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3、1、1：医院质量管理体系
为建立健全医院医疗质量管理体系，加强医疗安全质量管理,有效地监督医疗、护理质量。
经研究决定,成立全椒县中医院医疗质量管理委员会，组成人员名单如下：
主任：王治龙
副主任：朱传年、盛宝军。
成员：胡太柱、吴学础、罗玉宝、於维霞、邢德和、孙忠华、
付作平、秦林、姜德玲。
下设医疗质控办:质控办下设科室质控小组，科主任任组长，护士长任副组长，和本科室相关3-5医务人员组成。
主任：朱传年
副主任：盛宝军、胡太柱、邢德和、秦林。
成员：吴学础、罗玉宝、於维霞、孙忠华、付作平、姜德玲。
质控办下设7个科室医疗质量管理小组分别为：
内科质控小组：
组长：胡太柱
副组长：夏梅
成员：李明圣、张华、陈莉。
外科质控小组：
组长：吴学础
副组长：付昌凤
成员：欧民儒、郭世华、杨宏璐。
骨科质控小组：
组长：罗玉宝
副组长：付昌凤
成员：乐传利、鲁俊、许婷婷。
妇产科质控小组：
组长：於维霞
副组长：夏梅
成员：姜红玉、王永萍、童霞。
针推科质控小组：
组长：邢德和
副组长：夏梅
成员：张爱军、汤乐、冯德荣。
痣瘘科质控小组：
组长：孙忠华
副组长：夏梅
成员：晋元亮、彭永坤、梁婷。
儿科质控小组：
组长：付作平
副组长：夏梅
成员：潘成鹏、刘光萍、张华丽。
医院医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者.医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室,医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1．医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度.（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求.2．医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2) 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（二）科室医疗质量控制小组职责。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下: （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3—5 人组成。
(2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识.(三）医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点. 在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施.对各级医务人员的要求分述如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。
医院医疗质量和医疗安全管理组织体系医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。
（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会1、组织：院医疗质量和医疗安全管理委员会,院长是医院质量管理第一责任人.院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。
2、职能和工作制度：⑴制定医疗护理质量检查标准。
⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。
⑶定期召开会议每个月质控简报。
⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。
(二）质量管理职能部门坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。
（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组1、组织：科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。
科主任为科室质量管理第一责任人.2、科室质量控制小组职能⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。
⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。
3、质控医师、护士职责：⑴负责本科室的医疗质量控制工作。
⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。
⑶在科主任的领导下督促本科室人员,认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。
⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。
⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况.⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。
医疗质量管三级管理体系医疗质量管理体系医疗质量是人们关注的焦点之一，而医疗质量管理体系是保障医疗质量的重要手段。
本文将围绕医疗质量管三级管理体系展开讨论，从其概念、架构以及实施过程等方面进行探究。
一、概念医疗质量管三级管理体系是指建立在医疗机构内部的一套质量管理制度，以提高医疗服务的质量和安全为目标，实现医疗过程中全面管理的一种方法。
该体系通过明确的规章制度、合理的组织架构、科学的数据分析等手段，促进医疗机构全员参与、持续改进的方式来确保医疗质量的稳定与可持续发展。
二、架构1. 质量管理体系文件医疗机构应根据实际情况制定质量管理体系文件，包括质量方针、质量目标、质量职责等内容，为后续的工作提供指导和依据。
2. 质量管理组织架构医疗质量管理委员会是医疗机构贯彻实施医疗质量管理的核心机构，其成员包括医院领导、主任医师、护理主任等，负责决策和指导医疗质量相关工作。
3. 质量评估与监测医疗机构应建立质量评估与监测机制，对医疗过程中的各个环节进行评估和监测，以及时发现问题和存在的风险，通过数据分析与统计来为决策提供依据。
4. 质量改进与持续改进医疗质量管理体系强调持续改进，医疗机构应通过开展医疗技术培训、制定操作规程、加强临床路径管理等措施来提高医疗服务的质量。
三、实施过程1. 确立质量管理的重要性医疗机构领导层应认识到医疗质量管理的重要性，将其置于医疗服务的核心位置，明确质量管理的目标和使命。
2. 确定质量管理体系的标准医疗机构应依据国家相关法律法规、行业标准以及实际情况，制定医疗质量管理体系标准，确保管理工作符合制度要求。
3. 技术支持与培训医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其专业技术水平和质量意识，为医院质量管理提供技术支持。
4. 实施质量控制医疗机构应加强对医疗服务过程的控制，确保各个环节符合标准和规范，通过内部审计等手段，检查和评估医疗质量管理的有效性。
5. 反馈与改进医疗机构应建立良好的反馈机制，及时收集患者满意度调查、不良事件报告等信息，进行整体分析和总结评估，从而对医疗质量管理进行持续改进。
医疗质量三级质控体系医疗质量三级质控体系是医院质量管理的核心，它包括了一级质控、二级质控和三级质控三个层次。
这个体系的目标是确保医疗服务的安全、有效和高效，提高患者满意度，降低医疗风险。
一级质控，也称为基础质量控制，主要涉及到医疗服务的全过程，包括医疗行为的规范性、医疗设备的完好性、医疗环境的清洁度等。
一级质控的主要任务是预防医疗错误的发生，保证医疗服务的基本质量。
这一级的质量控制系统通常由医院的行政部门负责，通过制定和执行各种规章制度，对医疗服务进行全程监控。
二级质控，也称为过程质量控制，主要关注的是医疗服务的执行过程。
这一级的质量控制系统需要对医疗服务的每一个环节进行详细的检查和评估，确保医疗服务的质量和安全。
二级质控的主要任务是通过持续的过程改进，提高医疗服务的效率和效果。
这一级的质量控制系统通常由医院的临床科室负责，通过定期的质量评估和反馈，对医疗服务进行持续的优化。
三级质控，也称为结果质量控制，主要关注的是医疗服务的结果。
这一级的质量控制系统需要对医疗服务的效果进行客观的评价，包括患者的满意度、医疗错误的数量、医疗资源的使用效率等。
三级质控的主要任务是通过科学的数据分析，提供决策支持，推动医疗服务的持续改进。
这一级的质量控制系统通常由医院的质量管理委员会负责，通过定期的质量报告和分析，对医疗服务进行全面的评价。
医疗质量三级质控体系的实施，需要医院的各个部门密切合作，形成一个完整的质量管理体系。
在这个过程中，医生、护士、行政人员、技术人员等都需要积极参与，共同推动医疗服务的质量管理。
同时，医院还需要建立一套完善的质量评价体系，对医疗服务的质量进行定期的评估和反馈，以便及时发现问题，进行改正。
总的来说，医疗质量三级质控体系是医院提高服务质量，保障患者安全的重要手段。
只有通过持续的质量改进，医院才能提供高质量、高效率的医疗服务，满足患者的需求，赢得患者的信任。
医疗质量管三级管理体系医疗质量管理体系随着医疗技术的不断进步和医疗事故的屡屡发生，人们对医疗质量的要求越来越高。
为了提升医疗行业的服务质量和安全性，医疗质量管理体系逐渐形成并广泛应用。
本文将对医疗质量管三级管理体系进行介绍。
一、医疗质量管理体系的概念医疗质量管理体系是指基于科学的管理原理和方法，通过规范化的流程和程序，全面管理和提升医疗机构的质量水平。
它包括医疗服务的全过程管理，涵盖了医疗过程中的各个环节，从医疗设备的采购和维护，到医疗服务的提供和监督，力求保证医疗质量的安全性和可靠性。
二、医疗质量管理体系的原则1. 客户导向原则：以患者为中心，以满足患者需求为目标，提供优质的医疗服务。
2. 过程管理原则：通过规范化的流程和程序，有效管理和控制医疗服务的各个环节。
3. 持续改进原则：不断追求卓越，通过持续改进来提高医疗质量水平。
4. 系统化管理原则：将医疗质量管理视为一个系统工程，从系统层面进行全面管理。
5. 团队协作原则：强调医务人员之间的合作与沟通，形成一个高效协同的团队。
三、医疗质量管理体系的实施步骤1. 制定质量政策和目标：医疗机构应根据自身的特点和需要，制定适合的质量管理政策和目标。
2. 制定流程和程序：建立标准化的医疗服务流程和操作规程，确保医疗服务的稳定和可靠性。
3. 人员培训和管理：加强医务人员的培训，提高他们的专业技能和质量意识，同时加强对医务人员的日常管理。
4. 建立检测和监控机制：建立医疗设备的质量检测和监控机制，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的安全性。
5. 收集反馈和评估数据：建立反馈和评估机制，收集患者的意见和反馈，并进行数据分析和评估，为持续改进提供依据。
四、医疗质量管理体系的意义1. 提升医疗服务质量：通过规范化的管理流程和程序，能够有效提升医疗服务的质量水平。
2. 提高医疗安全性：通过建立有效的监控机制和纠正措施，能够保障医疗服务的安全性，减少医疗事故的发生。
3. 强化医务人员的质量意识：通过培训和管理，能够提高医务人员的专业素养和质量意识，增强他们对医疗质量的重视。
建立医院医疗质量安全三级保障体系制度一、总则为进一步提升医院的医疗质量和安全管理水平，保障患者的生命健康权益，特订立本制度。
本制度是医院的基本管理制度，适用于全院范围内全部医务人员和相关人员。
二、医疗质量安全三级保障体系1.质量管理体系1.1 确立医疗质量管理的核心理念，坚持以患者为中心的服务宗旨，以科学、规范、系统、连续改进为基本原则。
1.2 建立健全医疗质量管理组织机构，明确各部门职责和权限，确保质量管理工作的顺利推动。
1.3 订立质量管理制度，包含质量目标、质量指标、质量评估和质量连续改进等内容，并组织实施。
1.4 进行定期的内部和外部质量评估，发现问题及时整改，并采取有效措施提升医疗质量水平。
1.5加强医疗质量数据的收集、分析和利用，为决策供应科学依据和数据支持。
2.安全管理体系2.1 建立和完善医院的安全管理组织机构，明确各职能部门的安全管理责任和权限，切实加强安全管理工作。
2.2 订立医院安全管理制度，并组织实施，包含安全责任、安全培训和安全应急等方面的内容。
2.3 开展安全风险评估，确定关键风险并采取相应措施进行有效掌控，确保患者和工作人员的人身安全。
2.4 定期组织安全督查和巡回检查，发现问题及时整改，防备事故的发生。
2.5 组织开展安全培训和演练，提高医务人员和相关人员的应急处理本领和安全意识。
3.质量安全监测体系3.1 建立健全医疗质量和安全监测机制，确保全面、实时、准确地了解医疗质量和安全情况。
3.2 开展定期的医疗质量和安全监测，包含医疗过程监测、医疗错误监测、医疗纠纷监测等。
3.3 加强医疗事故的报告和处理工作，及时整改和公开事故信息，保障患者知情权和参加权。
3.4 建立医疗质量和安全数据分析平台，进行数据挖掘和交叉验证，发现问题并订立改进措施。
三、责任和义务1.医务人员责任1.1 医务人员应严格依照医院订立的医疗质量和安全管理制度进行操作，确保医疗质量和安全的有效管理。
医院医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系.(一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下:1．医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
(2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。
及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
2．医务科等职能部门职责（1) 医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾.（3）抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报.（二）科室医疗质量控制小组职责。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下: （1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3—5 人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识.(三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
三级综合医院医疗质量管理体系的构建积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。
1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之A间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。
1)一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。
各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。
2)由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。
3)第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。
第一章总则第一条为加强我院医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医院管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有医务人员、管理人员及辅助人员。
第三条我院医疗质量管理遵循以下原则：1. 以病人为中心，以质量为核心，以持续改进为目标；2. 实施全面质量管理，强化质量意识，落实质量责任；3. 建立健全医疗质量管理体系，加强医疗质量控制；4. 严格执行各项规章制度，确保医疗安全。
第二章组织机构及职责第四条我院设立医疗质量管理委员会，负责全院医疗质量管理工作。
第五条医疗质量管理委员会职责：1. 制定、修订和监督实施医疗质量管理规章制度；2. 组织开展医疗质量检查、考核和评价；3. 对医疗质量事故进行调查、处理和报告；4. 研究和解决医疗质量管理中的重大问题；5. 向院长报告医疗质量管理情况。
第六条科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。
第七条医疗质量管理小组职责：1. 贯彻执行医疗质量管理规章制度；2. 组织开展本科室医疗质量检查、考核和评价；3. 发现和解决本科室医疗质量管理中的问题；4. 向科主任和医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理情况。
第三章医疗质量管理措施第八条建立健全医疗质量管理体系，包括以下内容：1. 制定医疗质量管理目标；2. 完善医疗质量管理制度；3. 建立医疗质量控制指标体系；4. 加强医疗质量持续改进。
第九条严格执行各项规章制度，包括：1. 医疗护理技术操作规范；2. 医疗文书书写规范；3. 医疗药品管理制度；4. 医疗器械管理制度；5. 医疗安全管理制度。
第十条加强医疗质量控制，包括：1. 开展医疗质量检查，定期对医疗质量进行检查、考核和评价；2. 对医疗质量事故进行调查、处理和报告；3. 加强对医疗质量问题的分析和改进；4. 定期开展医疗质量培训。
第十一条建立医疗质量信息反馈机制，及时了解和解决医疗质量方面的问题。
一、总则为了确保医院各项工作的高效、规范、安全，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医院管理条例》及国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医院质量管理体系：医院成立质量管理体系，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，各部门负责人为成员。
质量管理体系负责全院质量管理的规划、组织、实施、监督和改进。
2. 质量管理办公室：设立质量管理办公室，负责具体实施质量管理工作。
其主要职责包括：（1）制定、修订和完善医院质量管理制度；（2）组织开展质量教育培训，提高全院员工的质量意识；（3）监督各部门质量管理工作；（4）组织质量检查和评估；（5）收集、分析、反馈质量信息；（6）组织开展质量改进活动。
三、质量管理制度1. 医疗质量管理：严格执行国家医疗卫生法规和行业标准，规范诊疗行为，确保医疗安全。
主要包括：（1）制定和实施医疗质量管理制度；（2）加强医疗技术审核和评估；（3）规范医疗文书书写和归档；（4）开展医疗质量持续改进活动。
2. 护理质量管理：加强护理队伍建设，提高护理质量，确保患者安全。
主要包括：（1）制定和实施护理质量管理制度；（2）规范护理操作流程；（3）加强护理质量检查和评估；（4）开展护理质量持续改进活动。
3. 药品质量管理：严格执行药品管理法规，确保药品质量。
主要包括：（1）制定和实施药品质量管理制度；（2）加强药品采购、储存、配送、使用等环节的管理；（3）定期开展药品质量检查和评估；（4）及时处理药品质量问题。
4. 医学装备质量管理：加强医学装备管理，确保设备安全、有效。
主要包括：（1）制定和实施医学装备质量管理制度；（2）加强设备采购、验收、使用、维护等环节的管理；（3）定期开展设备质量检查和评估；（4）及时处理设备质量问题。
5. 医院感染控制管理：加强医院感染控制，防止院内感染。
主要包括：（1）制定和实施医院感染控制管理制度；（2）加强感染源、传播途径、易感人群的管理；（3）定期开展医院感染监测和评估；（4）及时处理医院感染问题。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation plication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。
每类指标又分为监测指标和参考指标。
利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。
图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架一、住院死亡类指标（Mortality Indicators ）[监测指标]（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality ）表达方式:%100⨯=同期出院总人次住院总死亡人数住院总死亡率（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity ）1.危重患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期危重患者出院人次危重患者住院死亡人数危重患者住院死亡率 2.急症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期急症患者出院人次急症患者住院死亡人数急症患者住院死亡率 3.普通患者住院死亡率表达方式：%100⨯=同期普通患者出院人次普通患者住院死亡人数普通患者住院死亡率 （三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ） 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数住院新生儿患者死亡人新生儿患者住院死亡率（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期死亡率（1）手术患者围手术期总死亡率表达方式：100%同期手术期手术患者出人数手术术患者围手术期死亡率手术术患者围手术期总⨯=（2）择期手术患者围手术期死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院死亡人数择期手术患者围手术期死亡率择期手术患者围手术期 3.不同入院情况手术患者住院死亡率（1）危重手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期危重手术患者出院人数危重手术患者住院死亡率危重手术患者住院死亡 （2）急症手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期急症手术患者出院人数急症手术患者住院死亡率急症手术患者住院死亡（3）择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院人数择期手术患者住院死亡率择期手术患者住院死亡4.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的患者死亡人数发生手术并发症的手术亡率手术并发症患者住院死 5.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路术后死亡的患者人数接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=次介入治疗后出院患者人同期接受经皮冠状动脉治疗后死亡的患者人数接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗 （3）脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受脑血肿清除术亡的患者人数接受脑血肿清除术后死患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100⨯=出院的产妇人数同期接受剖宫产手术后的产妇人数接受剖宫产手术后死亡产妇住院死亡率剖宫产手术（5）髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术亡的患者人数接受髋关节置换术后死患者住院死亡率髋关节置换术（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=术后出院患者人次同期接受心脏瓣膜置换死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术 （五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率表达方式：%100⨯=者出院人次同期创伤性颅脑损伤患院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住患者住院死亡率创伤性颅脑损伤 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期急性心肌梗塞患者死亡人数急性心肌梗塞患者住院患者住院死亡率急性心肌梗塞3.冠心病患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期冠心病患者出院人数冠心病患者住院死亡人冠心病患者住院死亡率 4.消化道出血患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期消化道出血患者出亡人数消化道出血患者住院死亡率消化道出血患者住院死5.脑梗塞患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期脑梗塞患者出院人数脑梗塞患者住院死亡人脑梗塞患者住院死亡率6.败血症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=次同期败血症患者出院人数败血症患者住院死亡人败血症患者住院死亡率（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer ）1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肾恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肾恶患者住院死亡率肾恶性肿瘤择期手术2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肝恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肝恶患者住院死亡率肝恶性肿瘤择期手术3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=肺恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的肺恶患者住院死亡率肺恶性肿瘤择期手术4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=胃恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的性肿瘤患者人数择期手术后死亡的胃恶患者住院死亡率胃恶性肿瘤择期手术5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=直肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的直肠患者住院死亡率直肠恶性肿瘤择期手术 6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=结肠恶性肿瘤患者人次同期择期手术后出院的恶性肿瘤患者人数择期手术后死亡的结肠患者住院死亡率结肠恶性肿瘤择期手术（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR ）表达方式：%100⨯=术室的出院患者人次同期发生非计划重返手亡的患者人数非计划重返手术室后死患者住院死亡率非计划重返手术室[参考指标]（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=新生儿患者人次同期接受手术后出院的儿患者人数接受手术后死亡的新生亡率新生儿手术患者住院死 （二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates ）表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight ）1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-次克的新生儿患者出院人同期出生体重为亡人数克的新生儿患者住院死出生体重为新生儿患者住院死亡率克的出生体重为4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥次克的新生儿患者出院人同期出生体重亡人数克的新生儿患者住院死出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=患者出院人次发生医院感染的新生儿患者死亡人数发生医院感染的新生儿院死亡率新生儿医院感染患者住（五）ASA 分级围手术期死亡率（PerioperativeMortality Classified by ASA ）表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定术期死亡人数分级住院手术患者围手指定分级围手术期死亡率（六）重点手术ASA 分级住院死亡率（Mortality of Operation Classified by ASA ）1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数冠状动脉旁路移植术例分级同期进行指定移植术后死亡患者人数分级冠状动脉旁路指定患者住院死亡率术分级冠状动脉旁路移植 2.ASA 分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=例数经皮冠状动脉介入治疗分级同期进行指定数介入治疗后死亡患者人分级经皮冠状动脉指定率介入治疗患者住院死亡分级经皮冠状动脉3.ASA 分级脑血肿清除术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级脑血肿清除术例数同期进行指定亡患者人数分级脑血肿清除术后死指定患者住院死亡率分级脑血肿清除术4.ASA 分级剖宫产手术产妇住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级剖宫产手术例数同期进行指定产妇人数分级剖宫产手术后死亡指定产妇住院死亡率分级剖宫产手术5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级髋关节置换术例数同期进行指定亡患者人数分级髋关节置换术后死指定患者住院死亡率分级髋关节置换术6.ASA 分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=数分级心脏瓣膜置换术例同期进行指定死亡患者人数分级心脏瓣膜置换术后指定患者住院死亡率分级心脏瓣膜置换术 二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators ）[监测指标]（一）住院患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition ）1.住院患者出院当天总再住院率表达方式：%100⨯=除死亡患者外）同期出院患者总人次（次出院当天再住院患者人住院率住院患者出院当天总再 2.住院患者出院2—15天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%10015215-2⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院院率或相关疾病非计划再住天因相同住院患者出院3.住院患者出院16—31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%100311631-16⨯-=除死亡患者外）同期出院患者总人次（人次相关疾病非计划再住院天因相同或出院率相关疾病非计划再住院天因相同或住院患者出院4.重点病种患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）者出院人次同期不稳定型心绞痛患再住院人次相同或相关疾病非计划天因院不稳定型心绞痛患者出划再住院率因相同或相关疾病非计天院不稳定型心绞痛患者出（2）冠心病患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期冠心病患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院院率或相关疾病非计划再住天内因相同冠心病患者出院（3）急性心肌梗塞患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院人次同期急性心肌梗塞患者再住院人次相同或相关疾病非计划天因急性心肌梗塞患者出院划再住院率因相同或相关疾病非计天急性心肌梗塞患者出院 （4）消化道出血患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）院人次同期消化道出血患者出再住院人次相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因消化道出血患者出院 （5）脑梗塞患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）次同期脑梗塞患者出院人院人次或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同脑梗塞患者出院（6）肺炎患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）同期肺炎患者出院人次院人次或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院院率或相关疾病非计划再住天因相同肺炎患者出院5.重点手术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者移植术后出院同期接受冠状动脉旁路划再住院人次因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患划再住院率因相同或相关疾病非计天者出院冠状动脉旁路移植术患 （2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=患者外）出院患者人次（除死亡介入治疗后同期接受经皮冠状动脉划再住院人次因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗划再住院率因相同或相关疾病非计天患者出院经皮冠状动脉介入治疗 （3）子宫切除术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1001331⨯=（除死亡患者外）出院患者人次同期接受子宫切除术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同子宫切除术患者出院再住院率相同或相关疾病非计划天因子宫切除术患者出院（4）剖宫产手术产妇出院31天一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=（除死亡患者外）出院产妇人数同期接受剖宫产手术后院人次或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院院率或相关疾病非计划再住天因相同剖宫产手术产妇出院（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因一样或相关疾病非计划再住院率表达方式：%1003131⨯=外）患者人次（除死亡患者术后出院同期接受心脏瓣膜置换院人次或相关疾病非计划再住天因相同院心脏瓣膜置换术患者出再住院率相同或相关疾病非计划天因院心脏瓣膜置换术患者出（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room ）1.手术患者非计划重返手术室总发生率 表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数例数非计划重返手术室手术术室总发生率手术患者非计划重返手2.择期手术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期择期手术患者手术返手术室例数择期手术患者非计划重重返手术室发生率择期手术患者非计划3.重点手术患者非计划重返手术室发生率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=移植术例数同期进行冠状动脉旁路非计划重返手术室例数术后接受冠状动脉旁路移植率非计划重返手术室发生者冠状动脉旁路移植术患（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=介入治疗例数同期进行经皮冠状动脉非计划重返手术室例数治疗后接受经皮冠状动脉介入率非计划重返手术室发生患者经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行脑血肿清除术计划重返手术室例数接受脑血肿清除术后非重返手术室发生率划脑血肿清除术患者非计（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=数同期进行剖宫产手术例划重返手术室例数接受剖宫产手术后非计重返手术室发生率剖宫产手术产妇非计划（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率 表达方式：%100⨯=例数同期进行髋关节置换术计划重返手术室例数接受髋关节置换术后非重返手术室发生率划髋关节置换术患者非计（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率表达方式：%100⨯=术例数同期进行心脏瓣膜置换非计划重返手术室例数接受心脏瓣膜置换术后率非计划重返手术室发生心脏瓣膜置换术患者[参考指标]（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours ）表达方式：%100ICU ICU ICU 72ICU ICU 72ICU ICU ⨯=中死亡情况）患者人次（除同期转出患者人次小时内非计划重返后转出总发生率内非计划重返小时后患者转出（二）经皮冠状动脉腔内成形术（PCI ）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG ）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA ）表达方式：%100PCI CABG PCI CABG PCI ⨯=总例数同期进行手术的例数后同一天进行进行手术率后同一天进行 三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators ）[监测指标]（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者人次例数出院患者医院感染发生医院感染总发生率（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients ）1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者医院感染发生率择期手术患者医院感染2.择期手术患者肺部感染发生率 表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院发生例数择期手术患者肺部感染发生率择期手术患者肺部感染（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence ）表达方式：%100///⨯=操作患者出院人次同期手术操作相关医院感染例数手术率操作相关医院感染发生与手术（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients ）表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次例数手术患者肺部感染发生率手术患者肺部感染发生（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates ）表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人生例数新生儿患者医院感染发生率新生儿患者医院感染发[参考指标]（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection ）表达方式：%100⨯=同期出院患者手术例数发生例数手术患者手术部位感染手术部位感染总发生率（二）NNIS0-3级手术部位感染率（Surgical Site InfectionClassified by NNIS Risk Index ）表达方式：%1003NNIS0⨯=-分级手术例数同期进行指定手术风险部位感染发生例数指定手术风险分级手术级手术部位感染率（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=人日数中使用中心静脉导管病同期血液感染例数中与中心静脉置管相关相关血液感染发生率中与中心静脉置管‰（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=中使用呼吸机病人日数同期染例数中与呼吸机相关肺部感肺部感染发生率中与呼吸机相关‰ （五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（SymptomaticIndwellingUrinaryCatheter-associated UTIs in ICU ）表达方式：1000ICU ICU ICU ⨯=日数中使用留置导尿管病人同期尿系统感染例数中与留置导尿管相关泌泌尿系统感染发生率中与留置导尿管相关‰（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections ）表达方式：1000⨯=同期进行血液透析例数染例数与血液透析相关血液感染发生率与血液透析相关血液感‰（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision ）1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例 表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行外科手术总例数抗菌药物的外科手术例小时预防性使用手术前使用抗菌药物比例小时预防性外科手术前 2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-移植术例数同期进行冠状动脉旁路数预防性使用抗菌药物例小时冠状动脉旁路移植术前例预防性使用抗菌药物比小时冠状动脉旁路移植术前 （2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行髋关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时髋关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时髋关节置换术前（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-例数同期进行膝关节置换术数预防性使用抗菌药物例小时膝关节置换术前例预防性使用抗菌药物比小时膝关节置换术前（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行阑尾切除术例数预防性使用抗菌药物例小时阑尾切除术前例预防性使用抗菌药物比小时阑尾切除术前（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-数同期进行子宫切除术例数预防性使用抗菌药物例小时子宫切除术前例预防性使用抗菌药物比小时子宫切除术前（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例表达方式：100%2.00.52.00.5⨯-=-术例数同期进行心脏瓣膜置换数预防性使用抗菌药物例小时心脏瓣膜置换术前例预防性使用抗菌药物比小时心脏瓣膜置换术前 四、手术并发症类指标（Operation plication Indicators ）[监测指标]（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative plications ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院生例数择期手术患者并发症发生率择期手术患者并发症发（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院栓塞发生例数择期手术患者手术后肺肺栓塞发生率择期手术患者手术后 （三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院静脉血栓发生例数择期手术患者手术后深深静脉血栓发生率择期手术患者手术后 （四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血症发生例数择期手术患者手术后败败血症发生率择期手术患者手术后 （五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma ）表达方式：100%⨯=人次同期择期手术患者出院血或血肿发生例数择期手术患者手术后出出血或血肿发生率择期手术患者手术后。
九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，质控办作为常设的办事机构。
职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。
2.建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。
3. 加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施。
4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况，对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。
5.组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作。
6.建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件，积累文件资料，完善基础工作。
实施质量否决和奖励。
7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。
2、质控办职责（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
医疗质量管理制度范本医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
一、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和各科专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
二、科室医疗质量控制小组科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
医院医疗质量管理体系医院医疗质量管理体系由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系组成。
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门主任和各科科主任组成，院长担任主任。
医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室、护理部、院感办等医院质量管理职能部门，其职责包括教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改善医疗作风和服务态度，保证医疗安全，审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度，掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况并及时制定措施，对重大医疗、护理质量问题进行鉴定并提出整改要求。
医务科等职能部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控，定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，职责包括结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员研究医疗、护理常规，强化质量意识。
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求包括严格执行首诊医师负责制，询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
1.门诊医师要求书写完整、规范、准确的病历，并在申请单上规范书写检查项目。
同时，具体用药情况也要在病历中详细记录。
2.病房住院医师的职责包括：在病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理；急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告；按规定时间完成病历书写，且必须完整、规范，不得有缺项；在24小时内完成血、尿、便化验，根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。
九原区医院医疗质量管理三级管理体系一、指引思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，涉及门诊医疗、病房医疗和某些院外医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门寻常工作，实行动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控办法贯彻。
（二）、以规章制度和医疗常规为根据，并不断修订完善。
（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到对的诊断方案中。
（四）、质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊断活动协同作用质量问题，进行专门调研，并制定全面干预办法。
二、管理体系医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家专家构成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作第一责任者，质控办作为常设办事机构。
职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责1. 在院长领导下，全面负责医院医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实行院科两级质量管理。
2.建立医疗质量监控指标体系和科学评价办法、研究提高医疗服务质量，加强寻常监控工作办法。
3. 加强医院服务质量寻常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价鉴定指标完毕状况、提出改革办法。
4.监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规执行状况，对各科室提出合理化建议，增进医疗质量提高。
5.组织做好医疗质量监督管理信息记录工作。
6.建立健全指引性文献、运营性文献和见证文献，积累文献资料，完善基本工作。
实行质量否决和奖励。
7.做好各项质量目的诊断，客观、真实、及时、精确地进行医疗质量分析、评价和反馈，不断改进医疗质量。
2、质控办职责（1）、医务科接受主管院长和医疗质量管理委员会领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预办法并向主管院长或医院医疗质量管理委员会报告。
（4）收集门诊和病案质控组反馈各科室终未医疗质量记录成果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整治意见。
（5）向医院提出全程医疗质量量化考核成果，以便与绩效工资挂钩。
（二）、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系重要构成某些，科主任是科室医疗质量第一责任者。
科室质控小组职责如下：（1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其她有关人员3-5人构成。
（2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊断常规、药物使用规范并组织实行，责任贯彻到个人，与绩效工资挂钩。
（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室会议，反映问题。
收集与本科室关于问题，提出整治办法。
科室医疗质量控制小组管理体系图科主任（或负责人）责任主治医（或质控员）护士长科室临床医生办公室护士（或质控员）科室护士（三）、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员个人行为具备较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定重要因素，是质量控制基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，保证医疗质量控制正的确施。
对各级医务人员规定分述如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、精确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）详细用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者回绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步解决。
（2）急、危、重病人应即刻解决并向上级医师报告。
（3）按规定期间完毕病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完毕；初次病程记录当班完毕，急诊病人术前完毕）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完毕血、尿、便化验，并依照病情尽快完毕肝、肾功能、胸透和其他所需专科检查。
（6）按专科诊断常规制定初步诊断方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定期间及规定完毕病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细记录）。
（9）对所管病人病情变化应及时向上级医师报告。
（10）诊断过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必要指引。
（2）新入院普通病人要在48小时内进行初次查房。
除对病史和查体补充外，查房内容规定有：①诊断及诊断根据；②必要鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中注意事项。
（3）新入院急、危、重病人随时检查、解决，并向上级医师报告病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应及时举办科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定对的分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理原则拟订严密手术方案并实行。
术后即刻完毕术后记录，24小时完毕手术记录。
（9）术后严密观测患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师报告。
4．病房主任（副主任）医师（1）组织或参加制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊断和操作常规。
（2）指引下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊断常规。
（3）对新入院普通病人规定72小时内进行初次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断根据；②鉴别诊断；③治疗原则；④关于方面新进展。
未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确诊断思路和办法；③拟定相应治疗办法。
危重病人应有：①当前重要问题；②解决重要问题办法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6）指引和监督下级医师对的分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指引下级医师做好术中、术后医疗工作。
重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指引病人出院后继续治疗。
（9）审签主治医师审查转科、出院病历。
三、考核内容全程医疗质量控制涉及门诊医疗、病房医疗、院外某些医疗活动等各种构成某些。
其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗1、挂号、分诊征询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓急指引患者挂号。
分诊护士：①对普通病人应测量血压，发热患者应测量体温。
②加强巡视，视病情轻重，决定病人与否需要提前就诊。
③依照病人主诉指引分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指引就诊。
④复查再分诊，保证患者专科专治。
2、首诊医师：（l）、首诊医师负责制：a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当解决，同步按病历规定书写门诊、急诊病历。
b．建议专科门诊就诊。
c．收住院。
（2）、第二次就诊：①原接诊医师应：a.建议专科就诊；b.收住院。
②新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。
（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a. 收住院 b. 患者回绝住院应履行签字手续。
（4）、当患者需入院诊治时，应由开具入院告知单医师按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
（二）、病房医疗：l、24小时内（1）、病人入院30分钟内应予以初步解决。
（2）、由经治医师做出初步诊断意见并完毕病历书写。
（3）、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。
（4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完毕病历书写。
2、入院三天内（1）、确诊者按诊断常规进行。
（2）、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。
3、入院后1周未确诊者，必要进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊断筹划实行，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。
（特殊专业按诊断常规执行）。
4、治疗办法（1）药物治疗①药物选取：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素合理使用；②用药后注意观测疗效；③依照病情、疗效及时更改、调节用药方案。
④注意观测药物不良作用，注意药物间互相作用，注意药物对其他脏器及其他疾病影响。
（2）、手术治疗①.术前按诊断常规做好术前准备，按手术分级审批；②.按手术常规操作；③按诊断常规做好术后解决。
（3）、特殊诊断按各专业诊断常规执行。
5、转归：（1）、治愈——出院，专科门诊随访。
（2）、好转——专科门诊随访。
（3）、未愈——患者规定出院或转院需履行签字手续。
（4）、死亡——24小时内完毕死亡记录，l周内完毕死亡病例讨论并及时上交病案。
（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师报告后即可出院。
2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗注意事项，并批准方可出院。
3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指引并批准方可出院。
4、管床医师书写“出院小结”。
注：1、依照病情，不受时间限制及时组织各种形式会诊，如院外会诊、远程会诊等。
2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。
3、报告方式：对病危病人须将病危告知单送交医务处；对特殊、紧急急救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务处。
四、考核办法和奖惩制度1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、记录；基本质量由医务处、护理部、科教处等职能处室负责考核。
住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊断过程中“活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，普通每月对每个医疗组考核1-2次；终未质量重要由病案室质控组负责考核。
2．分析各项诊断活动对整体医疗质量影响限度，对各质控点控制办法贯彻状况，按合格（√）、轻度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。
详细评分规定如下：①病房医疗质量监控量化考核满分为80分，如检查各项所得总分不不大于64分为合格。
②各质控点（考核中每单项）检查实得分数占应得分数百分数≥80％者为合格，70％～79％为轻度缺陷，60％～69％为中度缺陷，< 60％为重度缺陷。
