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国家公派高等学校青年骨干教师出国研修申请表所在学院：学科：年月日姓名出生年月籍贯一寸照片职务职称政治面貌学历学位现任教专业来校工作时间留学经历（时间及国别单位）外语语种、水平（何时参加考试）手机号码电子邮箱配偶（姓名、工作单位）近2年为本科生授课课程名称、学时已开设或拟开设双语课程情况（课程名称、授课年级、学时）留学身份□访问学者□博士后留学国家、地区留学单位留学专业留学研修方向研修期限年月日至年月日,共计个月。
一、五年专业技术业绩、成果和其他突出贡献：近5年，主持科研课题情况；发表学术论文情况；主要获奖情况；入选各类人才项目情况；其他业绩、成果情况。
二、研修计划(800-1500字)(一)科研研修计划①拟留学专业(研究课题)在国内外研究现状与差距；②拟选择的留学国别、单位、导师及选择原因；③所具备的前期研究基础，达到本次留学预期目标的可行性；（二）教学提升计划①包括拟学习的外方课程名称、课程类别②针对目前教学、教改上的困惑，拟调研的教学模式、教学方法等教学改革、人才培养思路等。
（三）出国目的、预期阶段性目标及成果、留学时间与安排、拟采用的研究方法与手段；（四）学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的教学、科研条件。
本人声明上述各项中所提供的情况真实无误。
如被录取，本人保证遵守国家及学校出国（境）留学的有关规定，签订协议，履行有关义务，并保证按期学成回校服务，若逾期不归，同意按有关规定处理。
本人承诺在所录取项目的有效期内派出;本人承诺在出国访学期间，严格遵守学校对教师出国（境）访学期间的管理规定及考核要求，杜绝出现“在外生育问题”、“游学”、“只访不学”及“携配偶和子女一同游学”等现象。
若违反规定，一切后果自负。
申请人签字：年月日所在单位推荐意见1.申请人政治立场，道德品行方面是否合格：合格（）不合格（）（对申请人思想政治品德方面进行严格把关审核，该方面存在问题的不得推荐，如有特殊情况，请予以说明，请控制在100字以内）2.所在单位对被推荐人出国留学申请的具体意见是：优先推荐（）一般推荐（）暂不推荐（）3.如无异议，请填写单位意见。
国家公派“青年骨干教师出国研修项目”推荐表1、申请人基本信息姓名性别出生年/月/日参加工作时间专业技术职务行政职务來校工作时间最高学历所学专业所在学科联系电话)(h)手机 Email2、外语水平（1）外语本科以上专业毕业（2）近两年PETS 5考试成绩考试日期（3）参加其他形式的外语考试成绩考试日期（4）近十年是否曾在上述语种国家留学或工作一年以上3、是否符合“三优先”的原则（1）优先推荐我校各级重点学科、专业的骨干教师（2）优先推荐各类人才培养工程的培养人选（3）优先推荐40岁以下、从事博士后研究的青年教师4、留学申请情况：申请留学身份申报项目名称留学国别5、国内接受高等教育或进修经历时间（自/至）学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获证书6、国外学习/工作经历时间(自/至) 学习/工作地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言7、国内工作经历时间（自/至）工作单位专业或工作内容专业技术职务/行政职务8、主要学术成果（1）论文论著题目发表时间刊物名称卷/ 期/页收录情况主要合作者排名（2）承担或参与科研项目名称时间项目编号批准立项部门排名及职责（3）专利名称批准时间专利号批准号排名（4）获得奖励情况名称时间等级 /排名授奖部门9、研修计划：11、推荐单位意见（1）申请表内容(特别是专利及学术水平、受奖励情况)是否属实？□是□否如有不实之处，请予说明：（2）被推荐人近五年教学、科研（学习）、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；健康状况；外语水平；出国研究必要性与可行性；回国后对被推荐人的使用计划：院长签名：单位公章：2008年6 月日附件2：。
附件 1：
蚌埠医学院教师外国研修申请表
一、基本信息
姓名性别出生年代专业技术职
行政职务最后学位务
申
系部、教研室学科专业
请
外语水平电子邮箱
人
能否获取国家、省基研究方向
金支持
拟出国时间联系电话（手机）
拟单位全称研修方向
研单位所在国
修
单位详细地点家
单外国合作导导师联系方式位师姓名（E-MAIL ）二、近三年教课、科研代表性业绩
三、外国研修计划主要内容
四、作为访学研修项目依靠，拟展开的教研项目、科研项目的主要内容、研究计划、研究路线、拟解决的重点问题、创新点以及预期研究成就
五、介绍、审批建议
系部介绍
建议
系部领导（署名）所在系部（盖印）
年月日学校建议
年月日。
