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徐书三阴理论辨治2型糖尿病经验现今 T2DM 中医证候的变化古语云“乱世多热，盛世多寒” 。
动乱时期人民颠沛流离，动则生阳化热，故火热病居多，该时期医家多以攻邪清热为大法; 太平盛世人民多安居好逸，静则生阴，故病多虚寒，时医多遵温阳护阳之论。
可见疾病谱的变化可随大环境的变化而产生改变。
随着对糖尿病病机的研究不断深入，当代学者普遍认为消渴病病机绝非一个简单的“阴虚燥热”所能概括［4 ］。
随着当代人的物质生活水平提高，生活在经济发达地区的人以好食辛辣、喜饮生冷、缺乏体育锻炼为特点，阳气耗散过度，且生化乏源，阳虚体质的人占有很大比例［5 ］，另外，中医认为“阳化气，阴成形” ，一些病理产物的产生可归于阳气虚衰，不能化气，转而成形，化为痰饮血瘀，形成“冰山” ，故阳虚质范畴更加广泛。
高血糖所导致的“三多”症状表现为一派热象，而应用西药降糖药物后，血糖的快速下降、症状的缓解，可理解为“热者寒之” ，虽初始效果良好，但过用则易“寒凉冰伏气机” 。
如长期服用二甲双胍即会导致腹痛、腹泻、恶心、呕吐等太阴虚寒症状。
此外，当今很多糖尿病患者并无口干，口渴的“三多一少”症状，而是以腰酸、乏力、手足冷、大便溏稀，并多伴有形体肥胖［6 ］等阳虚的表现为主，体现为太阴、少阴、厥阴经的虚寒症状。
基于以上研究，北京中医药大学临床特聘专家徐书教授经过 30 余年临床探索，构建了以《伤寒论》六经作为辨治糖尿病的基本框架，从三阴论治 T2DM 的学术观点。
2 从三阴论治 T2DM《黄帝内经素问·阴阳别论》论述消渴病病机为: “二阳结谓之消” 。
笔者认为两阳相结即阳已极，极则生变，故一阴生。
阴阳互根，阳极则阴生，此阴阳消长之理也。
这说明消渴病的发展趋势是一个阳气由盛到衰，阳消阴长的过程。
六经辨证是《伤寒论》的辨证施治纲领。
六经概括了脏腑、经络、气血生理病理的临床表现，六经病证是所属脏腑、经络病理变化表现的各种症状，根据证候表现的不同部位、性质、病机、病势，加以分析归纳，分别定为某经病证，作为辨证施治的依据［7 ］。
从脾论治糖尿病，糖尿病患者一定要看
中医认为脾气虚弱，运化功能障碍，散精功能失职，使津液不能上输，机体乏津，化燥生热，故需饮水自救，因此糖尿病患者经常可见口干、口渴、多饮等症状。
李东垣在《东垣十书》中有这样的描述：“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮。
”脾虚功能失调，气血生化乏源，不能充养四肢百骸，所以乏力、消瘦；另外脾虚日久，精微不布，心肺肝肾长期失养，最终可以出现五脏皆虚的病理转归。
所以在临床上，益气健脾是糖尿病必不可少的治法之一。
我有这样一位患者，男， 47岁，空腹血糖20mmol/L，医院要求注射胰岛素口服降糖药，患者拒绝接受。
于是来寻求中医治疗，找我看诊时，患者乏力，口干口渴，喝水量大。
大小便比较正常。
舌质软，舌苔白厚，脉虚数粘滞。
诊断为脾胃虚弱证，治法以补气健脾为主。
方用人参、黄芪、白术补脾益气；神曲消食和胃；麦冬、五味子养阴生津；青皮、陈皮理气；再配伍当归补血活血；黄柏清热燥湿；升麻、葛根升阳止泻；炙甘草调和诸药。
服药一段时间之后，患者空腹血糖5.6mmol/L。
乏力减轻，口干口渴减轻。
舌红，苔变薄一些。
效不更方，继续服用一段时间，患者血糖稳定，各种症状基本消除。
糖尿病患者一定要时刻注意减轻脾胃的负担，促进脾胃功能的恢复，因此糖尿病患者要会吃，选择对脾胃有益处的食物。
另外如果没有严重的心脑并发症，建议糖尿病人每天都要坚持运动，但是要量力而行，更要持之以恒。
徐远教授从肝论治糖尿病临证经验发布时间：2021-09-08T09:10:34.853Z 来源：《医师在线》2021年5月10期作者：晏铭洋徐远[导读]晏铭洋1 徐远2（1北京王府中西医结合医院；2中日友好医院中西医结合糖尿病科；北京100029）【摘要】在跟师过程中，徐远老师擅用中西医优势互补诊治糖尿病及相关并发症，尤其中医诊治糖尿病方面，重视肝脾的脏腑辩证和气血津液论治。
强调肝常旺、脾常虚，调肝健脾，调肝和胃，重视顾护肝阴、肝血，柔肝疏肝，而且全程注重理气活血通络。
【关键词】糖尿病，从肝论治，调肝健脾，调肝和胃，柔肝，通络。
恩师徐远为国医名师印会河的学术传承人，中日医院中医糖尿病科，主任医师，硕士生导师，临证经验丰富，广受患者、同行和学生的好评，而本人借由“双百工程”之机，有了跟随徐师学习的机会。
跟师学习三载期间，以糖尿病患者及其相关并发症为多，因此在诊治这类患者方面也跟老师学到了一些她的思想经验。
糖尿病在中医辨病范畴可归为“消渴”，提及“消渴”，传统中医理论认为基本病机为阴虚燥热，主张从肺、胃、肾“三消”论治[1]。
但在当代社会背景下，人们普遍工作、生活节奏快，精神压力大，肝气郁结、郁热内生、肝郁脾虚、肝气犯胃等是临床多见证型，跟随徐师门诊也常见糖尿病患者在发病前多有不同程度的情绪失调史，或是发病后因情绪紧张、焦虑、抑郁等，血糖难以控制。
故徐师在诊治糖尿病时，一大特色是从肝论治糖尿病，注重调肝，而且，徐师的调肝并非简单的堆积一些舒肝理气之品，而是根据中医学中肝脏自身的生理特点及肝与其他脏腑的关系，辩证而调肝。
1.从肝论治糖尿病的理论源流。
从肝论治糖尿病（消渴）源远流长。
最早可追溯至《灵枢·本藏》中：“肝脆善病消瘅易伤”，这里的“肝脆”后世有很多解释，个人则觉得体现了肝血、肝阴易伤的特点；仲景师在《金匮要略》消渴病篇的首条即云“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热……”此条置于消渴篇之首，消渴病之纲领，尤怡在《金匮要略心典》注解中有“夫厥阴风木之气，能生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴”，即肝气郁结、化火伤津，而成消渴之病机；至明清及以后，对消渴的治疗原则及方药，有了更广泛深入的研究，黄元御在《四圣心源》中有“消渴者，足厥阴之病也……凡木之性，专欲疏泄，疏泄不遂，则相火失其蛰藏”，并在《素问微蕴·消渴解》提出：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”的论治，强调肝主疏泄、肝气条达，郑钦安在《医学真传·三消症起于何因》中进一步说“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”[2]，也是主张肝失疏泄，肝火内生，火热伤津，而生消渴。
从脾论治糖尿病关键词：糖尿病；消渴；脾糖尿病属中医学“消渴”范畴，历代医家大多认为本病的病机以阴虚为本，燥热为标，具有多饮、多食、多尿及消瘦之“三多一少”的典型症状，治疗分上、中、下三焦论治，以养阴生津、清热润燥为原则，其病位分别在肺、胃、肾。
而现阶段临床所见之糖尿病患者常可见一派中州失运之象，若循常法，一味润上、清中、滋下,实难奏效。
《灵枢》云：“脾脆则善病，消瘅易伤。
”张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出“消渴起于中焦”。
辨证施用健脾之法，常能收到药到症减病除之功。
1 生理基础藏象学说中所说之“脾”实际上包括现代医学之脾与胰脏。
《难经·四十二难》指出：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。
”所谓“散膏”，《难经汇注笺正》认为系胰腺组织，今人亦多主此说。
从解剖学来看，胰尾接触脾门，共同靠近胃部，所以“散膏”即胰腺组织，附属于中医之“脾”。
广州军区总医院等单位[1]均报道脾虚患者可见血清淀粉酶活性偏低，尿淀粉酶总活性亦降低，说明脾虚患者胰分泌淀粉酶功能低下。
毛氏[2]亦报道，脾气虚弱或脾阴不足，运化失司，皆致胰腺分泌糜蛋白酶（外分泌功能）明显低下。
这些都说明中医常论之“脾”包括了胰脏的功能。
脾气健旺，则胰腺分泌功能正常；脾虚则胰腺分泌功能紊乱，从而产生糖尿病的各种症状。
2 病因病机2.1 病因糖尿病的病因，各家又有不同论述。
崔应珉等[3]认为糖尿病的主要成因是恣啖肥甘，醇酒厚味，致使湿热内蕴，交互积结，壅遏不化，脾胃受其困顿，中焦之气戕伐，健运失常，水谷不化，精微不生，血糖不运，脾失统摄，尿糖漏泄。
巩如伦等[4]认为糖尿病患者发病前有饮食不节，过食肥甘厚味，有不同程度的精神创伤，或思虑过度，发病后忧心忡忡等因素直接伤及脾，影响脾的功能而发病。
王德志[5]认为大多数2型糖尿病的症状均与脾虚有关，原因不外过食肥甘厚味，嗜烟酒或内伤七情，多病体虚而损伤脾胃。
石曾淑等[6]认为：饮食不节伤脾，郁怒伤肝乘脾，久思伤脾，均可导致脾不健运而发病。
糖尿病从脾论治之四---湿热中阻
4.湿热中阻
临床表现：渴而多饮，小便量多，多食善饥，或知饥不食，胸脘痞满，舌苔黄腻，脉濡数。
证候分析：糖尿病日久，影响脾的运化功能，脾虚不能运化水湿，生湿生热；或新感湿热之邪，湿热蕴结于脾胃。
湿热阻于中焦，加之脾虚湿热不能转输水谷精微，则水谷精微下流为小便，故小便量多；水谷精微过多地排出，加至热盛消耗津液，津液耗伤，欲饮水而自救，故口渴多饮；中焦湿热，蒸及于胃，胃消谷功能加强则多食善饥；胃中虽然食物已消化，自觉饥饿，加之湿阻于中焦，气机不畅又感到胸腕痞满而不能食；舌苔脉象为湿热中阻之候。
治疗原则：清热化湿
常用清热化湿药：黄芩、黄柏、黄连、炒白术、厚朴、云苓、薏苡仁、滑石等。
常用方剂：黄芩化湿汤加减。
处方：黄芩、滑石、茯苓、大腹皮、白蔻仁、通草、猪苓、黄连、葛根、薏苡仁。
水煎服，每日一剂，分两次口服。
处方分析：本方为清热化湿之剂，方中黄芩、黄连清热燥湿；滑石清热利湿；茯苓、通草、猪苓淡渗利湿；大腹皮燥湿行气，使气行湿易祛；白蔻、薏苡仁辛温芳香，有醒脾胃，开湿郁之功：葛根解肌热以生津液，缓解湿热伤津；以上诸药相配，共奏化湿清热，宜通气机之功。
本证虽然属于糖尿病的兼证，但病情有转化和有夹杂因素时，这种证型并不鲜见，古人对疾病的认识强调兼证、变证、转证，必须重视其转变，胸有成竹而施之有方，在治疗变证时还应注意消渴本证，要标本兼治。
从脾辩治糖尿病摘要】糖尿病是现代营养过剩的富贵病，中医认为：脾胃运化失调是患糖尿病最主要的病理因素。
笔者临床总结：分为一、脾气虚弱、运化不及。
二、脾胃积热，伤津耗气。
三、脾阳不足，痰湿阻滞。
四、肝脾郁结，疏运失司，来灵活辩证施治，取得较好临床疗效。
糖尿病和高血压、肥胖、高血脂都是伴随生活水平改善而出现的“富贵病”据资料报告，截止2008年中国人群糖尿病患病率已高达9.7%，糖尿病前期患病率为15.5%，而现代所见糖尿病约80%肥胖。
《黄帝内经》说：“脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而肥也。
肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。
”长期肥甘、厚腻、损伤脾胃，不能完全运化吸收，以致营养堆积，进而化生膏脂痰浊充溢形体而成，更进一步阻碍、损伤脾胃的运化功能。
日久最终导致“消渴”。
由此可见，糖尿病的发生、发展与脾胃密切关联，临床所见肥胖型糖尿病实际属于脾瘅范畴。
笔者多年体会，糖尿病从脾辩证治疗取得较好的效果。
特别是改善症状中长期控糖效果更加突出。
《素问通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人，则膏梁之疾也。
”则是描述了肥胖—脾瘅—心脑血管病发展过程，这个过程与代谢综合征的演变极为相似，消渴病的发生，不单是某一脏腑的病变，多涉及到心、脾、肝、肾等多个脏腑，但这里主要讨论脾的功能损伤、运化功能失调为主要病因、病理和治疗。
1 脾气虚弱，运化不及《素问·本脏》曰：“脾脆，善病消瘅。
”《素问·脏气法时论》曰：“脾病、身重善饥。
”这里的“脾病”“脾脆”即指脾气虚弱。
临床表现：口干渴，神疲乏力，口淡无味，脘痞满闷，便糖、舌质淡胖，苔白、脉缓弱。
治法：益气健脾方药：参苓白术散加减红参1g，黄芪30g，白术20g，云苓20g，扁豆20g，炒薏仁20g，陈皮12g，砂仁15g，葛花30g。
2 脾胃积热，伤津耗气《侣山堂类辩·消渴论》曰：“病阳明之燥热而消渴者，白虎汤主之。
从脾论治脾虚证型2型糖尿病的临床应用发表时间：2020-04-29T07:38:34.417Z 来源：《中国蒙医药》2020年第1期作者：唐莉娜1 苏维广2（通讯作者）[导读] 2 型糖尿病的发病率、死亡率不断增加，对人们的身体健康、生命安全造成严重威胁。
辽宁中医药大学附属医院第一临床学院【摘要】中医学以为脾脏为气血生化的源泉即“后天之本”，脾胃为气血津液输布的中枢之要，糖尿病的的病变脏腑涉及肺、脾、肾，而主要病变脏腑还是在于脾脏，脾失健运、水湿内停、精不能化是糖尿病发生的关键病机。
因此，中医治疗糖尿病应以从脾论治为基础，健脾、运脾、疏肝、温阳、通经络的治法应贯穿糖尿病治疗的始终，顾护脾胃、保全津液、调畅气机是糖尿病中医治疗的重中之重。
【关键词】从脾论治；健脾；2型糖尿病；糖尿病并发症2型糖尿病是一种由胰岛素分泌缺陷或胰岛素应用减少所致的以血糖升高为显著特点而发生各种并发症的代谢综合征。
糖尿病流行病学一直为内分泌领域研究者所关注的重要统计走向，2017年糖尿病防治指南明确指出我国成人糖尿病患病率显著增加。
30多年来，我国成人糖尿病患病率显著增加，我国糖尿病流行特点[1]。
随着社会进步及人们的生活质量日益改善，2 型糖尿病的发病率、死亡率不断增加，对人们的身体健康、生命安全造成严重威胁。
1.古代医家对于脾虚与2型糖尿病的关系认识西医学中2型糖尿病属于中医内科学中消渴病的范畴，亦属“消瘅”、“消中”、?“脾瘅”等。
陈无择曰：“消中当属脾，瘅热成则谓之消中。
消中复又有三，有寒中、热中、强中[2]。
当今糖尿病发病的主要原因与饮食失调、作息不规律等不良的生活习惯相关，临床上初发的2型糖尿病患者大多无典型的“三多一少”症状，反而多见形体肥胖、面色少华、气虚、神疲乏力、四肢沉重或有脘腹€诸痞胀满、纳呆等一派“脾气亏虚”之象。
脾虚则运化失常，水液不能在机体内正常布散，会产生湿、痰、饮等病理产物，泛溢肌肤则形成水肿，精微物质聚而成浊，下输膀胱，膀胱失约，则尿浊、蛋白尿[3]。
脾胃论治糖尿病的可行性分析徐占国【摘要】目的：分析脾胃论治糖尿病的可行性。
方法选取130例糖尿病患者随机均分为对照组和观察组（n=65）,对照组采用一定数量的不同中药治疗，观察组采用戊己方治疗，对2组治疗前后症状积分、血糖变化等指标进行观察比较。
结果观察组症状积分改善情况的总有效率及血糖变化改善情况的总有效率分别为96.9%、98.5%，对照组分别为80.0%，84.6%，统计结果显示观察组患者在症状积分改善以及血糖变化等指标方面与对照组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论脾胃论治糖尿病具有一定的可行性，值得临床使用和推广。
【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】2页(P158-158,159)【关键词】糖尿病;可行性;脾胃论治【作者】徐占国【作者单位】辽宁 110014 沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心【正文语种】中文随着生活水平的不断提高以及饮食结构的改变，糖尿病的发病率逐渐上升。
糖尿病主要是以高血糖为特征的一种内分泌性代谢性疾病，主要是因为体内胰岛素分泌不足或相对不足导致脂肪、糖、蛋白质发生紊乱。
祖国传统医学认为糖尿病属于消渴范畴，过食肥甘、情志失调是其主要发病机制，且与脾胃功能失调关系密切，经脾胃论治本病，可取的良好的治疗效果[1]。
本文选取130例糖尿病患者进行研究，现作如下报道。
1.1 一般资料选取2013年6月～2014年12月沈阳市沈河区风雨坛社区卫生服务中心收治的130例糖尿病患者随机分为对照组（n=65）和观察组（n=65），全部患者均符合中华医学会《糖尿病中医防治指南》糖尿病诊断标准[2]。
其中男70例，女60例，患者年龄36～70岁，平均年龄（56.5±3.5）岁；病程6～31年，平均病程（16.7±5.9）年；将2组患者的基本临床资料进行比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法对照组采用一定数量的不同中药治疗，具体根据患者餐后血糖以及空腹血糖情况给予患者格列美脲、二甲双胍、阿卡波糖等降糖药物治疗。
糖尿病从脾论治成功经验处方脾失健运，精气不升是糖尿病的病机关键。
血糖乃饮食所化精微，由于脾失健运，血中之糖不能输布于脏腑，营养四肢，使血糖蓄积而增高，蓄积过多的血糖随小便漏泄而排出体外，致使尿有甜味，尿糖阳性。
消渴一病其主因应责之于脾虚失运，导致清气不升，浊气不降，堆积体内，变生诸病。
治疗当以健脾升清降浊为主，使食入之水谷精微能得到正常的利用，壅积在体内的湿浊能及时清除。
作者拟方升清降浊运脾汤。
2型糖尿病都有一脾胃受损、运化失司、痰湿阻滞的病理过程，此时无明显的口渴、多饮、多尿、消瘦等阴虚内热的症状，而是以乏力、倦怠、气短、懒言、身体肥胖等脾气虚弱、痰湿阻滞症状为主。
患者的空腹血糖可能正常，而是以餐后血糖增高为主，胰岛素水平不低，有些还增高，以胰岛素抵抗为主。
辨证当属脾气虚弱、痰湿阻滞。
治疗应益气健脾化痰，旨在恢复脏腑功能，祛除痰湿。
施今墨先生在治疗消渴病时亦谈到：“除滋阴清热外，健脾补气实为关键的一环。
”《景岳全书》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也。
盖以肝木克土，脾气受伤而然。
使脾气本强，即有肝邪，未必能人，今即易伤，则脾气非强可知矣。
”处方一：降糖方治疗2型糖尿病【药物组成】黄芪30g，玄参30g，生地黄30g，葛根15g，苍术15g，丹参30g，地骨皮30g，山药10g。
【随症加减】如烦渴、便干、脉数者加石膏、黄连、麦冬；尿量多、手足心热者加山茱萸、茯苓、泽泻；血糖持续不降加天花粉30g，地骨皮加至100g。
【治疗方法】每日1剂，水煎取汁300ml，分2次早、晚服，1个月为1个疗程。
【功效】补气生津，滋阴润燥。
【临床运用】临床治疗68例，显效43例，有效22例，无效3例，总有效率95.6%。
王某，男，36岁，干部。
患者自觉困乏无力，多汗1年余，加重3天。
1年前无明显诱因而自觉周身困乏无力、多汗、活动后较甚，易烦躁。
无厌油腻，服了一些降糖西药后效果不佳。
32从脾论治糖尿病⊙攀枝花市妇幼保健院 谢 波糖尿病按其临床表现，如渴而多饮、饥而多食、小便频数、肌肤消瘦等，被归属于祖国医学中“消渴”范畴。
既往述及本病者，论病变脏腑责于肺、胃、肾，论病机则以阴虚燥热概括，论治疗则专注于养阴清热。
然而，消渴病何以饮水连连不解其渴，所饮之水反直趋下焦而为小便频频？何以消谷多食不为肌肤，饮食精微外泄而形体日见消瘦？且消渴发病多与体质肥胖有关，肥人多痰湿，何以痰湿素盛之体反易患“阴虚燥热”之疾？故中国工程院院士吴以岭指出，这种病理现象的矛盾主要由于机体水液代谢与输布、饮食精微转输与利用的紊乱及不平衡状态所致。
在这一病理过程中，脾的转输功能失常至关重要，从脾去探讨消渴病的治疗亦不容忽视。
《内经》讲：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
”所谓“脾气散精”，即脾将胃所腐熟的饮食水谷转化为水谷精微和津液，并把水谷精微和津液吸收转输到全身脏腑，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能。
若“脾气散精”功能受损，不能将水谷精微布散全身，而是聚为 “糖浊”，表现为血糖升高；脾不散精，不能上达于肺，故口干欲饮；“脾为胃行其津液”，燥热伤胃，脾阴不足，故口渴多饮，多食易饥；脾不能转输水谷精微，则水谷精微下流入小便，加之肾阴亏虚，开门太过，肾失封藏，故小便多而味甘。
现代医学认为过多摄入碳水化合物、脂肪等饮食，是导致肥胖的主要原因。
肥胖者常伴有高胰岛素血症，出现胰岛素抵抗，可诱发2型糖尿病。
酗酒可致肝脏葡萄糖贮备能力降低，加重肝细胞损害，使糖尿病加重。
现代医学的观点与中医的认识不谋而合，控制饮食成为防治糖尿病发生和发展的基本方法。
再者，脾为后天之本，为津液气血生化之源。
若脾失健运，则脾的转输和散精功能无法正常进行，导致气血生化不足。
这会出现3种变化，一则，阴不足则无以制阳，阴虚阳亢，则化内热，故患者表现为“多饮”；二则，水谷无法转化为精微，碍滞脾胃，久则郁而化热，则更损阴精，若燥热伤胃，胃火炽盛，则多食善饥；三则，气血生化不足，五脏六腑及四肢百骸失于濡养，则身体消瘦。
理脾法在糖尿病治疗中的运用体会
徐钧
【期刊名称】《中医药学报》
【年(卷),期】2010(038)004
【摘要】@@ 糖尿病属中医消渴病范畴,历代医家主张以"三消"辨治,阴虚燥热是其根本病机,通过临床,我们发现"三消"之表现,仅为糖尿病的一个方面,很大一部份糖尿病患者,具有神疲乏力、虚胖、不耐劳累等气虚症状,系脾失健运,精气不升,故采用理脾法治疗脾虚型糖尿病,现总结如下.
【总页数】1页(P90-90)
【作者】徐钧
【作者单位】宁波市鄞州区集士港中心卫生院,浙江,宁波,315020
【正文语种】中文
【中图分类】R255.4
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徐远教授从脾论治糖尿病方验摘要：糖尿病属于中医“消渴”的范畴，是一种常见的内分泌代谢性疾病。
从古至今，本病的中医研究有从肾论治、从肝论治、从脾论治，以及从瘀论治等。
徐远教授认为“当今2型糖尿病患者多数脾常虚，肝常旺”，脾虚导致的运化及气机升降失调与糖尿病的发生发展有着密切的关系，本文简要介绍徐远教授从脾论治糖尿病的临床经验，如脾气虚宜补、气陷宜升；脾虚兼夹湿浊以健脾为本、同时兼顾化湿、如芳香除湿、淡渗利湿、苦寒燥湿；对肝旺脾虚者调肝健脾案例也将简介，以飨同道。
关键词：消渴，临证经验，脾虚，肝旺，辨证论治，徐远徐远，女，教授、主任医师、双百工程指导老师，从事中医临床、科研数十年，精研医理，勤于实践，尊古而不泥古，多年来对糖尿病的病机及治疗有独到见解，主张中西医优势互补治疗糖尿病及其并发症，同时重视糖尿病患者的体质调理。
徐教授认为，既要重视健脾又要重视祛湿浊、肝脾同调。
笔者有幸跟随徐教授临证学习，亲聆教诲，获益匪浅，下面介绍徐教授治疗糖尿病的经验。
1.论治消渴以脾为要糖尿病是饮食密切相关代谢性疾病。
古人认为脾脏位于中焦，与胃相表里。
《素问•经脉别论》中提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水津四布，五经并行。
”指出脾主要的生理功能为运化水谷，输布精微，脾胃乃后天之本，气血生化之源，人体气机升降的枢纽。
《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。
”可见只有饮食运化输布正常人体才能健康。
反之《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。
肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。
”提出嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内热致消的病理机制。
对于消渴一证，赵献可在《医贯·消渴论》中指出：“脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。
”进一步说明了脾胃与消渴的关系，笔者在临床中见到许多糖尿病患者，三多症状并不明显，常因疲倦乏力、纳差、精气神不足、腹胀、腹泻等脾虚表现而就诊。
亦常见伴有头痛如裹、胸闷、呕恶、脘满纳差、四肢沉重、甚至下肢水肿、舌苔腻满等脾虚湿盛表现者，故从脾论治甚为重要。
2.健脾当分虚实2.1气虚宜补《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。
”现代人生活压力大，加之饮食不节、寒温不适、劳逸过度等因素，导致脾胃损伤。
脾气虚则运化失司，纳食不化，口淡无味；脾失健运为消渴病发生的主要病机，故徐教授常以健脾益气为法。
①症见乏力，食少便溏，精力不足，舌淡苔白，脉虚细者，方选健脾益气之六君子汤加减。
该方补虚兼运脾，益气兼燥湿，且和脾喜通恶滞，喜燥恶湿之特性。
若脾虚湿滞伴纳差加木香、砂仁；伴脘腹胀痛者加丹参、檀香、砂仁；大便秘结加枳壳、莱菔子。
症见胸脘痞闷，乏力消瘦，面色萎黄，兼肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉虚缓者，治宜健脾化湿和胃降浊。
方选参苓白术散加减。
全方补虚、渗湿、行滞，气虚甚者，可依患者脾胃受纳能力，酌加黄精、黄芪、党参等，；湿盛便溏明显者，可加猪苓、泽兰等利小便实大便及五味子、白芍、木瓜、石榴皮等酸涩之品。
②症见食少纳差、心悸怔忡、失眠健忘，舌淡苔白，脉细弱者，方选健脾养心之归脾汤加减。
失眠明显且便溏者可加五味子、煅龙骨、酸枣仁等酸敛安神之品；失眠明显且便干则加生地、百合、珍珠母、生龙骨等滋阴或重镇之品。
2.2气陷宜升①症见神疲乏力、头晕目眩、心慌、汗出、脉虚无力，方选补气升阳之补中益气汤加减。
其中头目昏蒙明显者，可加菖蒲、葛根通窍与升阳并举。
若患者舌苔厚腻，痰湿内盛，则先陈皮、竹茹、荷叶、藿梗、半夏等健脾化浊，待浊邪得化，虚可受补时方可酌加大黄芪、党参药量。
②症见倦怠嗜卧，肢体沉重，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调者为脾胃气虚，湿郁生热，治以益气升阳兼清热除湿，方选升阳益胃汤加减，该方治脾虚气陷，胃失降纳，湿热内停之方。
脾升则健，胃降则和。
方中半夏、白术燥湿，茯苓、泽泻渗湿，二活，防风、柴胡升举清阳之气，白芍酸收以减羌活、柴胡辛散之性，用辛散必用酸收，防其竣厉，犹兵家之节制。
参、芪补虚，与枳、朴配合，补而不滞。
羌、防辛散，与参芪相伍，补中有升。
遇有脾胃虚弱、湿邪困脾、升降失调表现者，可酌情应用本方加减治疗。
若出现肢体麻木，多为气血不足、络脉瘀阻所致，可加养血通经之当归、丹参、葛根、鸡血藤等药。
徐教授强调临症之时宜抓主证顾兼症。
3.脾虚易兼湿，化湿有诸法脾为湿土，喜燥恶湿。
脾湿易困，则脾运失健，治疗时需健脾、化湿两者兼顾。
徐教授常用芳香化湿、淡渗利湿、苦寒燥湿等法，简介如下:3.1芳香化湿①症见纳差腹胀、或呕恶呃逆、头眩心悸，心烦不眠，胆怯易惊、夜多异梦，苔白腻，脉弦滑之痰热内扰者，徐教授多以温胆汤为基础方加减。
方以二陈祛痰湿，加竹茹以清热，呕吐者加生姜以止呕，加枳实配合半夏降逆。
此方不寒不燥，和中焦胃气，清上焦之热，泄下焦之实，使郁解气行，而心胆得宁。
②症见脾虚夹湿，湿重于热证，治以宣畅气机、清利湿热。
方选三仁汤加减。
三仁汤方用杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁开发中焦湿滞，化浊宣中；苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去；辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满；通草、滑石、竹叶清利湿热。
诸药合用，宣上、畅中、渗下，共奏清热利湿之功③症见表湿不化，四肢困倦，腹胀、胸闷呕恶，大便塘泻不爽者，方选化湿之藿朴夏苓汤加减。
3.2淡渗利湿①症见食后脘闷，小便不利，大便溏薄，舌淡，脉细弱者，治以健脾渗湿。
方选四苓散加减。
①②症见眼睑或下肢浮肿者，治以理气健脾，利水消肿。
方选五皮饮加减。
徐教授强调，临证当记久病需缓图其功，药证合拍则效不更方，若证变则法变，如水湿已除则不可再原法继进，防利水太过而伤及阴血。
总之，务以治本为要，达祛湿之效方可收功。
3.3苦寒燥湿症见声高气粗、面赤汗出、口干喜饮，舌红苔黄，脉数者，治以清热燥湿。
方选葛根芩连汤加减，以上焦热盛明显者可选黄芩、中焦热盛明显者可选黄连、下焦热盛明显可选黄柏；如过食肉类导致食滞者可加山楂、鸡内金，过食米面导致的食滞者可加麦芽、莱菔子。
徐教授指出对于确属实热者，投以苦燥之品，但也应中病即止，勿伤及脾阳。
临床上宜审常达变。
4.欲健脾先调肝脾主运化，肝主藏血，二者相互影响。
生理上，肝气调达可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，肺朝百脉荣养四肢百骸。
病理状态下，肝失疏泄，则脾失健运。
①症见神疲食少，情志不遂，头痛目眩，两肋作痛，月经不调、乳房胀痛等肝郁血虚脾弱证，治以调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾。
方选逍遥散加减。
伴见肝郁化火，火热伤津，肠道失于濡润排便不畅者，可加玄参、天冬、麦冬、火麻仁、郁李仁等；若痞满腹胀、便干质硬如球者，可加枳壳、厚朴、莱菔子、决明子等。
②症见遇痛即泻、大便溏薄、便次增多、泻后痛减，紧张或激动时尤甚者，者治以补脾柔肝。
方选痛泻药方加减。
泄甚者，可加猪苓、泽兰，利小便以实大便；木瓜、石榴皮酸敛舒挛。
临证中，糖尿病患者多有气血阴阳失调之变，徐教授强调，应根据患者具体病情而灵活加减，时刻不忘抓主证，当知“万象不离寒热阴阳，百法不越四诊八纲”，应作如是观。
5.验案举例患者王某，男，30岁，2017年5月15日就诊。
BMI39.33.主诉：发现血糖升高1月余。
检查：HbALC10.6%，未服药任何药物。
现病史：既往血脂异常，间断服用他汀类药物；2005年发现血尿酸＞500umol/L，曾间断服用别嘌醇、苯溴马隆治疗，血尿酸曾降至300umol/L，目前规律服用苯溴马隆，每日1片。
刻下症见：自觉疲乏较甚，昼不精夜不寐，白天嗜睡，运动量少，口干苦，大便2～3日一行，便质不硬，但排便无力。
既往肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血压病史3年规律服用降压药物，目前血压136/86mmHg。
中医四诊：形体肥胖，精力不足，面色不华，舌暗有齿痕，舌边尖红，苔黄腻，舌下脉络暗，脉细不静。
中医诊断：消渴（脾虚湿蕴证），西医诊断：2型糖尿病，血脂异常，高尿酸血症，高血压。
处方：猪苓20g，泽兰15g，茯苓15g生白术20g，桂枝10g，柴胡10g，赤芍20g，炒枳壳10g，炒莱菔子30g炒决明子30g，肉苁蓉10g，土茯苓15g，荷叶10g。
并给于生活方式指导。
二诊（2017年5月22日）：体重减轻4斤，大便3～4次/日，眠差，腰痛，继续加强健脾降浊之力，上方去柴胡、赤芍、炒枳壳、炒决明子，加陈皮、半夏、杜仲、白芍。
三诊（2017年6月7日）：体重总共下降10斤，精力、体力均明显改善，大便2次/日，排便无力，有不尽感，舌边尖红，苔黄腻。
继续加强健脾益气、化浊润肠之力，守上方去桂枝、泽兰、陈皮、肉苁蓉，白芍改为赤芍，加竹茹、木香、升麻、当归。
按语：该患者形体肥胖，疲乏、气短为脾气虚弱的表现，胸脘痞满，头晕不清爽，舌苔腻等为浊内蕴的表现，因此，应以健脾化湿降浊为主，五苓散加减应用；患者阳气不达四末，故用四逆散加减，肝气得舒利于脾气健运。
大便不畅则浊邪不降，加莱菔子、炒决明子、肉苁蓉以助阳助运，润肠通便，使浊邪有出路，且无苦寒泻药伤阳之弊。
随访发现患者中药治疗配合格华止加阿卡波糖的降糖方案，糖化血红蛋白在8个月内从10.6%降至5.5%，体重下降、气色及精力体力明显改善。
6.小结临床治疗中，确定疾病的病位、病性是关键，从脾论治是糖尿病治疗的重要一环。
徐教授指出，治病首先要对主症与兼症进行辨析，糖尿病患者临床表现的轻重、证候的多寡各不相同，临证时宜注意脏腑功能的协调，气血阴阳的补充，痰瘀邪气的祛除。
总之既要有章法，又要灵活变通，不可拘泥于一方一法。
其次，对于疾病的不同病理阶段和临床表现，必须始终把握基本病机，动态管理，善于运用同病异治、异病同治的临床思路；最后，临证中要谨守病机，病证合参，辨病与辨证结合，药证合拍，标本兼顾，中西医优势互补方能取得佳效。
预防调护上，徐教授经常嘱咐患者，药饵之外，须怡畅襟怀，心君泰和。
总之，杏林之学，师传心悟，薪火相传，临证当细细体会，反复揣摩，方可有所收获。
项目基金：北京中医药传承“双百工程”。
