4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制定麻醉计划

麻醉科质量与安全管理制度范本医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

一、____机构（一）成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

组长：肖存昌成员：谭卫罗晓东邓琦（二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。

组长：肖存昌罗晓东成员：各医疗小组所有医务人员二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（一）医疗指标1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；2.麻醉死亡率≤____%；3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：____%；4.重大医疗过失行为和医疗事故报告率____%；5.完成指令性任务比例____%；6.各种神经组滞成功率≥____％；7.硬膜外阻滞成功率≥____%；____年医疗事故发生率0；9.非危重病人死亡率≤____%；10.术前访视、术后随访率____％；11.“三基”考核合格率____％；12.麻醉记录单书写合格率≥____％；13.技术操作（实施麻醉操作和术中监护）合格率____％；14.抢救设备完好率____％；15.消毒灭菌合格率____％；16.麻醉机性能完好率____％；（二）规章制度1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。

重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

第十一章麻醉科质量与安全管理制度麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉及心肺复苏。

二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻醉方式;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结.三、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化,及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线)负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。

术中认真填写麻醉记录五、术毕待患者完全清醒后,护送患者回病房,麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。

并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。

术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修,麻醉药品应及时补充。

六、术后48小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。

七、急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作,术中、术后的管理同择期手术。

八、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。

如麻醉工作量、麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录九、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉医师资格分级授权制度麻醉医师资格分级授权原则上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级一级：住院医师和部分主治医师.在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1—2级的全身麻醉及疼痛治疗，掌握基本心肺脑复苏知识，掌握急救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必要时可根据具体情况统筹安排。

麻醉医师资格分级授权管理制度1.目的：确保麻醉的有效、安全，减少和避免麻醉医疗意外、事故的发生，提高医疗质量，保障患者安全。

2.使用范围：麻醉科。

3.定义：麻醉医师资格分级授权是指对从事麻醉工作的医师依照相关规则制度按照其职称及能力进行相应麻醉准入授权，以确定其能实施安全麻醉。

4.内容：4.1 管理组织架构按照医疗技术临床应用管理要求，科室成立医疗技术管理小组（科主任为组长、组员原则上为副主任医师以上职称人员至少2名），负责管理科室医疗技术管理工作，具体职责按照《医疗技术临床应用管理办法》中有关要求执行。

4.2 麻醉分级4.2.1 麻醉患者分级：根据美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将患者分为6级：Ⅰ级：正常健康。

除局部病变外，无系统性疾病，围手术期死亡率0.06%-0.08%；Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病，围手术期死亡率0.27%-0.40%；Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，围手术期死亡率1.82%-4.30%；Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全，围手术期死亡率7.80%-23.0%；Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人，围手术期死亡率9.40%-50.7%；VI级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。

如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。

4.3 麻醉医师分级（分7个等级）依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。

所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。

4.3.1 住院医师4.3.1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作＜3年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作＜2年者。

4.3.1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作≥3年，或获得临床硕士学位、曾从事住院医师岗位工作≥2年；获得临床博士学位者。

4.3.2 主治医师4.3.2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作＜3年，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作＜2年者。

评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

达到C 1麻醉科医师资格分级授权管理制度与程序。

【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

达到B 1科室落实。

2医务科有监管资料【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

达到A 科室麻醉医师按权限执行分级管理，有自查登记记录。

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

达到C 1医院有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。

科室有对麻醉医师执业能力评价的资料。

2科室有培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

达到B 技术档案资料【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

达到A 医院有相关制度与程序4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

达到C 科室有麻醉医师专业培训、心肺复苏培训资料。

【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

达到B 科室有医师接受继续教育资料。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

督导检查记录表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）医教科督导检查记录表填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

主控科室：医务科资料内容：麻醉前病情评估制度（4.7.2.1 ） 麻醉前病情评估制度1. 所有手术病人均应接受麻醉前病情评估，其目的在于评估其合并症对麻醉诊疗活动造成的风险，从而采取措施，最大限度降低围术期并发症的发生率和病死率。

2. 平诊手术，麻醉医师须在术前一日，亲自到病房访视病人，急诊或门诊患者，麻醉医师需在术前迅速评估患者心肺水平和耐受力。

3. 麻醉医师通过阅读病历，体检病人、与病人交流获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料及拟行手术的情况，再进行分析和判断，以完善术前准备并制订合适的麻醉方案。

必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

4. 麻醉前的评估的重点主要在：循环功能（含血容量与血红蛋白）及呼吸功能（含呼吸道通畅与否），凝血功能和肝肾功能。

全麻病人要注意评估患者是否有困难气道情况，椎管内麻醉患者还需重点关注其脊柱是否有畸形等情况。

5. 麻醉前病情评估以ASA 病情评估为标准，但同时也是对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式、麻醉风险利弊进行的综合评估。

在麻醉前评估中，麻醉师需协助主管医师和巡回护士对病人的手术风险的评估表进行逐一填写（具体详见《手术风险评估制度》），根据评估的结果与术前讨论制订出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者或委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术风险评估分级N2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，必要时由科主任报告医务科。

6. 根据麻醉前病情评估的结果，由麻醉医师填写术前访视单，由具有资质和授权的麻醉医师制订麻醉计划（如有无特殊麻醉监测设备辅助治疗，如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转AICU 必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等）。

7. 根据麻醉前病情评估的结果及麻醉计划，麻醉医师进行各项麻醉前准备（如有插管困难者需准备可视喉镜或纤维支气管镜，肝功能差病人的病人选择较少经肝脏代谢的药物等，详细内容见《麻醉前访视和病情评估记录单》。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

医教科督导检查记录表被督导科室负责人（签字）：填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。

2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。

2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。

2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。

麻醉科《二级综合医院评审标准实施细则》梳理情况汇报4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

（需与医务科协调，能达C、B、A级）【C】3. 独立实施麻醉的医师必须具备中级以上专业技术职务任职资格。

（值班时仅有一个麻醉医师，不能保证都是中级以上职称资格的医师，需医务科协调决定）【B】符合“C”，并职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

（需与医务科之间共同努力）4.7.1.21.对麻醉医师有定期职业能力评价和再授权制度。

（经过努力能达C、B、A级）【C】有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度，并落实。

（需与医务科之间共同努力）【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权档案资料。

（需与医务科之间共同努力）4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

（达到C、B、A级）4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。

（达C级，经过努力能B级）【B】符合“C”，并麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格（在努力）4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

（经过努力能达C、B、A级）【C】2.有手术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

（需与手术科室协调，共同努力下方能达标）【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，有监督检查、反馈、分析、反馈，有改进措施。

（需与医务科协）【A】符合“B”，并评估与讨论的病例记录完整性100%。

(努力下能争取)4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

（达到C，通过努力能达B）【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监督检查、分析、反馈，有改进措施。

（暂无1，需努力，2需与医务科协调）【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进（需努力）4.7.3.1履行麻醉知情同意。

《三甲医院评审细则(药库)》第一篇：三甲医院评审细则（药库）三甲医院评审细则（药库）1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

（供应）2.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

3.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

4.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

6.有药品召回管理制度。

第二篇。

三甲医院评审细则目录4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

【c】实行麻醉医师资格分级1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【b】符合“c”，并职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

【a】符合“b”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2对麻醉医师有【c】定期执业能力评价和再1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【b】符合“c”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【a】符合“b”，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

【c】麻醉医师经过严格的专1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【b】符合“c”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【a】符合“b”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【c】手术麻醉人员配臵合理。

1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【b】符合“c”，并1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。