骨髓穿刺及活检术

骨髓活检与骨髓穿刺比较的临床应用1．骨髓活检与骨髓穿刺的区别骨髓活检和骨髓穿刺在临床的应用 (见图2-4-1 )各有优势，骨髓穿刺比较常用，两种检查的优缺点见表2-2-1 。

2．骨髓活检与骨髓涂片检查是相辅相成的，骨髓活检可有效提高骨髓异常性疾病诊断的准确率。

骨髓活检的临床意义在于：(1)可较全面而准确地了解骨髓增生程度，造血组织，脂肪细胞或纤维组织所占的容积比例；了解粒/ 红比值及骨髓内铁储存情况，对于某些疾病(如再生障碍性贫血、缺铁性贫血及骨髓增生异常综合征) 及化疗后骨髓抑制程度有明确的诊断价值。

(2)可以发现骨髓穿刺涂片检查不易发现的病理变化。

当骨髓增生极度活跃或极度低下，纤维组织增多及骨质增生而发生干抽或骨髓稀释时活检显得格外重要，如低增生白血病、毛细胞白血病、骨髓纤维化、骨髓坏死、恶性肿瘤累及骨髓等。

对相关疾病的诊断、骨髓造血微环境及骨髓移植的研究有重要意义。

(3)活检比涂片能较早地预测疾病的预后因活检比涂片能更早、更全面地发现早期的病理改变，对各种急、慢性白血病和骨髓增生异常综合征有确诊和判定预后的意义，对骨髓转移癌、恶性组织细胞病、戈谢病和尼曼－匹克病等诊断的阳性率比骨髓涂片高。

(4)可协助诊断慢性骨髓增生性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化等。

骨髓活检在血液肿瘤诊断中起辅助作用，一般不居主导地位，结合骨髓涂片检查结果才具有诊断价值，同时结合免疫标记显得更为重要。

尤其是骨髓“干抽”患者。

干抽的材料处理特别重要，最好不经过脱钙，塑料包埋亦需低温。

骨髓小粒不脱钙的石蜡包埋，不但可以做多种免疫标记，还可以进行原位杂交、聚合酶链反应（PCR。

经抽提后还可进行比较基因组杂交（CG）基因重排和芯片技术等分子水平的诊断。

骨髓活检中的细胞形态和涂片不完全一样，原红细胞、原粒细胞、原单核细胞、原淋巴细胞，甚至原巨核细胞不容易被识别。

必要时需做免疫标记，下列是免疫标记常用的抗体（表2-4-2）。

骨髓检查是什么样?为什么骨穿会有失败的?骨髓，这个存在于我们体内骨骼中的神秘组织，是我们生命的基石。

它不仅孕育着造血细胞，还承载着无数的免疫细胞。

然而，当我们的骨髓出现问题时，我们如何能够了解它内部的真实情况呢？骨髓检查，这一看似神秘的检查方法，正是帮助我们揭开骨髓面纱的关键工具。

在医学领域，骨髓检查是一种通过抽取骨髓样本，对骨髓细胞进行化验和观察的检查方法。

那么骨髓检查是什么样的？为什么骨穿会有失败的？今天，就让我们一起来了解一下骨髓检查的奥秘。

֢֢骨髓检查是什么样的呢？骨髓检查是一种医学诊断方法，主要用于评估骨髓造血功能、发现恶性肿瘤、感染或遗传性疾病。

这种检查通常分为两种类型：骨髓穿刺和骨髓活检。

①准备工作：在进行骨髓检查前，医生会与患者讨论检查的目的、过程以及可能的风险。

患者需要提供详细的病史和过敏史，以确保检查过程顺利进行。

此外，患者还需要完成一些实验室检查，如血常规和凝血功能等检查。

②骨髓穿刺：骨髓穿刺是一种相对简单的检查方法，通常在局部麻醉下进行。

医生会在患者的髂骨、胸骨或腰椎刺突选择一个合适的部位，然后用穿刺针抽取一小部分骨髓。

这个过程通常持续几分钟，患者可能会感到轻微的酸痛感，但很少出现严重的并发症。

对穿刺标本进行涂片，送至检验科检查。

③骨髓活检：骨髓活检也是在局部麻醉下进行，医生会使用特殊活检穿刺针进入骨髓腔，取出1-2公分左右的骨髓组织，这个过程通常也只有几分钟，患者可能轻微不适，再把骨髓组织置于福尔马林固定液中送到病理科检查。

④检查结果：骨髓检查的结果需要一定的时间才能获得，通常需要几天到一周。

实验室会对骨髓样本进行详细的分析，以评估骨髓的造血功能、细胞形态、细胞数量以及是否存在异常细胞。

这些结果对于诊断骨髓增生异常综合征、白血病、淋巴瘤等疾病至关重要。

骨髓活检优于骨髓穿刺，可全面了解骨髓增生程度，有核细胞密度及其布局，避免骨髓稀释，对骨髓纤维化、毛细胞白血病有确诊作用。

骨髓穿刺及活体组织检查1.骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几方面。

（1）选择穿刺部位①髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1-2cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位③胸骨穿刺点，位于胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎穿刺点，位于腰椎棘突突出处。

（2）体位胸骨或髂前上棘穿刺时，病人去仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位（3）常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。

铺无菌洞巾，用2%的利多卡因作局部皮肤、皮下、骨膜麻醉。

（4）将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30-40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。

（5）拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛,随即有少量红色骨髓进入注射器内，骨髓吸取量以0.1-0.2为宜。

（6）将抽取得骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备做形态学及细胞化学检查。

（7）如未能抽取骨髓液，则可能是针腔被皮肤或者皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，少加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。

（8）抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1-2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

骨髓穿刺和活检慎细服务、温和操作让患者在诊察床上轻躺慢下，遇严重贫血和病重患者以及极易发生骨折的浆细胞骨髓瘤患者应特别在意，还必须防范重症患者的跌倒或坠床风险。

遇紧张患者，应做好解释并体现关爱，必须让患者休息平静后做检查。

在骨髓穿刺和活检整个操作中，动作保持温和轻快。

病人体位明确左右髂后上棘穿刺部位。

取病人侧卧位（也可取俯卧位），双膝前屈（常比单腿前屈可获得更佳的局部部位）。

让病人配合体位时（尤其对不便语言交流的病人），多运用手语和肢体语言（图1）。

图1 指定患者体位时的手语和肢体语言a示意患者平卧位转向侧卧位，b示意双腿往腹部弯屈，肩部和臀部保持垂直位，身体呈虾形，臀部外突髂后上棘穿刺和活检点定位与标记取最佳的病人体位后，按病人胖瘦、皮肤紧松、骨盆大小和体型予以估计，并以触摸式定位和标记。

先用二指触摸髂后上棘的大体方位，用弯曲的食指和拇指触及如图中的A、B、C和D时者常会有凹痕感，犹如触摸肿大脾区时的触感，从而可获得明确的穿刺位点，同时在穿刺点上按上“+”指印（图1和2），或在位点及其邻近皮肤上的某些特点（如色素或痣等）作记号。

遇肥胖而触不到穿刺点者，可选用其他方法予以大体定位：其一为髂后上棘与髂前上棘多在一个水平线上，且常相当于骶骨之骶1~2与腰椎5位置的上下线内；其二是髂后上棘穿刺点常在旁开腰骶椎的3~5cm处。

根据这两个定位线进行定位加局部推注麻醉液的针感，可以得到准确的穿刺点。

骨髓穿刺失败的常见原因是穿刺点的明显移位。

图1 髂后上棘解剖结构和定位点示意图2 髂后上棘穿刺定位和局部消毒范围大小示意图a为大体触摸穿刺位；b为手指触的姿势和触及定位点A和B；c 为手指触的姿势和触及定位点C；d为局部消毒范围髂前上刺骨髓穿刺和活检部位定位髂前上棘用于昏迷和病重而不能或不便翻身者，以及需要多部位了解造血功能或局部病变时。

患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5~2.5cm处为穿刺点（图3），按上指痕或标记后，常规消毒和局部推注盐酸利多卡因注射液。

骨髓穿刺活检检查的护理流程
一、操作前解释穿刺的目的及过程，消除患者紧张、恐惧心理，取得合作。

二、做出血、凝血时间测定。

三、用物准各：治疗盘、骨髓穿刺包、骨髓活检针、麻醉药、无菌手套、玻片、注射器等。

四、根据穿刺部位协助患者采取适宜的体位，注意保暖。

五、操作过程中注意患者的反应，若有不适情况及时处理。

六、拔针后局部按压，血小板减少者至少按压 5 分钟以上，并注意穿刺部位有无出血等情况。

七、嘱患者当天不要沐浴，保持穿刺部位清洁干燥，避免感染，若局部出现疼痛与发红，可能是感染的征象，应及时处理。

骨髓活检术操作方法步骤骨髓活检术是一种用于检测骨髓疾病的常见方法。

以下是骨髓活检术的一般操作步骤：1. 术前准备: 让患者进行全血细胞计数和凝血功能检查，确保患者的凝血功能正常。

告知患者术前禁食，确认患者了解并同意进行手术。

2. 局部麻醉: 通常使用局部麻醉剂进行局部麻醉，例如2%利多卡因。

麻醉后，将病人放在舒适的体位上。

3. 选择抽取部位：一般常选择髂骨后上缘、髂嵴、胸骨下或前正中线为手术部位。

常见的选择是髂嵴。

4. 皮肤消毒: 将手术部位擦拭和消毒，以减少感染的风险。

5. 针头插入: 用手指感觉到骨嵴后，选择合适的针头（一般为2.2mm ×180mm的针头），以30角插入皮肤，将针头穿透皮肤并保持穿刺方向，直至骨膜。

6. 取骨髓: 当针头穿透骨膜进入骨内时，使用扳手或器械将骨髓针进一步穿入骨髓腔。

随后，用力旋转或推动针头以获得骨髓组织。

7. 抽取骨髓: 将骨髓针与锥体连接起来，用力抽吸骨髓组织。

通常需要抽取1-2ml的骨髓液或者一小段骨髓组织。

8. 组织采集: 将骨髓液或者组织样本收集至试管中，加入抗凝剂，确保样本的稳定保存。

9. 切口处理: 完成采集后，应检查采集部位是否出血，并将皮肤切口关闭，使用止血贴或缝合将切口封闭。

10. 处理样本: 将采集的骨髓样本送往实验室进行进一步的分析和检测。

注意事项：- 操作前进行全面检查患者的凝血功能，确保安全。

- 术后应密切观察患者的情况，以及注意是否有出血、感染等并发症的发生。

- 手术者应熟悉操作步骤，并掌握良好的操作技术，以确保手术的成功和安全。

认识骨髓穿刺及骨髓活检一、目的：当抽血检查发现白细胞、血小板或红细胞异常时，需进一步抽取骨髓做形态、染色体、基因及病理组织学检查，确定诊断并制定后续治疗计划，预估疾病的危险程度及治疗效果。

二、适应症：诊断白血病、其它血液疾病（如：再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病、特发性血小板减少性紫癜等），确立肿瘤是否侵犯骨髓，不明原因发烧及感染时做病原培养，评估血液恶性疾病对于治疗的反应。

三、检查前注意事项：1、经医生向患者及家属说明检查目的及过程。

2、填写检查同意书。

3、检查前不需禁食，请穿着宽松衣裤。

4、检查前先如厕。

四、检查过程1、检查地点：住院患者在病房，门诊患者在血液门诊治疗室。

2、姿势准备：行骨髓穿刺及骨髓活检者，最常采用的部位在额骨，采取侧卧位，双腿弯曲。

如选择穿刺胸骨，采用平卧位。

3、骨髓穿刺和活检流程：消毒皮肤后，在穿刺（活检）部位铺上洞巾，先行局部麻醉，再以无菌技术将穿刺针（或活检针）置入骨髓腔内，并接上空针抽出骨髓组织。

过程会有一酸痛感，此时可采取深呼吸及放松全身肌肉，以缓解紧张情绪，但切勿扭动身体或伸手触及穿刺处，以免造成伤口污染或是穿刺失败。

穿刺结束后，用纱布覆盖穿刺部位并压迫止血，整个过程约10-20分钟。

五、检查后注意事项1、穿刺后指压或平卧位压迫止血，直至确认穿刺部位无出血。

2、穿刺部位覆盖纱布，于24小时后可自行移除，不用换药。

3、24小时内避免做剧烈活动以免出血，当日洗澡以擦澡方式避免纱布弄湿，以降低感染发生。

4、如有以下情况需告知医务人员：（1）骨穿24小时后穿刺部位仍有剧烈疼痛或突然出血。

（2）穿刺部位出现红肿热痛或是渗液。

（3）发烧畏寒。

六、骨髓穿刺（活检）可能出现的风险1、伤口出血、血肿。

2、穿刺或活检部位感染、骨髓炎、蜂窝性组织炎。

3、局部麻醉时可能因体质导致过敏。

4、穿刺部位在胸骨时可能会有胸骨骨折、纵隔气肿、气胸、甚至伤及大血管、心脏的可能性。

骨髓穿刺和活检适应证：用于诊断脾肿大、异常蛋白血症、不明原因的红细胞、白细胞或血小板减少或增加。

也用来评价外周血出现的幼稚或不典型细胞。

骨髓穿刺和活检可以获得用于培养、检测不明原因发热患者感染的微生物、肿瘤、或肉芽肿性变化。

它可作为淋巴增殖性疾病分期的方法，和用于造血系统肿瘤患者治疗后的疗效评价。

禁忌证：穿刺部位感染。

相对禁忌证包括严重的、未纠正的凝血障碍或血小板减少症。

操作的位置首选髂后上棘。

然而，之前该部位有过射线照射则是是相对禁忌。

穿刺术和活检两者在诊断上相互补充，所以两种标本最好都应该取到。

但不宜在胸骨上进行骨髓活检穿刺术。

材料：目前有包括有所有必须材料的商品化试剂盒。

若无此类试剂盒，则需以下器械：骨髓活检针（Jamshidi, Westerman,或相同型号）；无菌手套和医用孔巾；碘酒溶液和酒精；22和26口径的细针；至少两支10ml注射器；1％的利多卡因；11号解剖刀片，4*4纱布垫；和用于染色的显微镜玻片。

步骤：1．仔细给患者或委托人解释操作步骤，并取得知情同意。

2．通常只需局部麻醉，但对过度紧张的患者有必要用镇定剂或抗焦虑药如安定或劳拉西泮，或者使用止痛剂。

3．让患者取俯卧位或侧卧位，于髂后上棘（最安全和容易的位置）进行骨髓穿刺术和活检。

4．通过触诊确定髂后上棘的位置，并在该位置做一记号。

在多数病人中，找到米氏菱形窝外侧的皮肤凹痕处便可确定髂后上棘的位置。

5．接下来的步骤需戴无菌手套和严格按照无菌操作进行。

6．对活检位置用碘酒溶液预处理，待皮肤干燥。

然后用无菌酒精插去多余的碘酒。

接着用医用孔巾盖住周围的部分。

7．使用26口径细针吸取1％的利多卡因溶液皮下注射成为皮丘（利多卡因可以用8.4％（1mEq/mL）的碳酸氢钠溶液稀释以减少注射时产生的烧灼感，即2mL碳酸氢钠+8mL 利多卡因）。

然后，使用22口径细针将利多卡因浸润深部组织直到骨膜。

这时，推进细针直至穿过骨膜，并将利多卡因渗透入骨膜下。