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神经系统定位诊断一、颅神经（一）颅神经在脑干的分布：脑干由中脑、脑桥、延髓三部分组成。
（图1）1.中脑的外形：有大脑脚、脚间窝、视束，动眼神经、滑车神经（II-IV）。
2.脑桥的外形：有桥臂、三叉神经、展神经、面神经、听神经（V-VIII）。
3.延髓的外形：有锥体、锥体交叉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（IX-XII ）。
图1脑干颅神经分布（二）颅神经1. 嗅神经：由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集而成嗅丝（即嗅神经）→入颅→进入嗅球，传导嗅觉。
2．视神经1）视觉传导通路在视网膜内的视锥细胞和视杆细胞（双极细胞为第1级神经元，节细胞为2级神经元）—→其轴突集合成视神经—→入颅腔，形成视交叉—→延为视束—→视束绕大脑脚向后—→终止于外侧膝状体（第3级神经元）—→发出纤维组成视辐射，经内囊→脑距状沟两侧。
在视交叉中，两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉后加入对侧视束；视网膜颞侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。
因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。
当视觉传导通路在不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：A：一侧视神经损伤可致该侧视野全盲；B：视交叉中的交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲；C：一侧视束以后的部位（视辐射，视区皮质）受损，可致双眼对侧视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲）。
D：一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧视野的鼻侧半偏盲。
2）瞳孔对光反射通路照射一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。
照射侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。
瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→两侧动眼神经副核→动眼神经→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。
A：一侧视神经受损时，照射患侧瞳孔，两侧瞳孔均不缩小；但照射健侧瞳孔，则两眼对光反射均存在（即患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在）。
舌咽神经、迷走神经病损的中西医结合评定与疗效标准（草案）中图分类号：R745.1R255.2文献标识码：B文章编号：16721349（2012）12144602舌咽神经、迷走神经属于后组颅神经。
由于二者在咽部的功能密不可分，因此通常将该两组神经合并讨论。
舌咽神经主要分布于咽腭弓、悬壅垂、软腭、咽腔、舌后1/3、鼓室、茎突咽肌、腮腺；迷走神经主要分布在后颅窝的硬脑膜、外耳道、耳甲腔、环甲肌、会厌、声门裂、舌根、梨状隐窝、大部分喉肌和声门裂以下黏膜、食管气管以下内脏管腔黏膜和平滑肌（迷走神经）。
舌咽和迷走神经是吞咽动作的主要支配神经，舌咽神经的部分或全部麻痹，表现为轻度饮水呛咳、吞咽困难、咽腔和舌后1/3味觉减退等。
如果同时伴随迷走神经、舌下神经的损伤，则同时出现中到重度吞咽障碍，构音障碍或失音，少涎或多涎，舌咽神经痛。
舌咽神经的损伤分核上、核性、核下。
单侧的核上损伤不构成吞咽障碍。
双侧核上、单侧和/或双侧核性、核下均可引起吞咽相关的、不同程度的功能障碍。
有关吞咽障碍的分级评定标准较多，广泛地指导吞咽困难的临床诊断和治疗，单独讨论严重吞咽障碍，所涉及颅神经和全身疾病、精神状态较为复杂。
本标准围绕舌咽、迷走神经常见病变的实际情况，制定形态和功能相结合的分级评定标准和疗效标准。
1舌咽神经痛桥脑小脑脚、颈静脉孔、颅底、鼻咽部、扁桃体的肿瘤，蛛网膜炎、动脉瘤压迫均可导致舌咽神经痛。
疼痛的部位在舌根或扁桃体区附近咽壁，可放射至鼻咽部或耳深处。
可因吞咽、讲话、咳嗽、哈欠而诱发，部分患者的疼痛可在咽后、舌根、扁桃体窝等区域有疼痛触发点。
疼痛如闪电样，持续时间较短是其特点。
但应注意与咽腔、扁桃体的急慢性炎症相鉴别，后二者常有咽或扁桃体炎性体征。
但舌咽神经痛不如三叉神经痛多见。
1.1咽神经痛的分级评定1级：无规律的咽后、舌根、或扁桃体窝区域1处或2处闪电样刺痛，疼痛可以忍受或被忽略。
2级：上述区域的疼痛间断发作，进食硬物时容易诱发疼痛，持续时间短，但已影响患者日常生活。
Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经等十二对颅神经查体方法及损伤具体表现颅神经又称脑神经，是由脑发出的十二对左右对称的神经。
颅神经具体分为：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、Ⅴ三叉神经、Ⅵ外展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ听神经、Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经、Ⅺ副神经、Ⅻ舌下神经。
主要分布于头面部，其中迷走神经还分布于胸腹腔内脏器官。
在这12对脑神经中，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对是感觉神经；第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对是运动神经；第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对是混合神经。
第Ⅰ对：嗅神经，主要支配嗅觉请患者闭上眼睛，让其轮流堵住一侧鼻孔，将一种容易识别气味的物质放置于患者鼻孔前。
如果患者无法辨认气味，则可能是嗅神经受损。
嗅神经通常不进行测试，由于鼻咽部会有来自双侧的混合气味，单独测试每个鼻孔的效用现在还存在争议。
第Ⅱ对：视神经，支配视觉视野测试：站在离病人约4英尺地方，让患者直视检查者的鼻子。
然后让患者闭上左眼，同时检查者闭上自己的右眼。
检查者在正常视野四个象限中用手指随机比数字，并询问患者。
注意：检查者手放在自己和患者之间，这样可以对视野进行准确比较和测试。
视力测试：嘱患者遮住一侧眼睛，在距离其面部约14处使用Snellen图表或手持式图表进行视力测试。
注意：如果患者佩戴矫正镜片，则应在视力测试期间佩戴。
第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对：动眼神经、滑车神经、外展神经，支配眼球运动损伤后具体表现：Ⅲ：患眼偏向下方和侧面，不能内收。
Ⅳ：患眼在静止时偏向上和向外，随着内收，它的运动甚至更上移。
Ⅵ：患眼向内侧固定，不能外展。
查体方法：首先大致检查眼睛和眼睑活动是否对称，有无异常。
嘱患者保持头部不动，并追踪检查者的手指。
检查者将手指移动到视野的四个象限，遵循“H”模式；再将手指移至患者鼻尖，观察双眼是否会聚，瞳孔是否缩小。
患者双眼若出现异常或不对称的运动可能表明神经麻痹，需要使用替代盖或红色玻璃测试来对其进一步测试或咨询专科医生。
舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断第Ⅸ至第Ⅻ脑神经属后组脑神经，其包括第Ⅸ对脑神经(舌咽神经)、第X对脑神经(迷走神经)、第Ⅺ对脑神经(副神经) 和第Ⅻ脑神经(舌下神经)。
下面将定位诊断精要汇报如下。
1 后组脑神经损害1.1 舌咽神经损害单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。
双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。
在实际临床工作中，只累及一个神经核的事很少发生，多累及相近的神经核，如疑核的细胞群中，有舌咽神经、迷走神经及副神经的颅根发出，故常同时出现三种脑神经功能受损的疾病。
舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。
在临床检查时，口腔后部及咽部有时检查困难，尤其在儿童更为困难。
让患者张嘴，使舌放松在口腔底部。
用压舌板轻轻向下压舌的前2／3处。
不要触及后1／3处，因其为舌咽神经支配，一旦此神经受刺激，则引出咽反射，使患者难以配合。
舌咽神经完全离断则可引起咽部感觉丧失，舌后1／3的味觉和普通感觉丧失，某些咽肌无力和腮腺分泌功能丧失。
但舌咽神经损伤不易查出来，且单纯损伤舌咽神经也极少见，其实际上常与迷走神经同时损害。
舌咽神经痛极为少见，其与三叉神经痛极为相似。
注意：某些正常人咽反射可以缺如。
1.2 迷走神经损害单侧上运动神经元或甚至下运动神经元损害，偶可引起较重症状(最常见的症状是构音障碍或失音)。
在上运动神经元损害时，可出现很短暂的对侧腭肌无力，这是因为上运动神经元支配双侧腭部。
双侧上运动神经元损害引起假性球麻痹，而双侧下运动神经元损害引起球麻痹，及伴鼻性构音障碍言语。
同时鼻孔反流是由于双侧腭无力，吞咽困难，窒息和肺误吸所致。
患者颏反射消失。
声带麻痹引起嘶哑，咳嗽无力，有时喘鸣，尤其在睡醒时更为明显。
单侧声带麻痹通常不是由于迷走神经损害而是颈部的喉返神经损害。
舌咽、迷走及副神经的行程与分布（收藏慢慢看）舌咽神经glossopharyngeal nerve 为混合性脑神经含有5 种纤维成分：①特殊内脏运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌。
②副交感纤维，起于下泌涎核，在耳神经节内交换神经元后分布于腮腺，支配腮腺分泌。
③一般内脏感觉纤维，其神经元胞体位于颈静脉孔处的舌咽神经下神经节，周围突分布于咽、舌后1／3，咽鼓管和鼓室等处粘膜，以及颈动脉窦和颈动脉小球。
中枢突终于孤束核，传导一般内脏感觉。
④ 特殊内脏感觉纤维，其神经元胞体也位于颈静孔处的舌咽神经下节，周围突分布于舌后1／3 的味蕾，中枢突终止于孤束核上部。
⑤一般躯体感觉纤维很少，其神经元胞体位于舌咽神经上神经节内，周围突分布于耳后皮肤，中枢突人脑后止于三叉神经脊束核。
舌咽神经的根丝，在橄榄后沟上部连于延髓，与迷走神经、副神经同穿颈静脉孔前部出颅，在孔内神经干上有膨大的上神经节superiorsanglion ，出孔时又形成稍大的下神经节inferior ganglion 。
舌咽神经出颅后先在颈内动、静脉间下降，继而弓形向前，经舌骨舌肌内侧达舌根。
其主要分支如下：（一）舌支舌支lingual branches 为舌咽神经终支，经舌骨舌肌深面分布于舌后1／3 粘膜和味蕾，传导一般感觉和味觉。
（二）咽支咽支pharyngeal branches 3〜4条细支分布于咽壁，与迷走神经和交感神经交织成丛，由丛发分支分布咽肌及咽粘膜。
咽粘膜的感觉传入与咽部反射直接有关。
（三）鼓室神经鼓室神经tympanic nerve 发自下神经节，经颅底外面颈静脉孔前方的鼓室小管下口入鼓室后，在鼓室内侧壁粘膜内与交感神经纤维共同形成鼓室丛，发数小支分布于鼓室、乳突小房和咽鼓管粘膜，传导感觉。
鼓室神经的终支为岩小神经lesser petrosalnerve,含来自下泌涎核的副交感纤维，在颞岩部前面经鼓小管上口出鼓室，前行出卵圆孔达耳神经节换元，其节后纤维随三叉神经的分支耳颞神经走行，分布于腮腺，控制其分泌。
舌下神经损伤舌下神经损伤是一种常见的口腔颌面部神经损伤，其发生会给患者带来不适甚至影响日常生活。
本文将就舌下神经损伤的病因、临床表现、诊断方法以及治疗方案作一详细介绍。
1. 病因舌下神经损伤的主要原因包括以下几个方面：•外伤：例如车祸、跌倒等意外伤害导致口腔颌面部受损，进而影响到舌下神经的正常功能。
•手术：口腔颌面部手术中可能会误切舌下神经，导致其损伤。
•慢性疾病：某些疾病，如口腔感染、颌面部肿瘤等，也可能引起舌下神经损伤。
2. 临床表现舌下神经损伤的临床表现主要包括：•舌下感觉异常：患者可能出现舌下区域麻木、刺痛等感觉异常。
•咀嚼困难：由于舌下神经的损伤，患者可能会出现咀嚼功能下降的情况。
•唾液分泌异常：有些患者可能会出现唾液分泌增多或减少的情况。
•感觉过敏：部分患者可能在舌下区域出现对热冷刺激的过敏反应。
3. 诊断方法诊断舌下神经损伤主要依靠以下方法：•临床表现：医生会根据患者的症状和病史来初步判断是否存在舌下神经损伤。
•影像学检查：如CT、MRI等检查可以帮助医生观察口腔颌面部神经的情况。
•神经电生理学检查：通过神经传导速度等检查来评估舌下神经功能状况。
4. 治疗方案针对舌下神经损伤，治疗方案主要包括以下几个方面：•药物治疗：通过应用镇痛药、神经营养药物等来缓解疼痛和促进神经的修复。
•物理康复：如口腔康复训练、口腔功能锻炼等可以有助于恢复患者口腔功能。
•手术治疗：对于严重的舌下神经损伤，可能需要进行手术修复。
综上所述，舌下神经损伤是一种常见的口腔颌面部神经损伤，患者在及早发现并采取有效治疗的前提下，通常可以获得良好的预后。
通过本文的介绍，希望能对舌下神经损伤的相关知识有所了解和认识。
关于舌咽、迷走、副神经及舌下神经
损害的定位诊断
【摘要】目的讨论舌咽、迷走、副神经及舌下神经损害的定位诊断。
方法根据患者临床表现与检查结果进行诊断并鉴别。
结论单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。
双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。
【关键词】舌咽迷走副神经舌下神经损害定位诊断
第Ⅸ至第Ⅻ脑神经属后组脑神经，其包括第Ⅸ对脑神经(舌咽神经)、第X 对脑神经(迷走神经)、第Ⅺ对脑神经(副神经)和第Ⅻ脑神经(舌下神经)。
下面将定位诊断精要汇报如下。
1 后组脑神经损害
1.1 舌咽神经损害单独的舌咽神经的损害伴单侧感觉丧失是最不常见的(如神经瘤)。
双侧感觉丧失伴颏反射受损的情况，实际上只在有其他低位脑神经(尤其是迷走神经)受累时才见到，也可能在低位脑干受损(延髓空洞症，Arnold-Chiar畸形)时出现。
在实际临床工作中，只累及一个神经核的事很少发生，多累及相近的神经核，如疑核的细胞群中，有舌咽神经、迷走神经及副神经的颅根发出，故常同时出现三种脑神经功能受损的疾病。
舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。
在临床检查时，口腔后部及咽部有时检查困难，尤其在儿童更为困难。
让患者张嘴，使舌放松在口腔底部。
用压舌板轻轻向下压舌的前2／3处。
不要触及后1／3处，因其为舌咽神经支配，一旦此神经受刺激，则引出咽反射，使患者难以配合。
舌咽神经完全离断则可引起咽部感觉丧失，舌后1／3的味觉和普通感觉丧失，某些咽肌无力和腮腺分泌功能丧失。
但舌咽神经损伤不易查出来，且单纯损伤舌咽神经也极少见，其实际上常与迷走神经同时损害。
舌咽神经痛极为少见，其与三叉神经痛极为相似。
注意：某些正常人咽反射可以缺如。
1.2 迷走神经损害单侧上运动神经元或甚至下运动神经元损害，偶可引起较重症状(最常见的症状是构音障碍或失音)。
在上运动神经元损害时，可出现很短暂的对侧腭肌无力，这是因为上运动神经元支配双侧腭部。
双侧上运动神经元损害引起假性球麻痹，而双侧下运动神经元损害引起球麻痹，及伴鼻性构音障碍言语。
同时鼻孔反流是由于双侧腭无力，吞咽困难，窒息和肺误吸所致。
患者颏反射消失。
声带麻痹引起嘶哑，咳嗽无力，有时喘鸣，尤其在睡醒时更为明显。
单侧声带麻痹通常不是由于迷走神经损害而是颈部的喉返神经损害。
半侧软腭运动消失或腭垂向一侧偏移则提示迷走神经损害，或注意有软腭的新生物浸润。
伸舌偏斜是舌下神经损伤或一侧癌广泛浸润的表现，味觉的结状神经节细
胞的周围突加入迷走神经，其味觉纤维分布于咽软腭和会厌的味蕾。
中枢突经迷走神经根入延髓，止于孤束核。
舌后1／3味觉异常时，则要考虑为有迷走神经或舌咽神经损害。
迷走神经运动核损害或其走行时颅内邻近部分神经损害，可能由于：
(1)脑干损害(脑卒中，Arnold-Chiari畸形，脊髓灰质炎，运动神经元病，Shy-Drager综合征)。
(2)亚急性和慢性脑膜炎。
(3)颈静脉孔综合征。
(4)格林-巴利综合征和其他严重神经病。
(5)糖尿病。
(6)创伤。
双侧迷走神经损害必须与因重症肌无力和肌病引起的球麻痹相区别。
单纯的迷走神经损害不常见，多可能因其邻近的相关的组织损害或病变所受累，如常与舌咽神经同时受损，而引起球麻痹的症状。
1.3 副神经损害副神经脊根支配胸锁乳突肌和斜方肌。
故检查副神经损害时，让患者向一侧转头对抗阻力，检查对侧胸锁乳突肌的作用。
让患者耸肩以检查斜方肌的作用。
此神经可在多发性脑神经麻痹和颈动脉孔综合征时受累，颈部外伤和恶性肿瘤时也可累及此神经。
单侧下运动神经元损害可引起同侧胸锁乳突肌和斜方肌上部无力。
在急性上运动神经元损害时(如脑卒中)可出现对侧斜方肌无力，且同侧胸锁乳突肌也无力，患者瘫痪侧不能耸肩膀，也不能将头转向瘫痪侧。
1.4 舌下神经损害舌下神经是第Ⅻ对脑神经，其运动神经核在延髓，神经纤维离开颅底穿过舌下神经管支配同侧舌肌。
一侧上运动神经元损害可有对侧短暂性轻度的构音障碍和舌肌无力(如脑卒中后)，而双侧上运动神经元损害则引起舌肌痉挛和严重的构音障碍，引起假性球麻痹的症状。
下运动神经元损害可引起舌肌无力、构音障碍和吞咽困难，尤其有双侧病灶时。
引起神经损害的原因与迷走神经损害原因相同。
2 后组脑神经临床表现
2.1 吞咽困难吞咽困难大多由于咽部或食管梗阻和(或)炎症引起，患者通常能指出难受的部位；固体比液体难咽。
神经系统疾病可以累及控制吞咽肌的上运动神经元和(或)下运动神经元；这些肌肉有：舌肌、腭肌、咽肌或喉肌。
面肌无力、口部感觉丧失(三叉神经损害)及咀嚼困难也可引起吞咽困难。
双侧上运动神经元或下运动神经元损害引起的症状较单侧损害的症状更为严重，如：
球麻痹、假性球麻痹、肌病、重症肌无力、格林-巴利综合征和其他严重的神经病。
吞咽动作也可在以下疾病受损：帕金森病和其他帕金森综合征、肌强直疾患、颅肌张力障碍、癔症伴发堵感，或喉咙异常感觉(癔症球)。
2.2 颈静脉孔综合征颈静脉孔和乙状窦伴行，其中有舌咽神经、迷走神经、副神经通过。
它与舌下神经通过的舌下神经管相毗邻。
之前有颈内动脉伴有交感神经，后者经破裂孔进入颅内。
在临床上如颅后窝骨折累及颈静脉孔，则经此孔的第Ⅸ、X、Ⅺ脑神经受累，出现颈静脉孔综合征。
但由于舌下神经管较坚固，一般很少累及舌下神经。
颈静脉孔内或附近的损害可引起：
(1)声音嘶哑、鼻音、吞咽困难(迷走神经麻痹)。
(2)同侧胸锁乳突肌和斜方肌(副神经)萎缩和无力。
(3)同侧腭感觉减弱(累及舌咽神经)。
(4)如骨侵蚀或发生炎症时，耳内、耳周疼痛。
(5)颅内损害造成的脑干症。
(6)如果损害在颅外引起同侧霍纳综合征。
(7)同侧舌下神经麻痹伴舌肌无力(舌下神经)。
常见原因有：亚急性和慢性脑膜炎、恶性脑膜炎、舌咽神经、迷走神经、舌下神经瘤、表皮样肿瘤／皮样肿瘤、球形肿瘤、脊索瘤、桥脑-小桥角占位性损害、肿瘤转移、鼻咽癌、颈部恶性病变转移的淋巴结、颅底骨折。
2.3 多发性脑神经损害患者可以有单一脑神经损害，接着邻近部位(或更远部位)的脑神经受损，随之其他神经也可相继发生损害。
如果受损神经全部位于
同侧，通常由于占位性损害所致。
可能的原因包括：
(1)脑干损害(通常伴发另外的脑干征)：脊髓灰质炎；运动神经元病；延
髓空洞症。
(2)恶性脑膜炎。
(3)亚急性脑膜炎和慢性脑膜炎。
(4)结节病。
(5)胶原血管性疾病。
(6)带状疱疹。
(7)格林巴利综合征／Miller Fisher综合征。
(8)糖尿病。
(9)基底动脉扩张。
(10)肿瘤：鼻咽癌；脊索瘤；淋巴瘤；颅底转移。
(11)创伤。
(12)特发性，可能为“缺血性”。
(13)特发性家族性。
2.4 复发性脑神经麻痹可能的原因有：
糖尿病、缺血性、结节病、特发性(有时为家族性)、动脉瘤的间断性压迫、Melkersson综合征、胶原血管性疾病、眼肌瘫痪性偏头痛。
参考文献
[1] 陈文彬，潘祥林，等.诊断学.第6版.人民卫生出版社， 2004，9，(第6版).
[2] 戴瑞鸿. 内科疾病诊断标准.上海：上海科技教育出版社，1991.197～198.。
