医疗技术准入审核申请书

中医适宜技术申请书
尊敬的审核委员会：
我谨此申请将中医的一些适宜技术列入医疗保险覆盖范围。

中医作为传统医学,在我国有着悠久的历史,其独特的理论体系和丰富的临床实践经验,为保护和促进人类健康做出了重要贡献。

中医适宜技术具有以下优势:
1. 安全性高、无副作用
中医适宜技术主要运用天然药物和非药物疗法,如针灸、推拿、外治法等,安全性高,无明显副作用。

这些技术经过数千年的临床实践检验,具有较高的安全性。

2. 疗效可靠、适用范围广
中医适宜技术在治疗慢性病、亚健康状态、老年病等方面疗效显著,并可用于辅助治疗多种疾病。

同时,中医适宜技术注重整体调理,对患者的心理和生活方式也有积极影响。

3. 操作简便、经济实惠
中医适宜技术操作简单,无需复杂的医疗设备,成本低廉。

这种经济实惠的疗法,有利于普及中医技术,造福更多患者。

4. 契合可持续发展理念
中医适宜技术注重天人合一,强调人与自然的和谐统一,契合可持续发
展的生态理念,有利于构建绿色医疗体系。

中医适宜技术具有独特优势,将其纳入医疗保险覆盖范围,有利于提高医疗质量,减轻患者经济负担,促进中医事业可持续发展。

我诚挚地邀请委员会审核并支持我的申请。

谢谢!
申请人:
XXX。

医疗技术申请书申请人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：申请技术信息：技术名称：技术分类：技术描述：背景与需求：在现代医疗领域中，不断涌现出各种新的医疗技术，这些技术为疾病的诊断、治疗和康复带来了革命性的变化。

为了进一步提高医疗水平，我们计划申请一项新的医疗技术。

以下是我们对该技术的背景和需求的详细描述：1. 背景：描述当前医疗领域中该技术所处的背景和现状。

包括对相关疾病的现有诊断和治疗方法的评估，以及该技术在改善现有方法的优势和潜力。

2. 需求：详细描述我们对该技术的需求，包括但不限于以下方面：- 技术的适用范围：该技术是否适用于特定疾病或病种，以及在不同临床环境中的应用情况。

- 技术的独特性：该技术相较于现有技术的独特之处，以及其在提高诊断和治疗准确性、效率和安全性方面的优势。

- 技术的可行性：该技术是否已经在实验室或临床实践中进行过验证，以及其在实践中的可行性和可靠性。

- 技术的成本效益：该技术的成本与效益之间的关系，以及其在长期运营中的经济可行性。

研究计划：为了进一步推动该医疗技术的发展和应用，我们制定了以下研究计划：1. 研究目标：描述研究的主要目标和预期成果，包括技术的验证、改进和应用等方面。

2. 研究方法：详细介绍我们计划采用的研究方法和实验设计，包括数据采集、分析和解释的方法。

3. 研究步骤：描述研究的具体步骤和时间安排，以确保研究的顺利进行和及时完成。

4. 预期效果：阐述该研究的预期效果和对医疗领域的贡献，包括对疾病的早期诊断、治疗效果的改善以及患者生活质量的提高等方面。

经费与资源：为了支持该研究计划的实施，我们需要以下经费和资源的支持：1. 经费预算：详细列出该研究计划所需的经费预算，包括设备、材料、人员和其他相关费用。

2. 研究人员：列出参与该研究计划的研究人员及其职责，包括主要研究人员和协助人员。

3. 实验设备与材料：描述所需的实验设备和材料，并说明其来源和使用方式。

4. 数据分析与解释：说明对研究数据进行分析和解释所需的软件和技术支持。

XXXX医院
医疗技术准入申请书
技术名称:
申请科室:
申请人:
申请日期:年月日
XXXX医院
二〇一九年十二月制
填表说明
1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。

2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧装订成册。

3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。

4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，严格遵守技术管理规范。

6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严格的准入管理。

7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；
8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医务科邮箱。

一、基本情况
二、主要工作人员情况
三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性
四、项目专用设备、设施及工作基础
五、实施方案。

附件5西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书申请技术名称：申请科室：负责人：申请日期：联系电话：联系邮箱：承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:科室负责人签章:科室公章年月日提交材料说明一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请科室的公章。

2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。

二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础三、相关辅助设施情况科室四、该项目的基本概况（另附页）五、论证意见。

医院准入申请书
尊敬的医院领导：
您好！我是XXX医院的一名医生，特此向您提交我的医院准入申请书。

我希望能够加入贵院，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。

首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。

我毕业于XXX大学医学院，获得医学学士学位。

在过去的几年里，我在XXX医院实习和工作，积累了丰富的临床经验。

我热爱医学事业，热衷于为广大患者提供优质的医疗服务。

在工作中，我始终坚持医者仁心，严谨治学的原则，努力提高自己的业务水平。

我了解到贵院是一所具有优秀医疗团队和先进医疗设备的医院，始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念。

贵院的医疗技术和服务质量在业内享有盛誉，这使我更加渴望能够加入贵院，与优秀的同事们一起工作，共同为患者的健康贡献力量。

我深知医院准入的标准和要求，为了能够更好地适应贵院的工作环境，我一直在努力提升自己的综合素质。

在业务方面，我积极参加各种学术活动和培训，不断更新医学知识，提高自己的诊疗水平。

在沟通能力方面，我注重与患者和家属的沟通，善于倾听他们的需求和意见，以便更好地为他们提供服务。

在团队合作方面，我具备良好的协作精神，能够与同事们相互支持、共同进步。

如果能够加入贵院，我将充分发挥自己的专业特长，为患者提供优质的医疗服务。

同时，我也将虚心向同事们学习，不断提高自己的业务水平和综合素质。

在此，我真诚地希望贵院能够给予我这个机会，让我为实现自己的医学理想和为患者服务的愿望在贵院得以实现。

最后，请领导们对我的申请给予审查和考虑。

如果我有幸加入贵院，我将倍加珍惜这个机会，为贵院的医疗事业贡献自己的力量。

谢谢。

医疗年审申请书尊敬的医疗机构负责人：我，（姓名），（职务），特此向贵机构提交医疗年审申请书，以便对我国的医疗服务质量进行审查和评估。

作为医疗机构的重要组成部分，医疗服务质量直接关系到患者的生命安全和身体健康。

为了保障患者权益，提高医疗服务水平，我国政府规定，所有医疗机构都必须定期进行医疗年审。

通过对医疗机构的医疗质量、医疗安全、医疗技术、医疗服务等方面进行全面审查，以确保医疗机构符合国家规定的医疗标准和要求。

本次医疗年审的目的是对贵机构的医疗服务进行全面评估，以检查其在过去一年内的医疗服务质量、医疗安全、医疗技术、医疗服务等方面的表现。

医疗年审将重点关注以下几个方面：一、医疗质量管理：检查贵机构是否建立了完善的医疗质量管理体系，是否严格执行了各项医疗质量管理措施，是否定期对医疗质量进行监测和改进。

二、医疗安全管理：审查贵机构是否建立了医疗安全管理制度，是否采取了有效措施防范医疗事故和医疗纠纷，是否对医疗事故进行了及时报告和处理。

三、医疗技术水平：评估贵机构是否具备开展各项医疗技术的资质和能力，是否定期对医务人员进行专业技术培训，是否积极开展新技术和新项目。

四、医疗服务质量：考察贵机构是否提供了热情、周到、细致的医疗服务，是否关注患者需求，是否积极改进医疗服务流程，提高医疗服务效率。

五、其他方面：包括医疗机构的硬件设施、环境卫生、消毒隔离、药品管理、收费情况等。

通过医疗年审，我们将对贵机构的医疗服务进行全面评估，为贵机构提供改进医疗服务质量的建议和指导。

医疗年审结果将作为评价医疗机构的重要依据，对符合要求的医疗机构给予表彰和奖励，对不符合要求的医疗机构要求其及时整改，确保医疗服务质量得到持续提升。

最后，我们恳请贵机构对本次医疗年审工作给予积极配合，如实提供相关资料和信息。

同时，我们也希望贵机构能够借此机会，认真查找自身存在的问题和不足，不断改进医疗服务质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

特此申请。

附件3：项目编号□□□□□□□□□□□□内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核申请书技术名称：申请单位：主管部门：申请时间：年月日内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会二○一○年一月制申请须知一、本《申请书》内容均为真实信息。

二、严格按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全。

三、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床应用信息，按期接受评估。

四、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报自治区卫生厅。

五、应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请自治区卫生厅决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不得申请。

项目负责人阅知并签章：年月日填表说明一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容必须真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。

三、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式8份，用A4纸打印。

五、电子版申请书1份，以电子邮件的形式发送至*******************。

六、本申请书应附以下资料：1. 医疗机构执业许可证副本及其复印件（加盖单位公章）、相关人员资质证书和培训证书2. 医疗机构医学伦理审查报告（附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）3. 该技术的相关管理制度和风险防范预案4. 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖公司及医疗机构公章）5. 卫生行政部门要求的其他相关文件。

七、项目编号由自治区医学会填写。

一、医疗机构基本情况二、申请单位相关学科基本情况三、开展该项技术的目的、意义和实施方案四、该项医疗技术的基本概况（卫生行政部门公布的技术目录内的技术除外）五、该项目的应急预案和风险评估六、申请单位意见七、主管部门意见附件2：内蒙古自治区医疗技术临床应用能力技术审核流程（试行）第一条为规范自治区医疗技术临床应用能力技术审核工作的开展，保证审核顺利进行，特制定本程序。

附件 2：江苏省医疗技术临床应用能力技术审察申请书医疗机构名称申请技术技术类型联系人姓名职务电话手机传真邮政编码电子邮箱核发执业允许证的部门申请日期江苏省医院协会填报须知一、本省辖区内凡切合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审察方法（试行）》第二、八、九和二十六条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审察的医疗机构均应填报本申请书。

二、申请书各项内容，一定脚踏实地，内容真切，表达要明确、谨慎，笔迹要清楚易辨。

三、全部填写入表格的技术人员一定是获得执业资格，执业范围与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘任人员。

四、申请书一式六份，用 A4 纸打印，于左边装订成册，同时进行网上申请（或附光盘一张含同批次全部电子版申请书）。

五、申请书应附以下资料：（一）医疗机构执业允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（二）具备展开该技术资格的专业人员有关证书（包含学历证书、执业证书、职称证书、培训证书、上岗证等）复印件；（三）国内外有关该项技术研究、临床试验和检索资料等可行性研究报告；（四）医学伦理审察报告及伦理委员会构成名单、单位、职业、职务、职称等状况；（五）该项技术的有关管理制度、质量保障举措微风险防备方案；（六）本项目有关的医疗器材或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营允许证复印件（加盖医疗机构公章）；（七）省卫生厅要求的其余有关文件。

六、申请书须经省辖市卫生行政部门审察并加盖部门公章（厅直属医疗机构除外）。

一、医疗机构基本状况医院类型医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地面积编制床实质开放位数床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有开放床位与卫技人员总数百分比人员比（人 / 床）（％）开放床位与临开放床位与护理床、医技医生比人员比（人 / 床）（人/床）上年度门诊人上年度出院人次次数数开放床位使用开放床位周转次率（％）数（次 / 年）全院临床要点专科（或学科）状况（包含：专业、级别、审批部门与时间等）与申请技术相应的诊断科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹办、组织情况二、申请单位有关学科基本状况（一）项目负责人姓名性别出生年代所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获取职称时间1.何时何地开始从事本项目的专业工作2.本项目专业培训（深造）状况时间地址指导医师操作例数参加例数其余需说明状况个人专业工作简述（含主要科技成就）：其他近三年内能否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）科室人员（指本院在编、聘任人员；不含外聘人员）学总人数博士硕士本科专科及以下历结构姓名性别年纪学历职称专业从事本专业年限人员情况（三）展开技人况( 可复印本表填写，插于本表后边并分以A、B、C⋯⋯即可。

医保中心准入申请书尊敬的医保中心领导：您好！我是XXX，代表XXX医院向您提交我们的医保中心准入申请书。

首先，请允许我简要介绍我们的医院及医疗服务，以便让您更好地了解我们的申请。

一、医院基本情况XXX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医疗机构。

医院占地面积XXX平方米，开放床位XXX张，设有XXX个临床科室和XXX个医技科室。

医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，其中包括国家级突出贡献专家XXX人，省级突出贡献专家XXX人，市级突出贡献专家XXX人。

二、医疗服务能力医院始终坚持“以患者为中心”，不断提升医疗服务能力。

近年来，医院引进了大量先进医疗设备，如XXX、XXX、XXX等，为患者提供了更为精准的诊断和治疗手段。

同时，医院注重技术创新，开展了一系列高难度的诊疗项目，如XXX、XXX、XXX等。

在质量管理方面，医院严格执行国家药品监督管理局的相关规定，确保药品安全。

此外，医院还加强了医疗服务流程的优化，提高了医疗服务效率。

三、医保工作理念作为一所具有社会责任感的医疗机构，我们一直高度重视医保工作。

我们认为，医保不仅是患者的基本保障，也是医院发展的重要支撑。

因此，我们始终秉持以下医保工作理念：1. 严格遵守国家医保政策，确保患者权益。

2. 认真执行医保规定，规范医疗服务行为。

3. 积极参与医保政策的宣传和解读，提高患者对医保政策的认知。

4. 持续改进医疗服务质量，为患者提供高效、便捷、优质的医疗服务。

四、申请理由鉴于以上情况，我们认为我们的医院已具备了参加医保中心的条件。

我们希望加入医保中心，以便为更多患者提供优质、便捷的医疗服务，同时也为医保事业的发展贡献力量。

我们承诺，一旦成为医保中心的一员，我们将严格遵守医保中心的规章制度，认真执行医保政策，为患者提供高效、便捷、优质的医疗服务。

五、申请材料为确保我们的申请能够得到您的重视，我们已准备以下材料：1. 医院简介：包括医院基本情况、医疗服务能力、医疗团队等。