深圳市餐饮服务许可证申请表(填写范本)

编号：《餐饮服务许可证》申请表申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联系人申请日期通辽经济技术开发区食品药品监督管理局制填写说明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品药品监督管理部门。

2、本表空白处以“无”填写，所提供的材料需用A4纸打印，依文件目录次序装订，并逐页加盖单位公章或法定代表人印章。

3、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作。

4、生产经营地址：市区、县城详细写明路名、门牌号、楼层；农村写明县、镇、村（行政村或自然村）。

5、申请许可类别栏：根据申请经营的类别及经营场所使用面积，分别填写：(1)特大型餐馆（经营场所使用面积＞3000㎡）。

(2)大型餐馆：经营场所使用面积≤3000㎡且＞500㎡。

(3)中型餐馆：经营场所使用面积≤500㎡且＞150 ㎡。

(4)小型餐馆：经营场所使用面积≤150㎡）。

各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。

(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。

(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。

(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。

(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。

属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；6、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。

7、本申请书一式三份。

提交的资料文件目录从业人员花名册申请人签字：年月日设施设备登记表申请人签字：年月日经营场所和设备平面布局图申请人签字：年月日。

专业
岗位
职务
１
2
３
4
5
6
7
8
9
紫外线空气消毒灯
其它（名称： )
防蝇
灭蝇
设施
沙门
沙窗
灭蝇灯
其它（名称： )
垃圾处理设施
名称：
其它
名称：
四、食品安全卫生管理登记
食品安全卫生管理组织和部门
制定
的加
工操
作规
程和
食品
安全
卫生
管理
制度
情况
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1０
11
12
13
14
15
食品
安全
卫生
管理
员、卫
生管
理干
部、检
验员
情况
姓 名
性别
年龄
文化程度
场 所
大厅
就餐座位: 座
包房
就餐座位: 座
食堂
供餐人数:人
其它
三、主要卫生设施、设备登记
类型
名称
数量
完好状态
使用场所(环节)
洗涤消毒池
蔬菜洗涤池
畜禽肉洗涤池
鲜海、水产洗涤池
餐具、工用具洗涤池
拖把等清洁工具清洗池
洗手消毒池
其它(名称： )
加工
专间
名称：
冷藏
设施
冰箱
冰柜
冰库
消毒
设施
洗碗机
消毒池
消毒柜
蒸煮容器
营业执照编号
单位总人数
应体检人数
加 工 经 营
场所总面积
米2

餐饮服务许可证申请表
申请单位（公章
申请日期
古冶区卫生局制
填表说明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。

二、申请表封面“申请单位”加盖公章。

三、申请表填写完毕后连同申报材料一併递交区行政审批服务中心卫生局视窗。

（联络**：XX）
四、此申请表为食品生产经营单位申请《餐饮服务许可证》时专用。

五、本表中“申请表可专案”填写申请生产经营範围和种类。

六、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。

七、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。

八、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或列印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。

九、所提供申报材料影印件一律使用a4纸影印，并有“与原件相符”字样。

十、申请表除审批表和核準登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。

（一）申请登记事项
（二）卫生设施
（三）提交资料及保证书
（四）受理、审查、核批登记事项
（五）核准登记事项。

附件3深圳市餐饮服务量化A级申报表
基
本
信
息本
申请单位
地址
经济性质
□事业□企业□个体
原量化级别
加工面积
m2
经营面积（餐厅）
m2
最大供餐人数
从业人员数量
食品安全管理员姓名
有无培训合格证
联系人姓名、电话
自
查情况
自查情况：
自查结果：申请单位盖章
申请日期：年月日
提交资料
1．餐饮服务许可证或有效食品卫生许可证复印件（A4纸）
2．食品加工经营场所总体平面布局图（A4纸）
3．现场审核时请准备好本单位食品安全管理档案（参照全市统一标准）
监管部门意见
监管所意见
年月日
分局监管科意见
年月日
市局监管处意见
年
年月日
备注: 1．申请表需加盖餐饮单位公章,监管意见由两名监督员及负责人签名即可，如果所属监管部门直接为分局负责，则不需要由监管所审核签定。
2．自查情况依据《深圳市餐饮服务食品安全监督量化检查表》,可在本局网站下载。
3．《深圳市餐饮单位食品安全管理档案》目录或模版可在本局网站下载。
深圳市食品药品监督管理局制定

表一餐饮服务申请表NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

《食品经营许可证》申请表法定代表人（负责人）情况登记表《食品经营许可证》申请收到材料凭据存根（第一联由许可机关留存）黑七食药食许收字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。

（公章）年月日受理审查人员签字：申请人或指定代表（委托代理人）签字：联系电话：（加盖许可机关印章）《食品经营许可证》申请收到材料凭据（第二联由申请人留存）黑七食药食许收字（）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请材料已收到，我局将于5日内作出是否予以受理的决定并告知需要补正的全部内容。

（公章）《食品经营许可证》申请受理通知书（第一联由许可机关留存）黑七食药食许受字（201 ）第号：（名称或姓名）你（单位）于年月日提交的《食品经营许可证》申请，材料齐全、符合法定形式，我局决定予以受理。

我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20个工作日内作出是否准予许可的决定。

餐饮服务许可证申请书模板如下：尊敬的XX食品药品监督管理局：您好！我单位（或个人）拟在XX地址开办一家餐饮店，特此向贵局申请核发餐饮服务许可证。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本信息1. 名称：XX餐饮店2. 经营地址：XX市XX区XX街道XX号3. 申请人：XX（单位名称或个人姓名）4. 联系方式：电话：XXX，邮箱：XXX5. 经济性质：请根据实际情况选择（如：国有企业、集体企业、有限责任公司等）二、加工经营场所及设施1. 场所面积：XX平方米2. 加工区域布局：请描述食品处理区、非食品处理区、就餐场所等布局情况3. 卫生设施：请描述厨房设备、餐具消毒设施、垃圾处理设施等4. 消防设施：请描述消防器材、消防通道等三、餐饮服务项目1. 菜式：请列举拟提供的菜式（如：中餐、西餐、快餐等）2. 供餐人数：请预计每日供餐人数3. 特殊服务：如有特殊服务（如：外卖、预订服务等），请说明四、食品安全管理措施1. 食品安全管理制度：请列举拟建立的食品安全管理制度（如：食品采购验收制度、食品储存管理制度等）2. 食品安全管理人员：请说明拟配备的食品安全管理人员情况（如：学历、资格等）3. 从业人员健康体检：请说明拟对从业人员进行的健康体检措施五、申请材料1. 餐饮服务许可申请书2. 名称预先核准证明或营业执照复印件3. 法定代表人（负责人或业主）身份证明复印件4. 食品安全管理人员培训证明资料5. 餐饮服务从业人员健康体检合格证明6. 房屋所有权证或租赁协议7. 餐饮服务单位设备布局、加工流程、卫生设施示意图8. 食品安全规章制度9. 环保局的审查意见或情况说明10. 生活饮用水安全检测报告11. 专职食品安全管理岗位及人员的证明资料12. 关键环节食品加工规程以上申请材料请务必真实、完整、准确。

如有虚假陈述，一经发现，愿承担相应法律责任。

请贵局予以审批，并为盼！此致敬礼！申请人：（单位名称或个人姓名）申请日期：年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

餐饮服务许可证申请书范文
尊敬的主管部门：
我公司是一家专业从事餐饮服务的企业，现在向贵部门申请餐饮服务许可证，希望得到您的支持和帮助。

一、申请单位基本情况
1.企业名称：XXX餐饮有限公司
2.法定代表人：XXX
3.注册地址：XXX
4.联系电话：XXX
5.经营范围：餐饮服务
二、申请事项
1.申请许可证种类：餐饮服务许可证
2.申请范围：XXX市区内的餐饮服务
3.申请理由：我公司具有丰富的餐饮服务经验和优秀的管理团队，能够为消费者提供高品质的餐饮服务。

同时，我公司一直秉承“诚信、专业、服务、创新”的经营理念，深受广大消费者的信赖和好评。

希望能够获得贵部门的认可
和支持，为更好地服务广大消费者提供保障。

三、申请材料
1.企业法人营业执照副本
2.餐饮服务场所租赁合同或产权证明
3.餐饮服务场所环境卫生合格证明
4.餐饮服务人员健康证明
5.餐饮服务菜单和食品安全管理制度
6.其他相关证明材料
四、承诺
我公司承诺，将严格按照国家相关法律法规和贵部门的要求，规范经营行为，保障消费者的合法权益，确保餐饮服务质量和安全。

如有违规行为，愿意接受贵部门的处罚和监管。

五、联系方式
联系人：XXX 联系电话：XXX 联系地址：XXX
以上是我公司的申请材料和承诺，希望贵部门能够审批通过，给予支持和帮助。

谢谢！。

审批意见： 备注：
部门负责人签名： 年 月 日
机关负责人签名： 年 月 日
ห้องสมุดไป่ตู้
深的入精贯习神彻中部和落纪选。要实委拔深锋求中机任入队，为央关用学员”特的和、工习装的别情省组中作《、标本是形、织央坚条中统准质“和市原组守例源国一和九处委则织为、》，共思条使个分关、部人遵等标 弘产想件命严规于优《做守法准 扬党行章；，禁定从良关事党规和 党地动党学进止。严作于的章制条 的方个，规习一、治风加基县、度件 优委全认。党步九党动，强准处维，。 良员面真着规明个的实牢换和级护学认 传会”学，眼确一重效记届底以党习教真 统工战习充明要“律大；入风线上章市育学 和作略习中分确掌四”决要党气。党，委、习 作条布近、展基握个纪策在充誓监员坚加全理《 风例局平五示本廉服律部学分词督领定强体论中 ；》、总中共标洁从要，署，发的导理领党武国 深《贯全全产准自”求做。关挥牢通（干想导员装共 刻中彻市会党、律的，合键机记知川部（区信班学。，产 汲国落X精人树准要重格在关党》委要二X域念子习根进党 取共实年神的立则求点党系做党的和办学）中；思党据一廉 违产五在，优行规掌员统。组宗中〔深学心认想章省步洁 纪党大全进良为定掌握”先要织旨央2一系全 关”真政，委坚自 违党0发体一风规的握“学深战，、1层列体 于提学治要办定律 法组6展党步貌范“四习〕入斗深省，讲党 在供习建深公理准 反工理题员巩和，四的个教1学堡入委系话员 全坚党设入4厅想则 面作念学中固时组个领廉育号习垒领、统。讲 体强的领个印信》 典条，习开拓代织必导洁实）贯作会市学着定党保历实会专。发念《 型例实讨展精和须干”施和彻用党委习眼理课 员证史施党题的，中（现一”论“党神引部方《习和员有领加想， 中。意的组《提国 的试X、学 制，的；导“必四案中近党条关悟强X信支 开学见性织关高共 教行二总习 度按党群要广四须个〉共事平员件严党理念部 展习等质讨于党产 训）、体讨 要照章众带大个具自的X业总先和肃章论，书 “革制、论照在性党 ，》主X要论 求“党路着坚备觉通“书锋义换，武学明记命度市宗，入全觉纪 自《要求” ，四规线问员持的知十记模务届深习确给 党先文委旨每党省悟律 觉内。 党个、教题逐”六，》三头开系范、纪刻教政支 章辈件办、个志党；处 讲政容，以 小讲学育条项（五落展列作权律把育治部 党和，公指专愿员要分 政领带党 组（系实，逐掌基X”于实“重用利握动方党 规先学室导题谈中坚条 治导X头组 每课一列践针句握本发“全两要，“委员向、进关思集理开持例 、干观严中 月”）讲活对通各条展七面学讲领明两办部”讲 学典于想中想展学》 讲，守心 底要学话动问读类件良定个从一话导确个〔署、党 系型印学、“用等 规温在政组求党，和题违好共有严做，带先2，“课 列发奋习谈学结党 矩入推0关治形 织，做“改章纪开产之治”全头合1以坚，用〈斗讨信党合内 、讲动6键纪式 一开合三，行局党”学面、格〕华党持邀好关目论念章、法 守话志改时律， 次展格严进明和人“责习贯以党2民支根请红于标不，党创规 纪愿革8刻和定 党三一确“性理五任教彻上号族部本党色在、得对规先， 律做和发保站政期 员组实步做决锻想个。育落率）优为宗校教全少照、争尊 ，合入展持得治组 集班”坚合胜，炼信必实下，三秀单旨教育市于入学优崇格党稳公出规织 中子学专持格全向和念须基党，结、，传位师资党1党系，誓定仆，矩集 学成习题问党天面党道，”础的为合主站统开敢、员讲誓列进章员词实情危，中 习员教题。小的德牢等十协我要稳美展于专中规词讲一”，践怀险带学 。到育导的康理修固重八调”局（措政德一担家开矩找话步学交中精，时头习 支联（成向、论养树要大推中实三施治，次当学展、标，强习流建神牢候， 部系以果建和，立论进奋际）全立筑主作者“有（准做化教思功，记豁固每区下；注成路心党述十“发，开面场牢题为给学国纪一、合宗育想立推共得树次 季县简要重线存的，八四有现展从，拒党”特律）找格旨实体业动产出立确 度X称突活方敬意认届为制“严把腐日、员章X色，开差党观施会。X党，和定 召“出述针畏识真三、定四局治理防活“干党X社讲展距员念方。《员在贯1开两正县，政、践中加建如个带个党想变动坚部规会道“。”案党永X彻一学面（处领策手党行、快功下讲头专等信的，守讲、X主德两党学干委远落次党一二级会看握员“四发立实党事讲题方念防组纪党学义、重支习部会是实全中做）以贯齐戒意三展业施课党开新面时线织律课系道有温部教要读的劳五体央”开上穿，尺识严、。方”“课展要的时；党底，列路品两书育讲本工动大党决学展其认，三科案。十，交中求深处始员线鼓讲全、行对记方话）作人发员定习“中真廉强实学习党三局流国，刻处终重励话体“，照作案精》方民展会，教三领的贯洁化”发系支五党研特坚内体保温树普党建五讲”学》神为法的理议2育个导马彻从党要展列部”组讨0理 情色持涵现入立通员位奉主习。基1》普念，）干克省政的求、讲要规书6。念 怀社以和为干党清要与一献题动本纳通，分县部思委、宗和话结划记按怎 、会知要行事志风员坚全体、党员教入一带别处要主、从旨好谐，合开给照么 务主促求动创愿正、持面”有日，材学员头围级义市严意干发要专局“办 实义行。的业、气学建总作活领，习，攻绕以做立委治识部展重起三、 思要力重”做成体为动导深内密坚“上结场决家，标。点步会新 想“知着量开温3结小的布。干入容切克坚党合观策，积准学、一战 作四行重；拓入（合康要局合4部学。联难员，月点部带极，习“课略 风个合学坚进党三，社求、格带习深系、干对底方署头践带《决怎 。全一习定取誓）坚会和“党头《入群敢部照前法，弘行头习胜么 要面，领正的词做相内四员重习领众于要习，做扬社坚近全干 深”做会确精，合适容个。近会，担以近结领政社会定平面” 入战讲习的气对格应；全引平关全当《平合会治主理总小学 领略政近神党、重面导总于心，习总贯上主义想书康习 会布治平，员有点”党书改全带近书穿的义核信记、研 我局、总方平。效学战员记革意平记其明核心念系建讨 国、有书向常着服习略强系发为谈关中白心价列成； 发五信记，时眼务习布化列展人治的人价值重区注 展大念来经候党国近局政重稳民国坚；值要域重 战发，川常看和家平、治要定服理定践体讲中同 略展视主得国治总五意讲、务政信行系话心X机理察动出家书大识话内；》X仰党和读遇念重向，事和记发，读工政加《追的中本、要党业“对展保本作外强习求宗（中社讲的五四理持（“交党近、旨2会话央新位川念政02存国平历，10主和看发一工、治61凭防总年史6义系齐展体年作全本、、书版担核列对”版的面色留治记）当心重党建）系深史党重》意价要员设》列化、治要，识值指的，改资国讲重、观示X要革政治话点真X和将、、事军文领挚全毛育业的章会为面泽人发重选理民从东”展要编想严同的体论（信治志作系领念党用。导、等结中全方合国体面起梦党来、员，学加快

餐饮许可证申请表一、申请单位信息申请单位名称：单位性质：法定代表人：联系地址：联系电话：电子邮件：二、餐饮场所信息1. 餐饮场所名称：2. 餐饮场所地址：3. 餐饮场所类型：4. 餐饮场所面积：5. 餐位数量：6. 营业时间：7. 餐饮场所从业人员数量：- 厨师人数：- 服务员人数：- 其他人数：8. 是否有食品安全管理人员：- 是/否- 若有，请提供食品安全管理人员的相关资质证书。

三、食品安全管理制度1. 食品采购管理：- 请简要描述食品采购的管理制度。

2. 食品存储管理：- 请简要描述食品存储的管理制度，包括温度控制、储存容器等。

3. 食品加工管理：- 请简要描述食品加工的管理制度，包括加工工艺、操作规范等。

4. 食品销售管理：- 请简要描述食品销售的管理制度，包括食品标识、售后服务等。

5. 食品安全培训：- 请简要描述食品安全培训的管理制度，包括培训内容、培训频率等。

6. 食品安全事故应急处理：- 请简要描述食品安全事故应急处理的管理制度，包括应急预案、责任分工等。

四、食品安全控制措施1. 食品原料采购：- 请简要描述食品原料采购的控制措施，包括供应商选择、验收标准等。

2. 食品存储控制：- 请简要描述食品存储的控制措施，包括温度控制、防潮防尘等。

3. 食品加工控制：- 请简要描述食品加工的控制措施，包括工艺流程、操作规范等。

4. 食品销售控制：- 请简要描述食品销售的控制措施，包括食品标识、保质期管理等。

5. 食品卫生控制：- 请简要描述食品卫生的控制措施，包括员工卫生、设施设备清洁等。

五、其他材料1. 营业执照副本复印件：- 请提供有效期内的营业执照副本复印件。

2. 法定代表人身份证复印件：- 请提供法定代表人身份证复印件。

3. 食品安全管理人员资质证书复印件（如适用）：- 请提供食品安全管理人员的相关资质证书复印件。

4. 其他相关证明材料：- 请提供其他与申请有关的证明材料。

六、申请人声明本人保证所提供的信息真实、准确，并承担由此产生的法律责任。

餐饮服务许可证申请书范本尊敬的食品药品监督部门：您好！我是XXX餐饮企业的负责人，特此向贵部门申请办理餐饮服务许可证。

为确保我们的餐饮服务符合国家食品安全法律法规的要求，保障消费者的饮食安全，我们特此提交此申请。

一、企业基本情况1.企业名称：XXX餐饮企业2.企业地址：XX市XX区XX街道XX号3.经营范围：中餐、快餐、饮料等4.经营方式：堂食、外卖、配送等5.企业规模：员工人数XX人，餐位XX个二、食品安全管理措施1.根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规，我们已建立健全食品安全管理制度，包括食品安全责任制度、食品安全操作规程、食品安全培训制度、食品安全事故应急预案等。

2.我们已完善食品安全设施设备，确保食品加工、储存、运输等环节的安全。

如：配置符合卫生要求的厨房设备、冷藏设施、消毒设施等。

3.我们注重食品原料采购，严格把关供应商资质，确保原料来源合法、质量可靠。

同时，定期对原料进行检验、检疫，严防疫源污染。

4.我们加强餐饮服务从业人员健康管理，要求从业人员具备健康证明，定期进行健康检查。

此外，我们还对从业人员进行食品安全培训，提高其食品安全意识和操作规范。

5.我们严格执行食品加工操作规程，确保食品加工过程中的卫生和安全。

同时，加强对食品储存、运输和销售环节的监管，防止食品变质、污染。

6.我们积极响应政府部门的食品安全监管要求，主动接受食品药品监督部门的检查指导，对存在的问题及时整改，确保食品安全。

三、申请许可证的理由1.我们是合法经营的餐饮企业，拥有良好的商业信誉和稳定的客户群体。

但我们认识到，仅有良好的经营业绩和客户口碑，并不能完全保证食品安全。

为了确保消费者饮食安全，我们决定申请餐饮服务许可证。

2.餐饮服务许可证是我们餐饮企业合法经营的必要证件，也是我们承担食品安全责任的重要标志。

取得许可证，将有助于提高我们企业的食品安全管理水平，增强消费者对我们的信任。

3.申请餐饮服务许可证，有助于我们更好地遵守国家食品安全法律法规，规范经营行为，降低食品安全风险。

餐饮服务许可证申请书尊敬的食品药品监督部门：您好！我是XXX，拟在某地址开办一家餐饮店，特此向贵部门申请餐饮服务许可证。

以下是餐饮服务许可证申请书的正文部分：一、申请人信息1. 申请人名称：XXX餐饮店2. 申请人地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号3. 申请人经济性质：个体工商户4. 申请人联系人：XXX5. 申请人联系电话：XXX二、餐饮服务基本情况1. 餐饮服务类型：中餐2. 餐饮服务规模：可同时容纳XXX人就餐3. 餐饮服务场所面积：XXX平方米4. 餐饮服务从业人员数量：XXX人三、餐饮服务设施及卫生情况1. 餐饮服务场所设有独立的食品处理区、非食品处理区和就餐场所，布局合理，功能分区明确。

2. 食品处理区设有符合卫生要求的厨房设备，包括炉灶、冰箱、冷藏柜等。

3. 餐饮服务场所具备良好的通风、排水设施，保持清洁卫生。

4. 餐饮服务场所配备专职食品安全管理人员，负责食品安全工作。

四、餐饮服务管理制度1. 餐饮服务单位制定食品安全管理制度，包括食品采购、储存、加工、销售等环节的管理规定。

2. 餐饮服务单位建立健全从业人员健康管理制度，要求从业人员持有健康证明上岗。

3. 餐饮服务单位制定食品应急预案，应对食品安全事故的发生。

五、餐饮服务许可申请材料1. 餐饮服务许可证申请书2. 申请人身份证明（复印件）3. 餐饮服务场所房屋所有权证或租赁协议（复印件）4. 餐饮服务设施布局、加工流程、卫生设施示意图及说明5. 食品安全管理人员培训证明资料6. 餐饮服务从业人员健康体检合格证明（复印件）7. 食品安全规章制度8. 环保局的审查意见或情况说明9. 生活饮用水安全检测报告（复印件）10. 专职食品安全管理岗位及人员的证明资料11. 关键环节食品加工规程以上是我提交的餐饮服务许可证申请书，请您予以审批。

在此，我郑重承诺，一旦获得餐饮服务许可证，我将严格按照相关法律法规和规章制度经营餐饮服务，确保食品安全，为消费者提供优质的服务。

《餐饮服务许可申请书》填写指南申请书须用碳素笔填写或者打印,文字要求简练,字迹清楚，不得涂改,不得用圆珠笔、铅笔填写,所提供的资料一律采用A4纸。

空格处以“无”填写。

申请表格填写方法1. 申请人:指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商名称预先核准通知书或工商执照名称填写。

2. 地址栏:按经营场所的详细地址填写。

填写××市××区××路（街)××号。

3。

经济性质：按实际填写，如国有企业,集体企业,股份合作企业，联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社等。

4。

固定资产(万元）:按实际情况填写.5．电话、传真、邮箱、其他联系方式:电话填写固定电话号码。

其他栏有则写，无则填写“无”。

６。

法定代表人(负责人或业主）:根据餐饮服务经营者的性质，在法定代表人、负责人、业主栏内相应填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的,填写法定代表人姓名；属个体工商户的,填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名.7。

委托代理人:法定代表人（负责人或业主)委托他人办理申请的，须填写代理人姓名。

8。

职工人数:按实际人数填写。

9。

应体检人数:按规定应当取得健康体检合格证明的负责人、食品安全管理员及其他从业人员等的人数.。

１0。

就餐座位数:按实际情况填写。

１１．加工经营场所面积:指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

10.申请许可项目:在对应类型及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他"项，并填写具体内容。

①申报许可类别:根据实际情形选择填写:①特大型餐馆（经营场所使用面积在3０00㎡以上或者就餐座位在10０0座以上）;②大型餐馆（经营场所使用面积在50０－30０0㎡或者就餐座位在250—100０座);③中型餐馆(经营场所使用面积在15０-５0０㎡或者就餐座位在75-２50座);④小型餐馆(经营场所使用面积在150㎡以下或者就餐座位在7５座以下）;⑤快餐店；⑥小吃店;⑦饮品店；⑧食堂;⑨集体用餐配送单位;⑩其他。

餐饮经营许可证申请表申请单位信息：
单位名称：
法定代表人姓名：
联系地址：
联系电话：
经营场所地址：
邮政编码：
电子邮箱：
申请事项：
请在下面的方框内打“√”表示所申请的事项。

□ 新申请
□ 变更申请
□ 补办申请
申请事项具体描述：
经营者基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
国籍：
身份证号码：
户籍地址：
现居住地址：
联系电话：
电子邮箱：
经营场所信息：
场所名称：
场所性质：
场所面积：
经营场所所有权证明：
场所租赁合同有效期：
经营场所照片：
经营项目信息：
请在下面的方框内打“√”表示所经营的项目。

□ 餐饮服务
□ 食品销售
□ 食品加工
□ 其他（请具体说明）
经营项目具体描述：
经营设备信息：
请列出所使用的所有设备，并注明数量和品牌型号。

设备名称数量品牌型号
经营人员信息：
请列出所雇佣的所有员工，并注明姓名、职务和从业资格证书编号。

姓名职务从业资格证书编号
食品卫生安全管理措施：
请简要描述您的食品卫生安全管理措施，包括原材料采购、食品加工、储存及销售过程中的卫生措施。

申请人声明：
本人郑重声明，所提供的信息真实、准确、完整，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人签名：日期：。

餐饮服务许可申请表一、基本信息
申请人姓名：
申请人联系方式：
申请人身份证号码：
申请人所在单位：
单位地址：
单位电话：
二、餐饮业务信息
1. 餐饮业务范围（请详细描述）：
2. 餐厅桌椅布局设计方案：
3. 厨房平面图及设备布置图：
4. 餐饮业务的食品安全控制方案：
5. 原料采购渠道及供应商信息：
6. 食品卫生管理人员情况：
a) 餐饮业务的主要负责人员姓名及联系方式：
b) 厨师及其他食品加工人员的健康证明情况：
c) 食品卫生管理人员的培训及资质证明：
7. 餐厅环境卫生管理方案：
a) 餐厅定期清洁消毒计划和操作流程：
b) 垃圾处理方案：
8. 食品储存和保鲜措施：
a) 储存食品的条件和温度控制：
b) 食品保质期管理：
c) 食品回收及处理流程：
9. 废弃物、油烟排放和污水处理方案：
a) 废弃物分类和处理方式：
b) 油烟排放控制设施情况：
c) 污水处理设施和流程：
10. 店内消防设备及灭火器材配置：
11. 客户投诉处理制度：
12. 其他需要注意的事项：
三、申请人声明
本人郑重声明，所填写的上述信息和提供的材料均真实、准确、完整，承诺按照相关法律法规要求，严格执行食品安全管理制度，并配
合相关监管部门的检查和监督。

如果有任何虚假信息或违规行为，愿意依法承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

餐饮服务许可证申请书填写示例申请人：央求日期：国度食品药品监视管理局制填写说明一、本央求书由央求人填写。

填写时要用碳素笔或许打印，文字要求精练、清楚，不得有涂改现象，空格处以〝无〞字填写。

二、〝央求人〞是指央求餐饮效劳容许的单位或团体，按工商行政部门核定称号填写。

三、经济性质有：国有企业，团体企业，股份协作企业，联营企业，有限责任公司，股份，团体独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，集体工商户，农民专业协作社。

四、加工运营场所面积，是指与食品制造供应直接或许直接相关的场所的面积，包括食品处置区面积、非食品处置区面积和就餐场所面积。

五、填写〝央求容许项目〞，应在对应分类及备注栏勾选相应的央求项，如所央求项未在列出的范围内，勾选〝其他〞项，并填写详细内容。

六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

七、本央求书一式两份。

承诺书在此承诺：保证下次参与餐饮效劳法律法规培训，如不参与培训自愿由伊春市食品药品监视局撤销餐饮效劳申请或吊销＜＜餐饮效劳容许证＞＞。

鼎羴餐饮效劳单位运营场所天文位置图鼎羴烧烤室内平面规划图鼎羴烧烤食品加工流程规划图保证食品平安的规章制度一、食品原料推销与索证制度1、推销人员要仔细学习有关法律规则，熟习并掌握食品原料推销索证要求。

2、推销食品〔包括食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装资料、食品用工具和设备〕，要依照国度有关规则向供方讨取消费运营资质〔容许证〕和产品的检验合格证明，同时依照相关食品平安规范停止核对。

3、所讨取的检验合格证明由单位食品平安管理人员妥善保管，以备查验。

4、糜烂蜕变、掺杂掺假、发霉生虫、有害有毒、质量不新颖的食品及原料以及无产地、无厂名、无消费日期和保质期或标志不清、超越保质期限的食品不得推销。

5、无«食品卫生容许证»或«食品消费容许证»、«食品流通容许证»的食品消费运营者供应的食品不得推销。

4、从业人员更衣室□
设有洗手消毒设施□
8、其它
以上资料真实合法，如有不实，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 保密要求： 申请单位（盖章）： 法定代表人/负责人/业主（签字）： 以上申请单位填写
申请单位 经营地址 电 话
法定代表人 职工人数 投资金额 (万元) 原卫生许可证号
负责人/业主 应体验人数 使用面积 (㎡)
竣工验收认可书文号 申请许可项目
申请材料
编号 □ □ □ □ □ 材料名称 法定代表人资格证明及身份证复印件 生产经营场所功能分布平面图 卫生管理组织机构，卫生管理制度 从业人员名单及健康证复印件 场所使用证明或房屋产权租赁协议 份数 编号 □ □ □ □ □ 材料名称 现场审查或监测记录、监督意见书 工艺流程及配方 实验室设置情况及可监测项目 代理食品厂家卫生许可证、检验报告单 其它 份数 Nhomakorabea卫生设施
1、三防设施：配备纱门（窗）□ 金属防 鼠板□下水道出口处有金属隔栅□ 灭蝇灯□ 5、废弃物存放：各场所设置密闲的废弃物存 放容器□按规定管理废弃的食用油脂□
2、消毒、保洁设施：消毒柜□ 消毒蒸锅□紫外线 6、机械通风、排气设施：空调□ 消毒□消毒池□消毒专间□保洁柜□ 排气扇□抽油烟机□ 3、水质：符合国家《生活饮用水卫生标准》□ 二次供水有完善的水源卫生防护措施□ 7、卫生间：水冲式卫生间□ 设有洗手设施□