简介关于从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表

医疗美容皮肤科项目备案申请表
一、项目基本信息
1.项目名称：
2.项目实施机构：
3.项目实施地点：
4.项目负责人姓名：
二、项目背景和目标
1.项目背景：
（请简要说明该项目的实施背景及其重要性）
2.项目目标：
（请具体说明该项目的目标，包括提供何种医疗美容皮肤科服务以及提升患者皮肤健康水平的预期效果）
三、项目内容和实施计划
1.项目内容：
（请详细描述该项目的具体内容，包括项目涉及的医疗美容皮肤科技术、设备和服务）
2.实施计划：
（请详细列出该项目的实施计划，包括时间安排、人员配置、设备采购和使用等）
四、项目预期效益和风险评估
1.项目预期效益：
（请具体说明该项目预期能够产生的医疗美容皮肤科服务效益和社会
效益）
2.风险评估：
（请列出该项目实施过程中可能存在的风险，并提出相应的应对措施）1.项目预算：
（请详细列出该项目的预算，包括设备采购、人员培训、运营成本等）
六、项目相关资质和认证
1.机构相关资质：
（请提供机构相关的医疗美容皮肤科资质证明文件）
2.从业人员相关资质：
（请提供项目负责人和相关从业人员的医疗美容皮肤科资质证明文件）七、其他需要补充的说明
请在此处提供其他与该项目备案申请相关的补充说明。

八、申请人确认
本人保证所填写的信息真实、准确无误，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。

申请人签名：。

从事医疗美容项目的医疗机构（科室）申报表医疗美容诊所一、床位至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或牙科综合治疗椅1张。

二、科室设置(一)临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4科目中不超过2个科目。

(二)医技科室：根据开设的科目，设置相应的医技科室。

美容外科：至少设有手术室、治疗室、观察室。

美容牙科：至少设有诊疗室。

美容皮肤科：至少设有美容治疗室。

美容中医科：至少设有中医美容治疗室。

三、人员每一科目至少有1名具有相关专业主治医师资格以上的主诊医师和1名护士。

四、医疗用房(一)建筑面积不少于60平方米。

(二)每室必须独立。

(三)手术室净使用面积不得少于15平方米，或每美容治疗床、牙科综合治疗椅净使用面积不少于6平方米。

五、设备(一)基本设备美容外科：手术床及相应成套美容外科器械消毒柜吸引器无影灯紫外线消毒灯电凝器高压蒸气灭菌设备。

美容皮肤科：皮肤磨削机离子喷雾器多功能美容仪激光机或电子治疗机超声波治疗仪消毒柜文眉机高压蒸气灭菌设备。

美容牙科：消毒柜牙科必备的消毒设备高压蒸气灭菌设备。

(二)具有与开展的诊疗科目相应的其它设备，具有上网功能的计算机。

六、制定各项规章制度，人员岗位责任制;有国家制定或认可的医疗美容技术操作规范、感染管理规范、消毒技术规范，并成册可用。

七、注册资金到位，并保证诊所的运营。

医疗美容科(室)一、床位至少设有美容治疗床4张，手术床1张，牙科综合治疗椅l张，观察床1张。

二、科目设置(一)临床科室：至少设有美容咨询室、美容治疗室。

在美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个科目中至少设2个科目。

(二)医技科室可与医疗机构共用。

三、人员(一)每台手术床配备2.4名相关专业卫生技术人员。

(二)每张观察床、牙科综合治疗椅配备1.03名相关专业卫生技术人员和0.4名护士。

(三)每科目至少有1名本专业的具有主治医师资格以上的主诊医师和1名具有护师资格以上的护士。

医疗行业申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
所属机构/医院名称：
所在科室/部门：
申请项目信息：
1. 项目名称：
2. 项目描述：
3. 目标受众：
4. 预期成果：
5. 项目周期：
6. 预计预算：
7. 项目可行性分析：
请在此说明为什么您希望获得该项目的支持以及您对该项目的认可
和热情。

申请步骤和计划：
请在此说明您计划执行该项目的具体步骤和时间表。

预期效果评估：
请在此说明您将如何评估项目的成果和效果，并列出可量化的指标
和方法。

风险评估：
请在此说明可能面临的风险、挑战以及您将如何应对和处理这些问题。

项目组成员：
请在此列出项目执行所需的各个职位和负责人，并简要介绍他们的
相关背景和经验。

资金预算：
请在此具体列出项目的各项费用，并注明每一项费用的用途和金额。

补充材料：
请在此提供任何与申请内容相关的补充材料，如项目计划书、机构
介绍、相关调研报告等。

我确认所提供的信息真实准确，并愿意遵守相关规定和要求。

如项目获得支持，我愿意履行相应的责任和义务。

签名：
日期：。

表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）保留原有科目在□中划“√”；申请新增科目在□中划“＋”；申请减少科目在□中划“-”。

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业□02 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03. 内科□07.08 小儿神经病学专业□03.01 呼吸内科专业□07.09 小儿内分泌专业□03.02 消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.03 神经内科专业□07.11 小儿免疫专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□08. 小儿外科□03.07 内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□03.08 免疫学专业□08.02 小儿骨科专业□03.09 变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10 老年病专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□04. 外科□04.01 普通外科专业□09. 儿童保健科□04.01.01 肝脏移植项目□09.01 儿童生长发育专业□04.01.02 胰腺移植项目□09.02 儿童营养专业□04.01.03 小肠移植项目□09.03 儿童心理卫生专业□04.02 神经外科专业□09.04 儿童五官保健专业□04.03 骨科专业□09.05 儿童康复专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□10. 眼科□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□11. 耳鼻咽喉科□04.06.01 心脏移植项目□11.01 耳科专业□04.07 烧伤科专业□11.02 鼻科专业□04.08 整形外科专业□11.03 咽喉科专业□05. 妇产科□12. 口腔科□05.01 妇科专业□12.01 牙体牙髓病专业□05.02 产科专业□12.02 牙周病专业□05.03 计划生育专业□12.03 口腔粘膜病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□05.04 优生学专业□12.04 儿童口腔专业□12.11口腔病理专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.05 口腔颌面外科专业□12.12预防口腔专业□12.06 口腔修复专业□12.07 口腔正畸专业□06. 妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01 青春期保健专业□12.09 口腔麻醉专业□06.02 围产期保健专业□13. 皮肤科□06.03 更年期保健专业□13.01 皮肤病专业□06.04 妇女心理卫生专业□13.02 性传播疾病专业□06.05 妇女营养专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□07. 儿科□14.02 美容牙科□07.01 新生儿专业□14.03 美容皮肤科□07.02 小儿传染病专业□14.04 美容中医科□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15. 精神科□31. 病理科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□32. 医学影像科□15.03 药物依赖专业□32.01 X线诊断专业□15.04 精神康复专业□32.02 CT诊断专业□15.05 社区防治专业□32.03 磁共振成像诊断专业□15.06 临床心理专业□32.04 核医学专业□15.07 司法精神专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16. 传染科□32.08 神经肌肉电图专业□16.01 肠道传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.02 呼吸道传染病专业□32.10 放射治疗专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06 蠕虫病专业□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□17. 结核病科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□18. 地方病科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□19. 肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□20. 急诊医学科□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□21. 康复医学科□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□22. 运动医学科□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□23. 职业病科□50.16 急诊科专业□23.01 职业中毒专业□50.17 预防保健科专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□51. 民族医学科□23.05 职业健康监护专业□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□24. 临终关怀科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□52. 中西医结合科□27. 疼痛科28．重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业《医疗美容项目（试行）》1美容心理诊断和辅导技术 2 美容外科2.1 眉部美容外科技术 2.1.1 眉提升术 2.1.2 修眉手术 2.2 眼部美容外科技术 2.2.1 重睑术 2.2.2下睑袋矫正技术2.2.3上睑下垂矫正技术 2.2.4 眼睑其他美容技术 2.3 鼻部美容外科技术 2.3.1 隆鼻术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 2.3.5 鼻尖美容术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7 唇裂术后鼻畸形修复术2.4 耳郭美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 2.4.2 杯状耳矫正术 2.4.3 隐耳矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 2.4.5 耳郭再造技术2.5 口唇部美容外科技术 2.5.1 唇裂术后上唇畸形修复术2.5.2 重唇美容术2.5.3 唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.4 唇珠美容术 2.5.5 口角成形术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.5.7 唇缺损修复术 2.5.8 酒窝成形术2.5.9 唇系带延长成形术 2.6 颌面部美容外科技术 2.6.1 颞部填充技术 2.6.2 颧部美容技术 2.6.3 颏成形技术2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.7 面部除皱技术 2.7.1 额部除皱术 2.7.2 颞部除皱术 2.7.3 面颈部除皱术 2.7.4 中面部除皱术 2.7.5 额颞部除皱术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.7.8 全面颈部除皱术 2.7.9 内窥镜除皱术2.7.10 面部悬吊除皱技术2.8 乳房美容外科技术 2.8.1 隆乳术 2.8.2 乳房肥大缩小术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.8.4 乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6 乳头乳晕重建术 2.9 脂肪抽吸及腹壁成形技术2.9.1 负压脂肪抽吸术2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.9.3 电子吸脂术 2.9.4 注射器法吸脂术 2.9.5 腹壁成形术 2.10 会阴部美容外科技术2.10.1 处女膜修补术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.10.4 小阴唇肥大缩小术2.10.5 包皮环切术 2.10.6 阴茎延长术 3 美容牙科3.1 牙齿美容修复技术 3.1.1 洁治术 3.1.2 牙齿修形术 3.1.3 牙齿漂白术 3.1.4 复合树脂黏结修复技术3.1.5 瓷贴面修复技术 3.1.6 桩冠修复技术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8 全瓷冠技术 3.1.9 自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10 可摘局部义齿美容修复技术3.1.11 全口义齿美容修复技术3.1.12 即刻义齿美容修复技术3.1.13 植牙美容修复技术3.1.14 黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15 柔性义龈美容修复技术3.1.16 隐形义齿美容修复技术3.1.17 套筒冠义齿美容修复技术3.2 牙周美容技术操作3.2.1 牙龈切除术3.2.2 牙龈成形术3.3.3 牙冠延长术3.2.4 牙周骨手术3.3.3 根尖向复位瓣术3.2.6 侧向转位瓣术3.2.7 双乳头瓣移位术3.2.8 冠向复位瓣术3.2.9 自体游离龈瓣移植术3.2.10 牙周引导组织再生术3.2.11 牙槽骨修整术3.2.11.1 牙槽骨嵴修整术3.2.11.2 牙槽嵴增高术3.3 牙牙合畸形美容矫治技术3.3.1 机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2 功能性矫治器矫治技术3.3.3 固定矫治技术4 美容皮肤科4.1 美容皮肤内科技术4.1.1 诊断技术4.1.1.1 真菌镜检技术4.1.1.2 斑贴试验技术4.1.1.3 皮肤活检术4.1.2 治疗技术4.1.2.1 糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2 药物加压治疗4.1.2.3 外用药物治疗4.1.2.4 光化学疗法4.2 美容皮肤外科技术4.2.1 皮肤磨削术（擦皮术）4.2.1 酒渣鼻切割术4.2.3 皮肤肿物切除术4.2.4 拔甲术4.2.5 刮除术4.2.6 自体表皮移植术4.2.7 腋臭手术4.2.8 足病修治术4.2.9 毛发移植术5美容中医科5.1 针灸美容技术5.1.1 针刺技术5.1.1.1 毫针术5.1.1.2 三棱针术5.1.1.3 皮肤针（梅花针）术5.1.1.4 皮内针术5.1.1.5 火针术5.1.1.6 电针术5.1.1.7 水针（穴位注射）术5.1.2 灸术5.1.3 耳针术5.1.4 拔罐术5.2 中医推拿美容技术5.3 中药外治技术5.4 其他中医美容技术5.4.1 穴位埋线疗法5.4.2 结扎法6 美容医疗应用技术6.1物理美容治疗技术6.1.1 激光美容治疗技术6.1.2 高频电美容治疗技术6.1.3 冷冻美容治疗技术6.1.4 其它物理美容技术6.1.4.1 脱毛技术6.1.4.2 穿耳孔技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技。

河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表医疗机构名称（公章）：登记号：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构分类代码）河南省卫生健康委员会制表1 医疗机构简况登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□分类性质：（1）营利性（2）非营利性（）隶属关系：（1）中央属（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称：服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址：备注：表2 医疗美容专业技术人员名录姓名专业技术职务执业注册证书编号备注（可续页）表3 医疗美容仪器设备情况（可续页）表4 拟申请开展医疗美容项目及级别医疗美容项目（请在方框内打勾）申请美容外科项目级别：□一级□二级□三级□四级一、美容外科项目分级。

1．一级项目。

（1）头面部：（2）乳房、躯干：□重唇修复术□乳头内陷矫正术□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）□眉提升术（3）会阴部：□重睑成形术□处女膜修补术□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术□内眦成形术□小阴唇成形术□隆鼻术（4）其他：□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□唇珠美容术□酒渣鼻切割术□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术□酒窝成形术□腋臭手术□唇系带成形术□毛发移植术□颞部填充术□自体脂肪注射移植术□隆颏术□皮肤扩张器技术□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。

3．三级项目。

（1）头面部：（1）头面部：□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术□耳畸形矫正术□不良文饰修复术□菜花耳矫正术（2）乳房及躯干：□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) □鹰钩鼻矫正术4．四级项目。

表1批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。

3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、表2服务对象；填写要求同4。

6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。

8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。

9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。

10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。

11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。

12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。

13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

医疗美容外科项目备案申请表美容外科项目1．一级项目。

1）头面部：重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术1在拟开展的项目打√专家意见颞部填充术隆颏术颊脂肪垫去除术2）乳房、躯干：内陷矫正术缩小术脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：膜修补术肥大缩小术小成形术4）其他：体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术穿耳孔术皮肤肿物切除术腋臭手术毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩大器技术2A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。

1）头面部：隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形改正术菜花耳改正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻改正术鼻畸形改正术鼻翼缺损修复术颞部除皱术额部除皱术内窥镜下除皱术中面部除皱术2）乳房、躯干：隆乳术乳房下垂改正术乳房液态填充物取出术脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)（3）会阴部：耽误术3增大（增粗）术3．三级工程。

头面部：全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术乳房及躯干：脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四级工程。

1）头面部：颧骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：缩小术(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形术开展医疗美容外科工程数目：4评审专家意见：签字：年月日签字：年月日。

医疗美容主诊医师专业备案申请表医疗美容主诊医师专业备案申请表姓名：最高学历：医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：根据《医疗美容服务管理办法》第十一条规定，负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；2.具有从事相关临床学科工作经历；3.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

具体要求如下：负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历。

申请备案专业：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业医师本人意见：医师签字：时间：年月日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。

法定代表人或主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）时间：年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。

执业范围：注册年月：资格取得年月：性别：毕业学校：机构登记号：从事专业：。

医疗美容项目备案申请表申请单位信息•申请单位名称：_____________•法定代表人（负责人）：_____________•联系电话：___________•通讯地址：_____________•电子邮箱：_____________医疗美容项目信息•项目名称：_____________•项目性质：（例如：注射美容、激光美容、微整形、口腔美容等）_____________•项目适用部位：_____________•项目适用人群：_____________•项目治疗效果：_____________•项目的安全性和可靠性：_____________•项目使用的医疗设备：_____________•项目使用的药物、化妆品等：_____________•项目的治疗流程和注意事项：_____________•项目的服务标准：_____________•项目收费标准：_____________申请附加材料•项目的临床研究报告：_____________•项目的相关文献资料：_____________•项目的技术规范书：_____________•项目的质量控制规程：_____________申请人声明我确认以上填报内容均属实，如果发现有任何不实之处，我自愿承担由此产生的所有法律责任。

申报人（签名）：_____________日期：_____________备案审核意见•审核结果：_____________•审核意见：_____________ 备案成功通知批准备案，并颁发备案证书。

备案证书编号：_____________备案时间：_____________。

医疗美容服务项目申报表
申请人信息：
姓名：XXXXXXXX
申报目的：
本项目旨在提供全方位医疗美容服务，帮助客户改善外貌问题并提升自信心。

项目简介：
1. 面部美容：包括面部除皱、填充剂/肉毒杆菌注射、面部抗衰老等。

2. 爱肤护理：包括皮肤护理、美白、祛痘、深层清洁等。

3. 身体塑形：包括溶脂瘦身、乳房整形、臀部抬高等。

4. 激光美容：包括脱毛、血管病等不良症状处理等。

项目特点：
1. 专业团队：我们拥有经验丰富、专业的医疗美容团队，确保提供安全、有效的服务。

2. 先进设备：我们采用顶级医疗美容设备来完成各项服务，确保客户获得满意的效果。

3. 个性定制：我们根据客户不同需求量身定制方案，并提供定期跟进服务，以确保最佳效果。

项目预期效果：
1. 提供客户更年轻、更健康、更自信的外貌。

2. 改善客户外貌问题，满足他们的个人美容需求。

项目实施计划：
1. 确定客户需求：通过与客户沟通，了解他们的美容需求和期望效果。

2. 制定个性化方案：根据客户需求，设计并制定个性化医疗美容方案。

3. 执行服务：专业团队根据方案，使用先进设备执行各项医疗美容服务。

4. 跟进服务：定期与客户沟通，了解效果，并提供必要的调整和后续服务。

根据实际项目需求和服务内容，项目预算将根据客户具体选择和服务项目进行确定。

申报人签名：
日期：
注：此为模拟申报表格，所有信息均为虚构，仅用于示范。

医疗机构增加医美项目二级科目申请书尊敬的领导：随着经济社会发展，人民群众生活水平的提高，医疗美容已经逐步成为广大群众的重要需求，医疗美容作为医疗卫生事业的一部分，契合国家大健康产业战略发展需要和医疗美容市场蓬勃发展的时代要求，现申请医疗机构增加医美项目二级科目，具体要求如下：一、“医学”一级学科中设置“美容医学”二级学科教育部大力支持美容医学学科建设和人才培养工作。

根据《学位授予和人才培养学科目录设置与管理办法》，二级学科由学位授予单位自主设置，有条件的学位授予单位可根据自身发展和社会需求在临床医学等一级学科下自主设置美容医学相关二级学科。

当前，多方对于《学位授予和人才培养学科目录》高度关注，提出了很多意见建议。

目前正在研究起草学科目录设置及管理机制的有关文件，拟于2020年启动新一轮学科目录调整设置工作，构建更加科学规范、灵活高效、适应需求、有利于创新型复合型应用型人才培养的学科体系。

二、建立美容医学人才培养与医疗美容行业人才需求的供需平衡机制从国际经验以及医学人才成长规律来看，医学院校本科教育阶段在临床医学类一般只设置临床医学专业，有利于为临床医学生打下坚实的医学基础。

因此，《普通高等学校本科专业目录（2020年）》未设置美容医学专业。

根据《普通高等学校本科专业设置管理规定》，对未列入本科专业目录的新专业，需经高校申报、高校主管部门召开专业设置评议专家组织会议审议、教育部学科发展和专业设置专家委员会评审通过后，由教育部正式批准设置。

三、关于建立医美从业人员规范化培训基地国家卫生健康委已将外科（整形外科方向）纳入住院医师规范化培训专业目录。

2014年和2017年，分两批遴选建设了160余家外科（整形外科方向）专业基地，累计招收培训该专业住院医师2300余人（含专硕）。

同时，根据放管服改革要求，对美容主诊医师管理政策进行了调整，已改由医疗机构认定。

根据人力资源和社会保障部《专业技术人员继续教育规定》，对包括医疗卫生人员在内的各类专业技术人员继续教育的基本原则、基本要求、基本制度、管理体制等做了明确规定，为规范专业技术人员继续教育活动、保障专业技术人员合法权益、引导督促专业技术人员履行继续教育活动、提高业务素质和专业胜任能力提供了政策依据。

医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。

全科医疗科□05。

04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。

内科□05。

06 其他□03。

01 呼吸内科专业□03。

02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。

03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。

04 心血管内科专业□06。

02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。

03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。

04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。

05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。

11 其他□07。

01 新生儿专业□07。

02 小儿传染病专业□04。

外科□07.03 小儿消化专业□04。

01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。

01 肝脏移植项目□07。

05 小儿心脏病专业□04。

01。

02 胰腺移植项目□07。

06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。

07 小儿血液病专业□04。

02 神经外科专业□07。

08 小儿神经病学专业□04。

03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。

04 泌尿外科专业□07。

10 小儿遗传病专业□04。

04.01 肾脏移植项目□07。

11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。

05。

01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。

小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。

01 小儿普通外科专业□04。

07 烧伤科专业□08。

02 小儿骨科专业□04。

08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。

09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。

妇产科□08。

06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。

医疗美容项目备案申请
以下为标准格式：
申请人：湖南医疗美容机构
申请时间：2023年7月17日
湖南医疗美容机构（以下简称申请单位）特此申请备案其开展的美容项目。

申请单位简介：
申请单位是一家集医学美容诊疗、营养管理、减肥瘦身等多项健康管理项目于一体的专业医美机构。

本单位拥有多年从事医美行业的资深教授林等多名技术团队，为广大用户提供安全、有效的美容项目，持续推出以老年人及中老年人为中心的新型理念，并取得了良好的口碑。

申请项目：
本单位为满足社会各界的不同需求，特推出以下美容项目：
1、紧肤除皱：以注射等方式进行，以改善皮肤弹力与紧实度，给面部更加完美自然的呈现。

2、脸部填充：以一系列的自体填充材料，改善皮肤本身的结构，使脸部细腻紧致。

3、面部轮廓提升：以微创的方式，使容颜更柔滑立体，可以改善太阳穴、双颊、前额等多处不足。

4、吸脂减肥：以广受欢迎的微创技术，对多处油脂过多的身体部位进行吸脂疗程，让身材秀窈窕。

医疗美容主诊医师专业备案表专业备案表是医疗美容主诊医师的重要文件，用于记录医师的专业背景和能力，确保医师的专业素质，为患者提供安全、有效的医疗美容服务。

下面是一份医疗美容主诊医师专业备案表的范例，供参考。

一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.毕业院校：5.毕业时间：6.所学专业：7.学位：8.专家职称：9.医疗美容相关荣誉和奖励：10.医疗美容相关学术兼职：二、工作经历1.目前任职医疗机构：2.所在科室：3.任职时间：4.前任职医疗机构(如有)：5.前任职时间：三、医疗美容专业经历1.参与的医疗美容项目及时间：2.参与的相关培训及时间：3.参与的医疗美容研究及时间：4.参与的医疗美容学术会议及时间：四、医疗美容技术能力1.掌握的医疗美容技术项目及熟练程度：2.医疗美容技术相关证书：3.医疗美容技术相关经验：五、医疗美容患者管理经验2.医疗美容患者的术前准备和术后管理能力：3.医疗美容患者的并发症处理能力：4.医疗美容患者的术后效果评估能力：六、学术研究成果1.在医疗美容领域的发表论文及时间：2.在医疗美容领域的参与项目及时间：3.在医疗美容领域的获奖及时间：4.在医疗美容领域的专著或教材编写及时间：七、职业发展规划1.短期职业发展规划：2.中长期职业发展规划：3.对医疗美容行业的贡献和期望：以上是医疗美容主诊医师专业备案表的一份范例，根据个人情况可以适当调整和补充。

备案表需要由医院或相关卫生部门审核和备案，以确保医师能够合格并且有能力提供安全、有效的医疗美容服务。

同时，备案表也是医师在个人职业发展中的重要参考文件，可以反映个人的专业能力和成就，为职业发展提供指导和规划。

医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。

学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。

医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。

道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。

其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。

审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。

请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。

整形美容行业的整形美容医疗机构执业许可证申请书尊敬的相关部门负责人：我代表整形美容行业的整形美容医疗机构，向贵部门申请执业许可证。

我在此陈述本机构的背景、理念和计划，希望贵部门审查后能够批准我们的申请。

一、机构背景我们的整形美容医疗机构是一家致力于提供高品质整形美容服务的专业机构。

我们拥有一支经验丰富、技术精湛的医疗团队，并且配备了先进的医疗设备和设施，以确保在为客户提供安全和有效的整形美容手术过程中发挥最佳水平。

二、服务理念我们的服务理念是以客户为中心，确保客户的安全和满意度始终是我们首要考虑的因素。

我们致力于通过整形美容手术来改善客户的外貌，并提供专业的咨询和建议，以确保客户在进行整形美容手术前后都能够得到适当的关注和照顾。

三、医疗实践和资质我们的整形美容医生都经过专业的培训和认证，并具有丰富的实践经验。

我们的医疗团队将确保整形美容手术符合行业准则和规定，并遵循伦理守则，始终将客户的利益放在首位。

四、设备与设施我们的整形美容医疗机构配备了先进的医疗设备和设施，包括手术室、检测设备、术后护理设施等，以确保手术的安全和效果。

我们将充分保障设备的日常维护和运行，确保在整形美容手术过程中不会出现任何设备故障或事故。

五、安全与风险管理我们将确保整形美容手术的安全和风险管理得到充分考虑和实施。

我们将严格遵守相关法规和标准，确保手术环境的卫生和安全，减少手术风险。

我们将建立完善的随访机制，确保术后患者能够得到及时的关注和咨询。

六、社会责任我们将积极参与整形美容行业的规范建设工作，并与其他整形美容医疗机构保持良好的合作关系。

我们将定期开展公益活动，为有需要的人提供相应的整形美容服务，为社会作出应有的贡献。

我们真诚希望能够获得贵部门的支持和批准，以便我们可以为更多的客户提供优质的整形美容服务。

请贵部门审查我们的申请，并告知我们进一步提交的任何文件和资料。

我们期待着与贵部门的合作。

谢谢您的时间和关注！此致敬礼。