(新)特种设备作业人员考试报名表

（公章）
年月日
相关材料
□身份证（复印件，1份）年满十八周岁以上，六十周岁以下
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份）
□毕业证书（复印件）或有学历证明（1份）
□安全教育和培训证明（1份）
□实习证ห้องสมุดไป่ตู้（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
特种设备作业人员考核申请表（JY-KS-001）
姓名
性别
贴最近二寸
半身照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
（代号）
聘用单位
单位联系人
单位地址
联系电话
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
工作简历
安全教育培训和培训情况
□是□否具有3个月以上申请项目的实习经历。
□是□否符合安全教育和专业培训，具有安全技术知识和实际操作技能。
血压
心
肺
眩晕症
癫痫
精神病
突发性昏厥
其它疾病及缺陷
医生签章
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考核记录表（续）
培训班
序号
培训时间
理论
考试时间
理论
考试成绩
实践
考试时间
实践
考试成绩
证书编号
特种设备安全检查监察部门意见
签章
年月日
以下由检查医院填写
身
体
状
况
身高
视
力

□安全教育和培训证明（1份）
□实习证明（1份）
□体检报告（1份）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车），□操作、□管理工作的需要，已经本单位安全教育和培训，且有(年月)的实习经历。
（公章）
年 月 日
相关资料
身份证明（复印件，1份）
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
学历证明（毕业证复印件，1份）
特种设备作业人员考核申请表
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核作业项目（代号）
是否委托考试机构办理领证手续：□是□否
工作简历
年月至年月在本单位从事(□锅炉、□压力容器、□压力管道、□气瓶充装、□电梯、□起重机械、□场（厂）内专用机动车)，□操作、□管理工作。
安全教育培训和

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
相关资料
□身份证明(复印件1份）
□学历证明（毕业证书复印件1份）
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位
意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）年月日
自我承诺
□有色盲、色弱□无色盲、色弱
本人声明，以上填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)：年月日

特种设备作业人员考核申请表
是否委托考试机构申请办理领证手续：是□否
特种设备作业人员考核申请表（2份，单位盖章，行政机关、考试中心各1份）
身份证（复印件2份，正反面复印在一张纸上，行政机关、考试中心各1份）
照片（近期2寸正面免冠白底彩照4张，申请单2张，体检、证书各1张）
学历证明（毕业证复印件2份或学历证明原件1份，行政机关、考试中心各1份）
体检报告（县级以上医院出具的“特种作业操作人员健康查体表”，1份）□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：年月日
纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。

用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
申请项目代号
工作简历
学历证明（毕业证复印件1份）
体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）

特种设备作业人员资格申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

毕业证书复印处或者学历证明
注：1、毕业证书复印在此处，切勿粘贴。

若毕业证书无法提供，由单位提供相似文化程度证明，并加盖公章
2、毕业证书或学历证明须与《特种设备作业人员证》办理申请表中所填
写文化程度一致。

身份证复印处
注：1、身份证复印在此处，切勿粘贴；
2、所提供身份证须在有效期内；
3、身份证应清晰复印；
注：此表请复印在《特种设备作业人员资格申请表》背面。

浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；
②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表
附件3
浙江省特种作业人员复审（换证）申请表
填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员考试申请表
注：1.用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

申领《宁波港特种（设备）作业操作实习证》
登记表
制表：宁波港教培中心申领《宁波港特种作业操作证》
登记表
编号：
制表：宁波港教培中心
宁波港职业技能鉴定站
职业资格鉴定申请表。

特种设备作业人员申请表(doc 14页)浙江省特种作业人员培训申请表填报日期：年月日身份证复印件粘贴处所在单位意见培训部门意见（盖章）年月日（盖章）年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②三张一寸免冠近照。

浙江省特种作业体检表视力：左右矫正：辨色力：血压：心肺：听力：四肢关节：其他：姓名性别民族贴体检结论：医疗单位盖章：年月日附件3浙江省特种作业人员复审（换证）申请表身份证号电话学历本工种工龄健康状况通讯地址邮政编码工作单位单位类别申请工种操作项目第1次复审时间第2次复审时间证书编号初领证日期是否有违章操作记录是否发生安全事故复训记录培训单位（盖章）年月日所在单位审核意见（盖章）年月日填表日期：年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。

特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别、级别：身份证复印件粘贴处本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。

（签名）：年月日证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：□是□否是否委托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日□《特种设备作业人员证》（原件）复审材料□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。

特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类特种设备管理* 申请考核作业项目用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：□是□否工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章）年月日相关材料□身份证（复印件，1份）□1寸正面免冠照片（3张）□毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）□用人单位出具的3个月以上申请项目实习经历证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。

报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件2份（需要在同一张纸上面）
2.2寸正面白底免冠彩照3张
3.毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2份
4.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息
5.《特种设备作业人员资格申请表》一式两份
地理位置地图见网站“服务指南”。

交通路线：
1. 轨交11号线御桥站5号、7号出口，步行10分钟左右
2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康9路、浦东35
路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下。

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
(照片)
身份证号
学历
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
本人联系电话
单位联系人
联系人电话
申请作业项目
申请项目代号
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是 □否
工作简历ห้องสมุดไป่ตู้
相关资料
□身份证明(复印件2份)
□学历证明(毕业证复印件2份，相应考核大纲有要求的)
□照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片4张）
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)
用人单位(加盖公章)：年月日
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。

特种设备焊工考试机构焊工操作技能教师考试申请表
注：1、用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人独立承担焊工工作的能力；
2、请申请人持身份证原件及准考证参加考试；
3、此表只可复印，相关附件请统一采用A4纸。

学历证明
身份证复印件注：此表请复印在特种设备作业人员考试申请表背面
特种设备焊工考试机构焊工操作技能教师考试申请表填表说明
一、通信地址：聘用单位办公通信地址；
二、学历：附学历证书复印件（若学历证书遗失，需单位提供员工相
似学历证明）；
三、邮政编码：聘用单位邮政编码；
四、联系电话：本人联系电话；
五、申请操作技能考试项目：
六、用人单位（或者培训机构）名称：与单位签章一致
七、单位地址：聘用单位营业执照地址；
八、单位联系人：单位固定联系人联系电话：单位联系人电话；
九、工作简历：与所申报的作业项目相关的工作简历；
十、用人单位（或者培训机构）意见：据实填写
注：
（1）每批次提供单位营业执照复印件一份；
（2）提供员工保险证明；
（3）学历证明与申请人身份证复印件请复印在申请表背面；
（4）考试申请表可复印；
（5）提供《特种设备焊工操作申请考试人员情况登记表》（文本格式及电子版本各一份）
（6）四川省特种设备焊工操作人员照片粘贴单
（7）所提供的复印件都必须用A4纸张。

文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.广东省特种设备作业人员考试申请报名须知一、考试申请汇总表填写说明：1、按要求项填写考试申请汇总表（见附件一、二）。

请加盖公章，如表格不够填写可续表。

2、单位名称：请填写盖章单位的全称(必须与所盖公章一致,部门章无效)。

3、出生年月：按1974-7-3格式填写。

4、申请考核作业种类.项目;类别、级别,请在相应的□内画√。

5、人员分类：由发证机构填写。

6、地区代码：按所在地区代码表项（见附件三）填写。

7、确认是否委托考试机构办理取证手续，在□内画√。

二、考试申请表填写说明：1、按要求项填写考试申请表（见附件四）；2、作业种类;作业项目;类别、级别：按照70号令特种设备作业人员作业种类与项目目录要求填写（见附件一、二考试申请汇总表第四行）；3、考试申请表填写示例（具体详见附件五至附件十）；4、用人单位意见：按照申请表下端“注”的要求认真填写齐全并加盖公章；5、申请人本人必须亲笔签字,并对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

三、申请考试资格、资料审查要求：1、申请人员基本条件（1）身体健康，能够适应所申请考核作业项目的需要；（2）年龄在18周岁以上，男60周岁、女55周岁以下；（3）文化程度：初中以上(锅炉作业学历要求为高中以上,锅炉安全管理学历要求为大专以上)；（4）文化程度必须规范填写：如初中、中专、高中、专科、本科、硕士、博士。

（5）经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历；2、资料审查要求（申请人应提供以下资料）（1）单位加盖公章的考试申请汇总表，1份/单位（2）单位加盖公章的考试申请表，1份/人；（3）身份证复印件 (请用A4纸复印)，各1份/人(注:身份证原件开班时必须带至现场由开班工作人员核查)；（4）学历证复印件 (请用A4纸复印) 各1份/人(注:毕业证原件开班时必须带至现场由开班工作人员核查)；（5）单位组织机构代码证复印件及营业执照副本复印件或事业单位法人登记证副本复印件(此三证复印件其名称应与公章单位名称一致且三证均需有最新年检记录)，1份/单位；（6）2寸正面免冠彩色照片2张，其中1张粘贴在考试申请表上。

特种设备作业人员考核申请表填表须知
表中所有内容须填写完整，严格按照表格要求填写。

现对表格填写做以下说明：
1、“申请人姓名、性别、身份证号”按照身份证真实内容填写；
2、联系电话填写通知考核联系人固定电话或手机。

3、“是否委托考试机构办理取证手续”一般填写“是”
4、“工作简历”根据自己的实际工作情况认真填写完全。

如：自﹡﹡年至﹡﹡年在﹡﹡单位从事﹡﹡工作等；
5、“申请考核作业种类”与“申请考核作业项目”根据所报种类与项目对照附表填写；
6、“安全教育培训和实习情况”一栏一般填写申请人在用人单位参加过的特种设备安全教育培训情况及实习情况；
7、说明报考人员年龄必须年满18周岁，不超过60周岁（相关安全技术规范另有要求的从其规定）；操作人员至少初中文化程度，管理人员、二级锅炉水质处理人员至少高中以上文化程度（相关安全技术规范另有要求的从其规定）。