现继发性昏迷D、伤后清醒-昏迷-再清醒E、伤后昏迷-清醒-再昏迷【正确答案】E【答案解析】硬脑膜外血肿典型的意识障碍是伤后有“中间清醒期”，即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后，在一段时间内颅内血肿形成，因颅内压增高导致患者再度出现昏迷。

3、4-软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血，为A、脑裂伤B、脑挫伤C、脑震荡D、急性硬膜下血肿E、急性硬脑膜外血肿【正确答案】A【答案解析】此题考核的是脑裂伤得定义。

熟悉记忆。

4、4-护理颅脑损伤患者，最重要的观察指标是A、体温B、血压C、脉搏D、呼吸E、意识【正确答案】E【答案解析】观察项目以意识观察最为重要。

意识障碍的程度可视为判断脑损伤轻重的依据;意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。

5、4-硬脑膜外血肿的典型表现是A、逆行性健忘B、中间清醒期C、突然呼吸停止D、脑脊液漏E、伤后癫痫【正确答案】B【答案解析】当原发性脑损伤的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是：人迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清醒时间，称为“中间清醒期”。

硬脑膜外血肿的典型表现是伤后昏迷有“中间清醒期”。

6、4-下列疾病不会发生颅内压增高的是A、脑内血肿B、硬脑下血肿C、颅内肿瘤D、脑震荡E、脑水肿【正确答案】D【答案解析】脑内血肿、硬脑下血肿、颅内肿瘤会导致病变部位压力首先增高，而脑震荡无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下仅是神经组织结构紊乱。

颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。

2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。

3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。

4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。

5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。

【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。

2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。

3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。

4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。

5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。

6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。

【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。

昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。

给予高流量吸氧4-6L/min。

2.迅速建立静脉通路。

对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。

需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。

3.病情观察和记录。

按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。

4.确保病人安全。

密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。

妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。

剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。

5.加强营养。

评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。

脑损伤病人的护理原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的损伤，主要有脑震荡和脑挫裂伤；继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。

按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。

一、脑震荡脑震荡是指头部受到撞击后，立即发生一过性神经功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。

（一）临床表现病人在伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟★，同时伴有面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏变缓、呼吸浅慢，各生理反射迟钝或消失。

遗忘特点：逆行性健忘★，意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。

清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。

病理改变：神经系统检查无明显阳性体征★。

（二）治疗原则脑震荡无须特殊治疗，卧床休息5～7日★，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。

二、脑挫裂伤1.脑挫伤：指暴力作用头部后，脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。

2.脑裂伤：指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。

两者常同时存在，故合称为脑挫裂伤。

（一）临床表现1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状★，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟★，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。

2.局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现相应的神经功能障碍症状或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区受损伤出现锥体束征等。

3.头痛、呕吐与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。

合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性，脑脊液检查有红细胞。

4.颅内压增高与脑疝因继发脑水肿和颅内出血引起颅内压增高。

5.CT或MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室受压及中线结构移位。

（二）治疗原则脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。

头部受伤病人的急救及护理措施一、治疗方法由于颅脑损伤病人病情处于动态变化之中,必须时刻提高警惕,及时、准确、果断地进行抢救,掌握急救原则,维持气道通畅,建立有效的静脉通道,保证足够的氧气吸入,及时进行止血、包扎,仔细询问判断病情.在护理方面,要密切观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征和肢体活动情况.二、急救处置对病人实施及时有效的急救措施是救治头部创伤的关键,见到病人后首先要对病人的伤情进行评估,对病人的情况作出迅速反应.急救过程中要注意病人复合伤的处理,及时建立静脉通道,保持病人的呼吸道通畅,保证足够氧气的吸入,及时进行止血、包扎以保护脑组织.三、复合伤口处理头部创伤的病人如出现呼吸、心搏骤停时应立即进行心肺复苏,实施胸外心脏按压及口对口人工呼吸;如合并张力性气胸则需紧急进行胸腔排气;有耳、鼻脑脊液外漏者应取患侧卧位,用无菌棉签轻轻擦去流出外耳道或鼻腔的脑脊液、血液;对活动性出血病灶,采用加压包扎.四、建立静脉通路建立静脉通道能够保证治疗药物按时、循序地输入.需给予护脑、止血、抗休克处理,15 min～30 min内快速滴入20%甘露醇125 mL ～250 mL,地塞米松20 mg入小壶,以迅速降低颅内压,减轻脑组织损伤和脑水肿,预防脑疝的发生.如合并出血性休克,应迅速建立2条静脉通道,确保输液、用药通畅,根据病情快速补充血容量,维持有效循环,尽快纠正休克.用药时要注意防止药液外渗,并注意随时观察病人用药后的反应.五、保持呼吸道通畅保持呼吸道的通畅是急救过程中所采取的首要措施,对促进病人的恢复和预后有着重要作用.对于存在自主呼吸的病人,应立即清除病人口鼻腔呕吐物或分泌物及血块,头偏向一侧,稍抬高下颌,防止舌后坠和呕吐误吸,必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物及呕吐物,防止误入气管发生窒息或并发吸入性肺炎;病人呼吸困难或呼吸停止时可以使用简易呼吸器进行辅助呼吸;舌后坠明显者在口中置入口咽通气管;有义齿者应取出义齿,防止义齿脱落,误咽、误吸而危及生命;深昏迷或颅底严重骨折出血过多者应立即行气管插管.六、保证氧气吸入大脑是人体对缺氧最为敏感的器官,一旦缺氧可引起脑水肿,如脑缺氧时间过长,则会造成不可逆性的损伤.头部创伤的病人因脑组织缺血、缺氧加重脑水肿,所以要根据病人的病情立即给予高流量氧气吸入.需要吸痰的病人,吸痰与吸氧可以交替进行,吸痰前后要给予高浓度吸氧,防止血氧饱和度降低;呼吸衰竭的病人,应立即进行气管插管,并用呼吸机辅助呼吸,以改善脑部缺氧症状.院前急救达不到七、止血包扎保护脑组织头部创伤的病人多合并开放性出血,应根据病情需要进行局部包扎.裂伤或撞伤的伤口需要覆盖无菌敷料压迫止血;若有动脉出血,应立即用止血钳止血或结扎止血;如有脑膨出,要用无菌碗、碟覆盖或纱布圈保护包扎,以防止膨出物的破裂和被污染;耳、鼻脑脊液外漏病人不应进行填塞,以防止出现颅内感染,而应将病人头部转向患侧,用棉垫置于耳郭、鼻孔外,让其自流.八、观察病情1、观察病人意识状态头部创伤病人均会出现不同程度的意识障碍,病人意识的变化是判断头部创伤的严重程度及颅内压升高与否的重要指证之一,可以用大声呼唤、定时呼唤、针刺等方法判断病人意识障碍的程度和等级.呼之能醒,醒后意识清醒,问答切题,若无外界刺激则又会很快入睡者为嗜睡,是最轻的意识障碍;大声呼之能醒,醒后不一定能回答问题或回答但不一定正确为昏睡,为深睡状态;病人意识完全丧失,对语言信号无反应为昏迷,可分为深度昏迷、中度昏边、浅度昏迷三度.出现以上任意一种情况即为出现意识障碍,说明有进行性脑受压存在,提示颅内血肿持续增大或脑水肿加重,应尽早处理.2、观察病人瞳孔变化瞳孔是反映头部创伤病人病情变化的重要标志,可直接反映头部受到损伤的程度,不仅有定位价值,还可以估计病人的预后.伤后双侧瞳孔时大时小、变化不定,有时不等圆,对光反射减弱或消失,为脑干损伤的特征;伤后一侧瞳孔扩大,对光反应消失,是颅内血肿的表现;伤后出现一侧瞳孔缩小,很快一侧或双侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,对侧肢体瘫痪、意识障碍,提示脑受压或有脑疝的可能3、观察病人生命体征生命体征的观察对头部创伤病人具有重要的临床意义.15 min～30 min测量1次血压、脉搏、呼吸.若出现呼吸急促或不规则,排除胸部外伤和呼吸道阻塞,提示可能有脑干损伤.如出现血压逐渐升高,脉搏缓慢,呼吸变深变慢,则提示颅内压升高或是脑疝的早期先兆.若为潮式呼吸或不规则呼吸,脉搏快而微弱,血压下降,昏迷加深,则提示病情危重.4、观察病人肢体变化伤后一侧偏瘫,锥体束征阳性,可能为原发性脑挫裂伤;伤后偏瘫或全瘫,伴有去脑性强直,常提示有原发性脑干损伤.。

脑挫裂伤护理常规【概念】是常见的原发性脑损伤，可发生于着力部位，也可在对冲部位。

包括脑挫伤和脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。

由于两者常同时存在，合称脑挫裂伤。

【护理评估】1、病人有无意识障碍，及其程度及持续时间。

2、病人生命体征、瞳孔及神经系统体征的变化，有无颅内压增高和脑疝症状。

【护理措施】1、严密观察病情变化及瞳孔变化，必要时专人监护。

2、采取侧卧位，保持呼吸道通畅，给予间断吸氧。

3、若病人呈昏迷状态且呼吸道分泌物较多，宜早行气管切开，及时吸痰。

4、抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，降低颅压。

5、瘫痪病人定时翻身更换体位，按摩受压部位，以改善血液循环。

6、不能进食者，给予鼻饲饮食，满足机体的营养需要。

7、注意观察病人有无癫痫的发生。

8、有失语的病人应与病人有效的沟通，及时满足病人的生活需要，并帮助病人语言功能锻炼。

9、视野缺损的病人加强生活护理，外出时应专人陪伴，防止摔伤。

10、注意观察病人的头痛性质及程度，如头痛一度好转后又复加重，提示颅内可能有血肿发生，及时报告医生处理。

11、严重脑挫裂伤病人常因躁动、四肢强直、高热、抽搐而病情加重，应查明原因给予及时有效的对症处理。

12、注意观察病人生命体征的变化，有无复合伤的发生。

13、出现脑膜刺激征的病人，应将其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情绪稳定。

14、严重脑挫裂伤者可采用冬眠疗法、亚低温治疗及巴比妥疗法。

【健康指导】1、指导患者坚持服用抗癫痫药物至症状完全控制后1-2年，逐步减量后才能停药。

2、指导患者进行语言、运动等功能训练。

颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。

包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）、颅内血肿、脑干损伤。

临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。

由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。

护理上需密切观察病情转变，维持正常的呼吸循环功能，分秒必争抢救生命，降低死亡率和残疾率。

常见护理问题包括：（1）躯体移动障碍；（2）自理缺点；（3）躁动；（4）意识障碍；（5）清理呼吸道低效；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）体温升高；（8）有褥疮发生的危险；（9）有颅内压升高的可能；（10）有植物生存的可能；（11）潜在并发症--颅内感染；（12）知识缺乏：脑外伤康复知识。

一、躯体移动障碍二、自理缺点三、躁动【相关因素】1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压初期表现。

2.尿潴留、排便反射。

3.物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。

【主要表现】病人处于无心识的躯体过度活动状态：坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼唤、不合作行为。

【护理目标】1.病人躁动取得控制或减缓。

2.不发生继发性损伤。

【护理办法】1.密切观察、分析躁动的原因。

2.加床栏，以防坠床，必要时专人守护。

3.不可过度约束，以避免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。

4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以避免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。

5.遵医嘱适当利用镇定剂，并观察用药效果。

6.妥帖固定、保护各类管道，避免管道扭曲、脱出、折叠。

7.增强皮肤护理：大小便后及时改换污染、渗湿的衣被；维持床单位平整清洁、无渣屑、避免擦伤。

8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，避免抓伤。

9.消除造成病人躁动的诱因：（1）踊跃处置脑水肿和颅内高压。

（2）及时翻身，避免肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。

（3）尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。

脑外伤低温冬眠的护理一、.冬眠期的护理1、体温：重型颅脑损伤病人急性期体温维持在3 4 " C～3 5 ℃。

降温前先用冬眠药物以较快速度滴入，待病人肌肉松弛，防御反应消失，再用物理降温。

2、脉搏：冬眠药物有抑制交感神经的作用，常使心跳减慢，但此时应规律有力，节率维持在6 O次／r ai n ，若脉搏超过1 0 0次／mi n ，应通知医生停用冬眠或更换药物。

3、呼吸：低温可引起呼吸减慢，冬眠合剂对呼吸中枢也有抑制作用，应注意观察呼吸频率、节律。

冬眠状态下呼吸慢、深长而平稳，若呼吸不规则时，应及时通知医生进行处理。

冬眠药物有抑制植物神经的作用，使腺体分泌减少，痰液黏稠易堵塞呼吸道，应注意保持呼吸道通畅，必要时气管切开或呼吸机辅助呼吸。

4、血压：氯丙嗪可引起血压下降，病人冬眠状态下，血液循环减慢，血压也相对下降，所以护士发现病人血压下降时，常需要结合冬眠前血压及全身状况分析是冬眠药物引起血压下降，还是病情恶化引起的血压下降。

5、瞳孔：颅脑损伤病人应注意观察瞳孔。

如伤侧瞳孔散大，而对侧肢体出现紧张性瘫痪或肢体运动障碍，说明颅内血肿形成，需紧急手术。

若两侧瞳孔散大固定，是病情危重的体征。

冬眠状态下双侧瞳孔缩小，但对称。

因此，观察瞳孔变化时应分析是病情恶化，还是冬眠引起。

6、皮肤护理：冬眠期间应定时翻身，减少皮肤受压，改善低温引起的血液循环减慢，防止局部冻伤及压疮的发生。

7、预防并发症：冬眠期间病人免疫力下降，易出现各种并发症，应加强基础护理，防止肺炎、心律失常、凝血功能障碍等并发症。

二、停用冬眠治疗时的护理当病人颅内压降至正常范围后，维持 2 4 h即可停止低温冬眠治疗。

低温冬眠治疗，疗程通常为 3 ～5 d 【。

一般采用自然复温，不可加热复温，为避免复温过程中再损伤和出现并发症，停用降温治疗仪后，将病人置于 2 5 ℃～2 6 ℃的室温中，以每 4 h体温升高 1 ℃为宜L 4 j 。

复温过程中仍需使用肌肉松驰剂和镇静剂，以防肌颤，引起颅内压升高。

重度颅脑损伤病人肢体康复护理要点及注意事项重度颅脑损伤后患者常出现各项合并症，常见的有肢体瘫痪、感觉障碍、认知障碍、植物状态等。

随着医学技术的不断提升，该疾病目前经过抢救后可以有效保证患者生命安全，但抢救成功后的患者常会遗留肢体功能障碍，最终对患者的生存质量产生直接影响。

对此，需要采取对应的康复护理措施进行改善。

现对相关内容进行如下介绍：1 急性期性期康复护理保持呼吸道的通畅，昏迷患者头偏向一侧，微抬下颌，双唇微开，确保呼吸道通畅及时清除患者的口、鼻等部位的分泌物；气管切开患者应每日行气管切开护理2次；及时评估患者做好气道湿化、雾化吸入；吸痰护理 ,避免因为分泌物影响患者呼吸而导致并发症。

1.1良肢位摆放指导1.重度颅脑损伤后患者需要长期卧床，因为损伤引起了大脑皮质高级中枢出现功能紊乱，所以会表现为姿势异常。

异常的卧位会导致患者运动功能障碍程度加重。

所以需要协助患者取合理的卧床姿势。

平卧时在两侧肩部和上臂下方垫软垫，保证充分前伸肩关节、肘关节和腕关节。

两侧臂和大腿下方垫软垫，以免出现髋关节外旋。

足跟垫软垫，保持双足中立位。

每隔2h为患者更换一次体位;健侧卧位：健侧在下，患侧在上，头部垫枕，上肢伸展位不超过90°，患侧肩胛骨向前外伸，前臂旋前，掌心向下，患侧下肢屈曲位、踝关节放长枕上; 患侧卧位：患侧在下，健侧在上，头部垫枕，患臂外展前伸旋后，患肩向前拉出，肘伸展，掌心向上，下肢屈曲位，健腿屈髋屈膝向前放长枕上，健侧上肢放在胸前的枕上或躯干上(本卧位不适用脊髓损伤患者)1.2肢体按摩以促进血液循环和淋巴回流，每次训练前先按摩，以刺激功能活动、按摩时由轻到重，范围从小到大，先慢后快。

如患者存在深静脉血栓，禁止开展上述操作。

1.3关节活动度训练在患者病情恢复稳定后再进行训练。

早期以被动活动为主。

从大关节到小关节，循序渐进进行训练。

如患者伴发感觉障碍，注意不要过度牵拉，以免引起关节脱位或损伤周围软组织。

颅脑损伤护理常规颅脑损伤的护理常规包括观察病情、卧位、呼吸道护理和维持营养及体液平衡。

在观察病情方面，颅脑损伤病人的病情变化快，应严密观察并记录。

意识情况是重要的指标之一，昏睡和昏迷的程度可提示脑损伤的严重程度。

瞳孔变化也是重要的体征之一，不等大、进行性散大、对光反应迟钝或消失等情况提示有脑受压及脑疝。

体温、脉搏、呼吸和血压的变化也需要定时测量和记录。

在卧位方面，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位，而重病脑损伤如无休克则应取头高卧位。

深昏迷者应取侧卧或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。

呼吸道护理方面，需要及时吸除口腔及气管内分泌物，但脑脊液鼻漏者不宜从鼻腔吸痰。

舌根后坠阻塞呼吸道时，可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。

必要时需要早期行气管切开。

维持营养及体液平衡方面，呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。

在急性期，应限制液体和钠盐的摄入量，成人每天的输入量不应超过1500-1000毫升。

输入速度应缓慢而均匀，每分钟约15-30滴，以防止脑水肿加重。

昏迷时间较长的患者可以使用鼻饲。

脱水治疗常用于治疗脑水肿、抢救脑疝和呼吸衰竭等危急病人。

常用药物包括20％甘露醇、25％山梨醇和50％葡萄糖溶液。

不应单独使用50％葡萄糖溶液，对于心、肾功能不良或血压过低的患者，脱水疗法应禁用。

长期或多次使用脱水剂的患者应注意维持水和电解质平衡。

冬眠低温疗法常用于治疗危重病人。

常用冬眠合剂包括Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂。

在使用冬眠药物前，应测量患者的生命体征，并按照医嘱将冬眠药物加入50％葡萄糖液500毫升中进行静脉注射。

使用冬眠药物30分钟后，患者进入冬眠状态，才能开始物理降温，以避免阻寒冷刺激引起反应。

在注射冬眠药物后，半小时内不应翻身或移动患者，以防体位性低血压。

在冬眠期间，应注意维持水、电解质和酸碱平衡，并加强基础护理。

停止冬眠降温治疗时，应先停止物理降温，然后逐渐停用冬眠药物。

脑外伤的护理观察一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。

病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。

当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。

由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。

二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。

在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷→清醒→再昏迷。

但也有14病例，不具有上述典型过程。

对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。

尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。

病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。

此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。

三.注意对生命体征的观察。

生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。

脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。

颅脑损伤护理常规
【概念】
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤，可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。

【护理评估】
评估患者生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征、自理能力等。

【护理问题】
1、意识模糊：与脑损伤、颅内压增高有关。

2、清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。

3、营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。

4、有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关。

5、潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。

【护理措施】
1、及时有效的急救：迅速建立静脉通道，脑疝者立即静脉快速输入脱水剂，有休克者及时补充血容量。

2、保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，利于呼吸道分泌物排出，舌后坠时放置口咽通气道，必要时可行气管插管或气管切开。

3、严密观察病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等并认真做好记录。

4、做好术前准备：皮试、备皮、导尿等。

5、心理护理：关心与鼓励，消除患者焦虑和恐惧，配合治疗。

帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。

【健康指导】
1、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。

2、制定康复计划，进行功能训练，以改善生活自理能力以及社会适应能力。

3、注意保护好颅骨缺损部位，若有不适，及时就诊。

重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人的病情观察、并发症及护理重度颅脑损伤病人是指受到严重头部外伤或脑部损伤导致神经系统损害的病人。

例如车祸、坠落、跌倒等导致头部受到重创的患者。

其病情观察、并发症及护理需要专业护士和医生的协同作战，以下是该病人群体的一些特点与需要注意的地方。

病情观察：病人的心率、呼吸频率、血压等生命体征需要每小时记录，并比较以及对其异常情况及时处理。

另外，病人的神经系统也需要及时评估，包括：意识状态、抽搐、大小瞳孔、肢体活动度、病理反射等。

需要注意的是，病情往往会因为头部转动、刺激和感染等问题而发生剧烈的变化，需要随时掌握。

常见并发症：1. 脑水肿：指因脑组织内的血管通透性增加而引发的大量脑部水分渗出，然后扩大颅内压。

病人出现抽搐，精神障碍、惊恐、意识不清等症状。

这时需要在医生的指导下进行药物治疗。

2. 呼吸衰竭：由于病人颅内压变大导致呼吸系统神经衰竭，导致呼吸水平下降。

如持续时间超过6小时，需要进行机械通气。

3. 心脉逐渐逐步减弱、病人呼吸逐渐加快。

护理：1. 务必确保病人的头部处于最佳姿势。

需要使用软性枕头以及外部固定，保证头不侵袭。

2. 帮助病人转换体位，避免受压、减少扭伤等。

3. 定期更换病人的深静脉置管以避免感染。

4. 病人的营养需要特别强调，需要碳水化合物、蛋白质和脂肪等元素来维持其身体机能。

5. 需要使用防血栓药物来让血液迅速流动，避免血栓的形成，维持病人血液稠度在正常范围内。

6. 极其聚集病人的家属，让他们经常和医生护士反馈病人的情况，协助病人尽快恢复。

总之，一位重度颅脑损伤的病人需要在多方面接受高质量的护理。

护士和医生需要商讨，确保病人重症征象得到一定程度的缓解。

病人家属也扮演着重要角色，在医疗过程中的金钥匙，需要齐心协力打败病魔。

颅脑损伤护理【主要护理问题】1.脑组织灌注异常与颅内出血、颅内压增高、脑水肿有关。

2.意识障碍与头部损伤、脑水肿、颅内高压有关。

3.清理呼吸道无效与意识障碍、不能自主排痰有关。

4.有颅内感染的危险与脑脊液漏有关。

5.有营养失调——低于机体需要量的危险与意识障碍、限制入量、长期卧床有关。

【术前护理】1.严密观察病人生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现脑疝。

2.迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。

3.积极做好病人的各项术前准备。

4.保持呼吸道通畅。

5.有脑脊液耳漏者，患侧卧位，防止脑脊液逆流造成颅内感染。

6.预防颅内感染。

【术后护理】1.卧位术后均应抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

2.生命体征的观察定时监测意识、瞳孔，呼吸、血压等，做好记录。

3.高热护理可采用药物及物理降温两种方法。

对中枢性高热多以物理降温为主，必要时行低温冬眠疗法。

4.预防并发症对于昏迷的病人要定时拍背排痰，清理呼吸道，预防坠积性肺炎；按时给予翻身，保持床单清洁干燥，每日按摩骨突部位，做好皮肤护理，防止压疮发生；躁动病人谨慎使用镇静剂，设专人守护，适当约束，防止坠床及意外发生。

5.冬眠的护理待自主神经受到充分阻滞，机体御寒反应消除，病人进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。

降温以肛温32～34℃为宜，冬眠时间一般为3～5日。

停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物。

6.营养支持颅脑外伤或术后应采用静脉输液补充热量，日输液总量一般不宜超过1500ml，以防止脑水肿的发生或发展。

以后可根据病人的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。

颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。

根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。

前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。

【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。

2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。

3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。

（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。

（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。

（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。

（4）尿路感染与留置导尿有关。

（5）便秘与长期卧床有关。

【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。

3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。

神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。

4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。

应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。

5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。

6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。

7、术后护理：（1）做好上述护理。

颅脑损伤护理常规一、术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。

评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。

（2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。

（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。

（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。

2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。

2）专科检查：影像学检查：头颅CT注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。

（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。

2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。

3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。

皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。

4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。

5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。

颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。

6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。

7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。

手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。