眼科疑难病历讨论记录

中医五官科病历讨论记录范文

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

主诉：眼睛干涩、视力模糊

现病史：

患者自述眼睛干涩、视力模糊已有半年之久，无明显诱因。平时长时间使用电子设备，工作压力较大，睡眠不足。症状轻重不一，但以晚间和长时间用眼后为甚。无眼痛、红眼、眼屎增多等症状。

既往史：

无特殊疾病史，无手术史。

个人史：

平时饮食正常，无特殊偏好。无吸烟、酗酒等不良嗜好。

家族史：

无明显遗传性眼疾家族史。

体格检查：

患者一般情况良好，神志清楚，体温正常。眼睑无红肿、糜烂，结膜无充血。角膜透明度正常，无明显破损。瞳孔等大等圆，对光反射正常。眼球运动自如，无明显异常。眼压正常。

辅助检查：

眼底检查：未见明显异常。 初步诊断：

根据患者主诉和体格检查结果，初步诊断为眼干症。

治疗计划：

1. 保持良好的眼卫生习惯，避免长时间用眼。

2. 减少电子设备使用时间，注意视觉休息。

3. 使用人工泪液滴眼液，缓解眼干症状。

4. 如症状持续加重或出现其他眼症状，及时复诊。

注意事项：

1. 避免揉搓眼睛，以免引起继发感染。

2. 避免使用过度刺激性的眼药水。

3. 如有需要，可咨询眼科专家进一步评估治疗。

以上为中医五官科病历讨论记录的范文，仅供参考。具体诊疗方案需根据医生的判断和患者的实际情况进行调整。请及时就医并咨询专业医生的意见。

护理疑难病例讨论

时间：2017-11-15 08：30

地点：外三科办公室

主持人：护士长

主题：疑难病例

参加人员：N3: 李红媛

N2: 黄帅颖、梁秀霞、覃海娟、黄碧梅

N1:陆卓玲、李艳、肖丽、黄勤慧、黄玉榕、梁花春、

方良娜

N0：方良清、韦晓婷

护士长:

最近我们科收入了一个脑出血术后合并气管切开的病人，病情较危重随时有危及患者生命的危险，为了提高掌握患者发病后的病情观察、急救处理等护理质量，今天我们针对该病例进行一次疑难病例讨论，现在请责任护士汇报病情。

责任护士汇报病例：

1、一般病史：患者姓名：唐家援，性别：男，年龄：44岁，住院号：201700028

2、转入诊断：1.左侧基底节区脑出血并破入脑室 2.脑疝形成 3.肺炎4.两侧胸膜炎5.高血压病？6.2型糖尿病？

3、简要病例汇报：①中年男性，44岁。②患者因"头晕头痛呕吐伴右侧肢体乏力2小时。" 入院。入院后予监测生命体征、吸氧、止血、营养脑细胞、脱水降颅压、预防并发症等支持治疗，复查头颅CT提示左侧脑血肿范围较前扩大，少量破入脑室并脑疝形成。阅片见左侧基底节区脑出血量已超过30ml左右，血肿有明显的占位效应，有明确手术指征，将相关病情及风险告知家属，其要求积极手术治疗，遂送手术室开颅行左侧额颞顶部去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内减压术+脑脊液漏修补术+颞肌切除减压术+硬膜外引流术，术程顺利，术后送ICU病房进一步治疗。转入ICU病房后予脱水降颅压、减轻脑水肿、等治疗。经治疗，现患者无发热，无气喘，病情相对平稳，于2017-11-03转入我科治疗。

4、转入查体：36.6℃、R27次/分、P65次/分、BP124/67mmHg,血氧100%。神清，精神欠佳，查体部分合作。术口敷料干燥，无渗血、渗液，骨窗质地中等。气切套管在位、通畅，管壁可见少许白色泡沫痰。切口无渗血、渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射均迟钝。

疑难病例病历讨论记录(总6页)

-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页- 疑难病例病历讨论记录

时间 2019年3月23日 地点 XXX 主持人 邵XX

患者姓名 李XX 性别 男 年龄 72岁

住院号 123456 入院诊断 MODS

本科室

参加讨论人员 四级护士：蒋XX、俞XX、张XX、任XX、雷XX、葛XX

讨论的主题 1、如何有效预防导管滑脱及非计划拔管

2、术后伤口造口护理

3、CRRT治疗期间的观察及监测要点

4、危重患者的镇静镇痛管理

5、腹内高压监测管理

【病史汇报】

基本信息：李XX，男，72岁，入院日期： 入院诊断： 1、感染性休克2、MODS（呼吸、循环、肾脏、肝脏） 3、水电解质酸碱紊乱（酸中毒、高钠血症、低钾血症） 4、剖腹探查+结肠造瘘+肠粘连松解术+肠减压术 5、弥漫性腹膜炎 急性完全性肠梗阻伴肠破裂6、低蛋白血症7、直肠癌术后

患者于3-15无明显诱因出现左下腹及中上腹疼痛，伴有停止排便排气纳差乏力，在外院就诊治疗后效果不佳，家属要求转我院治疗，急诊拟“肠梗阻”收治入普外科，完善相关检查，予补液、扩容、抗感染、抗休克等治疗，创造手术条件。在急诊手术下行“横结肠造瘘术”，术中切口出涌出大量粪渣样依液体，考虑肠破裂可能，予剖腹探查，盲肠前壁有一2cm破口，立即行盲肠外置+造瘘术。术中补液4000ml，未输血，多巴胺、去甲肾维持血压。术后带回经口气管插管、右颈深静脉置管、桡动脉置管、胃管、右结肠旁沟髂窝内引流管、左结肠旁沟引流管、左上腹脾周引流管、右上腹肝周引流管、尿管。

术后压疮评分18分、跌倒/坠床评分0分(>70岁)、导管评分7分（留置一类导管）、血栓评分7分、医院获得性肺炎13分、危重患者预警评分25分、生活自理能力评分0分、营养评分4分、疼痛评分2分（NRS量表）给予特级护理、禁食、记24h出入量，呼吸机辅助呼吸（FiO2：100%）、心电监护、血氧监护。患者19日尿量明显减少（入：6397，出1340），肌酐177umol/L，予留置右股血透置管行床旁CRRT治疗。现患者病情危重，呼吸支持条件高，腹部膨隆明显，可闻及异味。感染重，化验指标改善不理想，仍需要大量血管活性药维持血压，CRRT治疗中，严密监测APTT，现正在积极治疗及护理中。

疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论制度是是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊三次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

二、遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上人员进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论

三、遇住院疑难病例，由科主任或三级医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

五、疑难病例讨论前，应做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

六、科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情。诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

七、疑难病例讨论应有记录，记录内容包括时间、地点、参加人员、主持人、时是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其他注意事项等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

八、院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。