神经调节辅助通气

三种不同通气模式对呼吸机相关性膈肌功能障碍的影响张远军;汪建;雷证;朱建军【摘要】Objective To investigate the effect of neurally adjusted ventilatory assist(NAVA),pressure support ventilation (PSV) and pressure controlled ventilation (PCV) on ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (VIDD). Methods The clinical data of 100 patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS)who were admitted to De-partment of Emergency of the First People's Hospital of Ziyang City from January 2013 to August 2017 were analyzed retrospectively.According to different ventilation modes, the patients were divided into NAVA group (35 cases), PSV group(33 cases)and PCV group(32 cases).The patient-ventilator synchrony,oxidative stress indexes after treatment,du-ration of mechanical ventilation,length of stay in intensive care unit(ICU),weaning and the prognosis were compared between the three groups. Results The time of inspiratory triggering delay and the invalid triggering rate of patients wererespectively(104.56±36.05)ms and(1.21±0.22)% in the NAVAgrou p,(112.59±54.37)ms and(2.78±1.43)% in the PCV group,which were significantly lower than corresponding(156.93±42.41)ms and(5.46±1.85)% in the PSV group (P<0.05).The serum malonaldehyde(MDA)levelwas(3.26±0.68)nmol/mL in the NAVA group,which was significant-ly lower than(5.18±0.71)nmol/mL in the PCV group(P<0.05),while the levels of superoxide dismutase(SOD)and glu-tathione (GSH) were respectively (105.68 ± 6.13) μ/mL and (8.65 ± 3.75) mg/L, which were significantlyhigher than (90.02±4.37)μ/mL and(4.43±0.67)mg/L in the PCVgroup(P<0.05).The duration of mechanical ventilation and length of stay in ICU of the NAVA group and PSV group were significantly shorter than those of the PCV group,and the suc-cess rates of weaning were significantly higher than that in PCV group(P<0.05).There was no significant difference in mortality rate among the threegroups(P>0.05).Conclusion Compared with PSV,NAVA can significantly improve the patient-ventilator synchrony. It can significantly reduce the oxidative stress, and the overall effect on VIDD is smaller than that of PCV.%目的探讨神经调节辅助通气(NAVA)、压力支持通气(PSV)、定压控制通气(PCV)对呼吸机相关性膈肌功能障碍(VIDD)的影响.方法回顾性分析资阳市第一人民医院急诊科2013年1月至2017年8月收治的100例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的临床资料,根据不同通气模式将患者分为NAVA组(35例)、PSV组(33例)和PCV组(32例),比较各组人机同步性、治疗后氧化应激指标、机械通气时间、重症监护病房(ICU)入住时间、脱机及转归情况.结果 NAVA组患者的吸气触发延迟时间和无效触发率分别为(104.56±36.05)ms、(1.21±0.22)%,PCV组分别为(112.59±54.37)ms、(2.78±1.43)%,均低于PSV组的(156.93±42.41)ms、(5.46±1.85)%,差异均有统计学意义(P<0.05);NAVA组患者的血清丙二醛(MDA)水平明显低于PCV组[(3.26±0.68)nmol/mL vs(5.18±0.71)nmol/mL],超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽(GSH)水平均明显高于PCV组[(105.68±6.13)U/mLvs(90.02±4.37)U/mL、(8.65±3.75)mg/L vs(4.43±0.67)mg/L],差异均有统计学意义(P<0.05);NAVA组、PSV组机械通气时间、ICU入住时间均明显短于PCV组,脱机成功率明显高于PCV组,差异均有统计学意义(P<0.05);三组患者的死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05).结论 NAVA相比PSV能明显提高患者机械通气人机一致性,相比PCV能明显减轻机体氧化应激,整体对VIDD影响更小.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)007【总页数】3页(P949-951)【关键词】急性呼吸综合征;呼吸机相关性膈肌功能障碍;通气模式;膈肌氧化应激反应【作者】张远军;汪建;雷证;朱建军【作者单位】资阳市第一人民医院急诊科,四川资阳641300;资阳市第一人民医院急诊科,四川资阳641300;资阳市第一人民医院急诊科,四川资阳641300;资阳市第一人民医院急诊科,四川资阳641300【正文语种】中文【中图分类】R56机械通气为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重要治疗方法，在挽救重症患者生命中发挥重要作用，但机械通气也易引发呼吸机相关性膈肌功能障碍(VIDD)等系列并发症发生[1]。

一、通气参数的设置 (一)分钟通气量(VE)的设置： 绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。

目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定。

一般来说，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量控制通气，而当人-机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。

当采用容量控制通气时，根据呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调节VE。

一种是分别调节VT和f(VE= VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE。

另一种方法是先设定VE和f，VT通过计算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C型呼吸机就是采用此方法确定VE和 VT。

对完全通气支持的患者来说，VE全部由呼吸机提供，无论是调节VT还是f都可导致VE的变化，进而影响PaCO2水平。

但对部分通气支持的患者来说，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE= VE(呼吸机)+ VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE 受患者的呼吸中枢驱动影响很大，因而变化较大。

当采用部分通气支持时，医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必然使患者自主呼吸增强，导致实际VE>设定的VE，如过超出报警限则出现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。

当选用压力控制通气时，通过设定呼吸驱动压力来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响。

一般认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后根据VT的大小上调或下调压力水平。

VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区别对待，如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE。

采用部分通气支持时f设置应低，而采用完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率。

呼吸的神经调节和化学调节人体的呼吸运动与心脏活动有相似之处，都是有节奏的、日夜不停的活动。

但这两种活动的起因却有很大的不同。

心肌有自动节律性，而产生呼吸运动的肌 肉都是骨胳肌，受躯体神经支配，没有神经的兴奋，呼吸肌（隔肌、肋间肌）都 不会自动收缩。

有节律的自动的呼吸活动起源于支配呼吸肌的运动神经元的有节 律的发放。

这种发放完全依靠来自脑的神经冲动。

如果在隔神经起点以上切断脊 髓，呼吸活动便会停止。

调节呼吸的神经机制有两类，一类是随意控制，另一类 是自动控制。

随意控制系统位于大脑皮层，它通过皮层脊髓束将冲动传送到呼吸 运动神经元。

大脑皮层可以有意识地控制呼吸活动的规式，例如有意的过度通气 或呼吸暂停（屏息）。

人们的语言活动必须有意地调整、改变呼吸规式才能发出 各种不同的声音。

刺激大脑皮层的某些区域可以引起呼吸活动的变比，还可以在 反射性呼吸活动的基础上建立条件反射。

这些都说明神经系统的高级中枢、大脑 皮层对呼吸活动进行着调节与控制。

自动控制系统位于脑桥和延髓。

1812年C. J. J. Legallois 发现，切除大脑、高位脑干的一部分以及小脑， 呼吸的节律性仍然存在。

他首先提出呼吸中枢的概念，并认为维持节律性呼吸的 中枢在延髓的中心。

以后一百多年来，生理学家用切除法、刺激法以及电描记法 等研究呼吸中枢的应置。

本世纪20年代初期，T. Lumsden 用精细的脑干切断法 得到了关于呼吸中枢的一些重要事实材料。

他在脑桥的上缘切断与中脑的联系如 图切面1,不影响麻醉动物的呼吸。

切断两侧迷走神经则引起呼吸变慢加深。

在脑桥的 上三分之一正在小脑脚之上切断与低位脑干的联系，而迷走神经保持完整，如图 切面2引起呼吸稍稍变慢变深。

如果再切断两侧迷走神经，则呼吸停止于吸气状 态，有时又被很短的呼气所打断。

他在脑桥的下缘切断脑干，完全排除脑桥的影吸中胸口者揩迷走神经完整 迷走神 经切断AM M 横叨痼干及切断迷走神经后的呼吸规式 飞.上丘1匚下丘CF.小脑脚 延髓中枢响，则有规律的呼吸节律消失，代之以喘息如图切面3。

呼吸机高级功能陈广飞;周丹;应俊【期刊名称】《中国医疗设备》【年(卷),期】2012(027)010【总页数】4页(P4-7)【作者】陈广飞;周丹;应俊【作者单位】中国人民解放军总医院;中国人民解放军总医院;中国人民解放军总医院【正文语种】中文重症监护呼吸机的采购方可以选择众多的高级功能，这些功能可以自动调整呼吸机设置以便为病人提供最佳的呼吸支持。

但这些功能未必对每家医院都有用处。

我们将为你提供真相，告诉你究竟有哪些功能，以及提供评估每一项功能应如何提问的建议。

现在很多重症监护呼吸机都具有相似的核心功能。

结果，呼吸机的这些高级功能，作为采购者区分不同呼吸机的考虑因素显得越来越重要，尤其在选择过程中，供应商不断强调这些功能的时候。

即使这些高级功能对你而言并不是关键的决定因素，但你正在考虑的任何设备都会提供至少其中一项功能。

如果该功能为可选项（大部分功能都是如此），你需要理解其潜在价值，从而决定是否将其纳入采购的一部分。

有些高级功能对你所在的医院而言，并不值得购买，记住这点非常重要。

即使是那些值得购买的，也没必要马上购买——有些可以在日后预算允许时再添加。

本文目的在于帮助医院认真分析重症监护呼吸机的报价，并就这些高级功能的采购作出更加明智、更符合经济效益的选择。

1 现有功能概况以下为从主要呼吸机供应商处获得，最值得关注的高级功能概况。

如欲获得关于这些功能的完整信息，包括我们对相关临床文献的全面审查，请参考 2009年3月和2011年12月Health Device期刊，关于重症监护呼吸机的评估文章。

第47页的概览表列出了这些功能的详细描述。

1.1 Covidien Puritan Bennett—PAV+智能型比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation Plus，简称PAV+）是Covidien Puritan Bennett 840呼吸机上的一种自主通气模式，该模式下通气支持水平和病人的需求成比例（取决于测量到的病人呼吸流速和气压）。

重症监护治疗的新技术与新方法在现代医学领域，重症监护治疗一直是挽救生命的关键环节。

随着科技的不断进步，一系列新技术与新方法应运而生，为重症患者带来了更多的生存希望。

首先，我们来谈谈体外膜肺氧合（ECMO）技术。

这一技术堪称重症监护领域的“神器”。

对于那些心肺功能严重衰竭的患者，ECMO 能够暂时替代心肺的功能，为患者争取宝贵的治疗时间。

它通过将患者的血液引出体外，经过氧合和过滤后再回输体内，有效地维持了机体的氧供和血液循环。

在一些急性呼吸窘迫综合征、严重心肌炎等疾病的治疗中，ECMO 发挥了至关重要的作用。

另一个值得关注的新技术是连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

在重症患者中，常常会出现肾功能衰竭或体内代谢紊乱的情况。

CRRT 可以缓慢、连续地清除体内的代谢废物、毒素和多余的水分，同时调节电解质和酸碱平衡。

与传统的间歇性血液透析相比，CRRT 对患者的血流动力学影响较小，更适合病情危重、生命体征不稳定的患者。

在监测技术方面，有创动脉血压监测已经成为重症监护中的常规手段。

通过直接将传感器置入动脉内，可以实时、准确地监测患者的血压变化，为治疗提供及时的依据。

此外，中心静脉压监测对于评估患者的血容量和心功能也具有重要意义。

在治疗药物方面，靶向药物的应用为重症患者带来了新的曙光。

以重症感染为例，通过基因检测等手段确定病原体的耐药基因，从而选择针对性的靶向抗菌药物，能够提高抗感染治疗的效果，减少药物的不良反应。

除了上述技术，重症超声技术也在近年来得到了广泛的应用。

重症超声可以在床边快速、无创地对患者的心、肺、血管等进行评估，为诊断和治疗提供即时的信息。

例如，通过超声可以判断心脏的收缩功能、有无心包积液，还可以评估肺部的通气情况等。

在营养支持方面，早期肠内营养成为了重要的治疗策略。

与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状态，有助于维持肠道黏膜的屏障功能，减少感染的发生。

通过鼻胃管、鼻空肠管等方式给予患者营养物质，能够为患者的康复提供必要的能量和营养底物。

•综述•NICU神经调节辅助通气新生儿体位管理的证据总结徐惠芳　周敏丽　钟力力　蒋文星　邓秋燕　李琳　胡娜　孙锦霞　丁悦【摘要】　目的　系统检索并筛选NICU神经调节辅助通气新生儿体位管理的系列证据，并对最佳证据进行总结。

方法　检索PubMed、W eb of Science、Elsevier、Cochrane Library、中国知网、万方、维普等数据库关于NICU神经调节辅助通气新生儿体位管理的相关证据，包括指南、专家共识、护理方案、病例对照研究、Meta分析、随机对照试验（RCT）等，检索时限为2000年1月—2022年8月。

由2名拥有循证护理背景研究者对纳入的文献进行质量独立评价并互相核对，出现争议时由第3方进行裁决，对符合纳入排除标准的文献进行证据提取。

结果　共纳入18篇文献，其中指南4篇，专家共识1篇，护理方案2篇，系统评价2篇，Meta分析3篇，病例对照研究1篇，RCT 5篇，从体位和风险评估、新生儿复苏时的体位摆放及其操作要点、新生儿NAVA过程中的体位转换及其操作要点、特殊疾病或情境下的体位管理、体位辅助工具的使用及皮肤保护5个方面对NICU神经调节辅助通气新生儿体位管理进行证据汇总，共形成最佳证据。

结论　该研究总结了NICU神经调节辅助通气的新生儿体位管理的最佳证据，为规范NICU神经调节辅助通气的新生儿体位管理提供了循证依据，建议护理人员在应用证据时综合考虑临床实际情况选择性应用最佳证据，提高新生儿存活率。

【关键词】　NICU；神经调节辅助通气；新生儿；体位管理；最佳证据总结中图分类号R473.72文献标识码A DOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.13.012Evidence summary of NICU neuromodulation assisted ventilation neonatal position management XUHuifang, ZHOU Minli, ZHONG Lili, HAN Wenxing, DENG Qiuyan, LI Lin, HU Na, SUN Jinxia, DING Yue (JiangxiChildren's Hospital, Nanchang, 330006, China)【Abstract】　Objective To systematically search and screen a series of evidences for neonatal position management with neuromodulation assisted ventilation in NICU, and to summarize the best evidence. MethodsPubMed, Web of Science, Elsevier, Cochrane Library, CNKI, Wanfang, VIP and other databases were searchedfor relevant evidence on neonatal position management with neuromodulation assisted ventilation in NICU,including guidelines, expert consensus, nursing plan, case-control study, Meta analysis, randomized controlledtrial (RCT), etc. The retrieval time was from January 2000 to August 2022. Two researchers with evidence-based nursing background independently evaluated the quality of the included literature and checked each other.When there was a dispute, the third party ruled and extracted evidence from the literature that met the inclusionand exclusion criteria. Results A total of 18 articles were included, including 4 guidelines, 1 expert consensus,2 nursing programs, 2 systematic reviews,3 Meta analyses, 1 case-control study, and 5 RCTs. The evidence ofNICU neuromodulation assisted ventilation neonatal position management was summarized from fi ve aspects:position and risk assessment, position placement during neonatal resuscitation and its operating points, positionconversion during neonatal NA V A and its operating points, position management in special diseases or situations,use of position aids, and skin protection, the best evidence was formed. Conclusion This study summarizes thebest evidence for neonatal position management of NICU neuromodulation assisted ventilation, and standardizesthe neonatal body of NICU neuromodulation assisted ventilation.【Key words】　NICU; Neuromodulation assisted ventilation; Newborn; Body position management; Bestevidence summary作者单位：330006　江西省南昌市，江西省儿童医院新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是一种在早产儿中高发的严重急性呼吸衰竭疾病，一般由肺表面活性物质（PS）缺失引起，临床表现为进行性呼吸困难[1-2]。

NICU神经调整帮助通气新生儿体位管理的证据总结概述:新生儿重症监护室（NICU）中的早产儿和低诞生体重儿屡屡需要支持性通气。

在新生儿通气治疗中，体位管理是一项重要的护理措施。

适当的体位管理可以改善氧合和通气、增进有效肺通气以及预防并发症。

本文将总结目前针对NICU神经调整帮助通气新生儿体位管理的相关证据，并探讨其临床应用价值。

1.俯卧位（prone position）俯卧位被认为是一种改善通气和氧合的有效体位。

探究发现，俯卧位能够降低患有呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的早产儿的氧合指数，增加功能残气量，增进肺泡萌生和成熟。

而对于受困于呼吸窘迫的早产儿，俯卧位可以改善气道湿化和排痰，缩减肺部感染和呼吸机相关性肺毁伤。

2.半俯卧位（semi-prone position）半俯卧位是一种介于俯卧位和侧卧位之间的体位。

探究显示，半俯卧位可以减轻侧卧位导致的头部低灌注和出现颈部外伤的风险。

在接受持续气道正压或机械通气的早产儿中，半俯卧位的应用可以提高氧合和通气指标，并缩减发生支气管肺发育不良的风险。

3.侧卧位（lateral position）侧卧位可以改善通气和氧合，并降低肺萌生不良和喉痉挛的风险。

一项探究发现，侧卧位对于存活率低的早产儿有益，可以缩减气道梗阻、胃液反流和呼吸机相关性肺毁伤的风险。

4.头低位（head down position）头低位体位可通过改善肺血流和降低肺静脉压力来提高氧合。

探究显示，头低位体位对于诞生时需要通气支持的早产儿，尤其是低诞生体重儿有着明显的氧合改善作用。

5.振荡床位（oscillatory bed position）振荡床位是一种模拟羊羔呼吸运动的体位。

应用振荡床位可增加通气均衡，改善氧合和肺组织生理。

探究显示，在使用振荡床位的早产儿中，呼气末正压和吸气压力降低，氧合和通气指标得以改善。

结论:NICU神经调整帮助通气新生儿体位管理是一项重要的护理措施。