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重度肺动脉高压非心脏手术的麻醉管理【导读】肺动脉高压起病隐匿，危害性大，以往未受到足够重视。
了解其病因、病理生理特征及有效治疗手段对麻醉医生正确处理术中情况、确保病人围术期安全有重要意义。
肺血管阻力增加，减少右心室的代偿储备，引起右心每搏量及心输出量下降，最后导致左室充盈减少。
肺动脉高压的患者，在麻醉和手术过程中，突然增加的肺血管阻力和右心室功能降低将导致病人血流动力学紊乱甚至死亡，故其围术期的处理一直是临床上较为棘手的问题。
【病例简介】患者女性，49岁，体重51kg。
主因“反复发作右上腹痛两年，加重四天”收住我院。
患者19年前曾因“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”在外院行“二尖瓣置换术”。
长期口服华法林抗凝治疗，术前五天停用华法林改用低分子肝素皮下注射抗凝治疗，4000lU/次，每日2次。
患者自诉活动量大时可出现胸闷、气短不适，日常生活能自理。
入院诊断：胆囊炎，胆结石。
术前检查：T 37℃，HR 119次/分，RR16次/分，BP120mmHg/80mmHg，BW51kg，意识清楚。
实验室检查：血气分析：PO2 67.8mmHg，PCO234.8mmHg，PH 7.477，K+ 4.3mmol/L，BE 2.7mmol/L。
肝肾功能、凝血功能无异常。
心电图：异常心电图，异位心律，心房颤动伴室内差异传导，心率119次/分，低电压，顺钟向转位。
心脏超声：二尖瓣人工机械瓣置换术后，机械瓣功能未见明显异常，双房及右室增大，三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压，左室舒张功能减低，估测肺动脉压83mmHg，EF=62%。
胸部CT检查：①胆囊结石并胆囊炎；②脾脏低密度灶，脾梗死；③心脏增大，右侧少量胸腔积液。
最后诊断：①胆囊炎，胆结石；②二尖瓣瓣膜置换术后；③心房颤动；④右侧胸腔积液；⑤重度肺动脉高压。
拟择期在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。
患者入手术室后常规连接心电监护，并行有创动脉血压监测：BP 120/80mmHg，房颤心律，心室率110次/分，血氧饱和度92%。
耳鼻咽喉头颈外科麻醉监测异常及处理一、术中血流动力学监测异常处理甲状腺危象：1.监测异常心动过速、心律失常、意识改变、体温升高。
2.原因甲亢患者的甲状腺素释放入血。
术中挤压甲状腺腺体，术后可能发生危象。
3.处理（1）ICU进行监护；（2）β-受体阻滞剂控制心率；（3）碘剂阻断甲状腺激素作用并抑制其释放。
二、SpO2监测异常及处理1.监测异常SpO2突然降低或持续低氧血症。
2.原因及处理（1）气管导管与麻醉机螺纹管接口脱开，及时发现并重新连接固定。
（2）术中头部位置变化、开口器/支撑喉镜固定、操作时对导管的牵拉等导致气管导管脱出或进入一侧支气管。
听诊双肺进行判断，重新调整导管深浅。
（3）硬质支气管镜进入患侧支气管进行检查和钳取异物操作，造成健侧肺无法通气。
将气管镜退至正气管，给予通气和供氧，可迅速纠正低氧血症。
（4）喉乳头瘤手术麻醉诱导后患儿意识消失，但面罩通气无效，且难以明视下迅速插管时，SpO2会迅速急剧下降。
此时即刻在面罩加压给氧同时，助手挤压胸廓辅助通气。
SpO2稍有所改善后，迅速挑起会厌，助手挤压胸廓产生的气流会在声门和瘤体组织间形成气泡，据此判断插管路径，同时直线状管芯的导管从气泡处强行插入。
一旦插入成功，首先经导管吸引进入气管内的血液和瘤体组织碎块，然后进行通气和供氧。
（5）全麻拔管后出现气道梗阻，特别是肥胖患者。
术中可给予呼气末正压通气，拔管前适当鼓肺，减少小气道闭合。
拔管后即刻托起下颌，必要时放置口咽通气道，并给予氧气吸入。
三、气道内压力监测异常和处理1.监测异常术中气道内压力突然消失或短时间内迅速升高。
2.原因和处理（1）气道内压力突然消失通常是气管导管与麻醉机连接断开。
也常见于气道内操作破坏了气管插管套囊，导致气道无法密闭。
如无法更换气管导管，则可行下咽填塞增加气道的隔离保护，同时可改行喷射通气控制呼吸。
（2）气道内压力升高通常是开口器/支撑喉镜对导管挤压造成，也可能是导管移位进入一侧支气管。
临床路径（2019年版）目录鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径 (8)鼻中隔偏曲临床路径 (15)分泌性中耳炎临床路径 (19)慢性鼻－鼻窦炎临床路径 (33)慢性扁桃体炎临床路径 (40)慢性化脓性中耳炎临床路径 (47)突发性耳聋临床路径 (53)腺样体肥大临床路径 (62)过期妊娠临床路径 (69)计划性剖宫产临床路径 (73)完全性前置胎盘临床路径 (80)医疗性引产临床路径 (87)阴道产钳助产临床路径 (92)阴道分娩因胎盘因素导致产后出血临床路径 (97)子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径 (104)自然临产阴道分娩临床路径 (109)足月胎膜早破行阴道分娩临床路径 (113)股骨头坏死人工髋关节置换术临床路径 (197)髋关节骨关节炎临床路径 (264)青少年特发性脊柱侧凸临床路径 (284)膝内翻临床路径 (294)胸椎管狭窄症临床路径 (305)重度膝关节骨关节炎临床路径 (315)肺脓肿临床路径 (324)急性呼吸窘迫综合征临床路径 (330)结核性胸膜炎临床路径 (338)慢性肺源性心脏病临床路径 (346)特发性肺纤维化临床路径 (352)胸膜间皮瘤临床路径 (360)原发性支气管肺癌临床路径 (370)自发性气胸临床路径 (380)单纯疱疹临床路径 (386)非游离端单个乳磨牙早失临床路径 (392)复发性阿弗他溃疡临床路径 (395)口腔扁平苔藓临床路径 (401)口腔念珠菌病临床路径 (408)乳牙慢性牙髓炎临床路径 (415)乳牙中龋临床路径 (419)腮腺多形性腺瘤临床路径 (422)舌癌临床路径 (430)下颌骨骨折临床路径 (438)下颌前突畸形临床路径 (445)牙列缺失行种植体支持式固定义齿 (453)修复临床路径 (453)牙列缺失行种植体支持式可摘义齿 (464)修复临床路径 (464)牙列缺损行种植体支持式固定义齿 (474)修复临床路径 (474)良性前列腺增生经尿道前列腺等离子 (483)电切术临床路径 (483)良性前列腺增生经尿道前列腺 (491)电切术临床路径 (491)膀胱肿瘤经尿道等离子电切术临床路径 (496)前列腺癌（开放前列腺癌根治术）临床路径 (503)肾结石经皮肾镜碎石术临床路径 (511)肾上腺无功能腺瘤（腹腔镜肾上腺无功能腺瘤切除术）临床路径 (517)肾盂癌——腹腔镜肾、输尿管全长及膀胱部分切除术临床路径 (525)输尿管癌——腹腔镜机器人辅助腹腔镜切除术临床路径 (534)垂体催乳素瘤临床路径 (541)库欣综合征临床路径 (548)尿崩症临床路径 (555)嗜铬细胞瘤/副神经节瘤临床路径 (560)原发性骨质疏松症临床路径 (566)原发性甲状旁腺功能亢进症临床路径 (574)原发性甲状腺功能减退症临床路径 (584)带状疱疹临床路径 (588)皮肌炎/多发性肌炎临床路径 (596)寻常型天疱疮临床路径 (604)重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型 (612)药疹临床路径 (612)肠外瘘临床路径 (621)胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径 (630)胆管结石合并胆管炎临床路径 (641)胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径 (652)肝门胆管癌临床路径 (660)肛裂临床路径 (670)肛周脓肿临床路径 (677)急性单纯性阑尾炎临床路径 (685)急性乳腺炎临床路径 (692)甲状腺良性肿瘤临床路径 (697)结节性甲状腺肿临床路径 (707)克罗恩病临床路径 (715)慢性胆囊炎临床路径 (725)慢性胆囊炎临床路径（日间手术版） (735)门静脉高压症临床路径 (745)脾破裂临床路径 (753)乳腺良性肿瘤临床路径 (763)胃十二指肠溃疡临床路径 (770)细菌性肝脓肿临床路径 (780)小肠－胃肠间质瘤临床路径 (793)血栓性外痔临床路径 (804)胰腺癌临床路径 (810)胰腺假性囊肿临床路径 (822)原发性肝细胞癌临床路径 (832)原发性甲状腺功能亢进症临床路径 (844)直肠息肉临床路径 (855)创伤性闭合性硬脑膜外血肿临床路径 (862)创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径 (872)大脑半球胶质瘤临床路径 (884)大脑凸面脑膜瘤临床路径 (896)大脑中动脉动脉瘤临床路径 (905)颈内动脉动脉瘤临床路径 (919)颅骨凹陷性骨折临床路径 (933)颅骨良性肿瘤临床路径 (943)颅后窝脑膜瘤临床路径 (952)颅前窝底脑膜瘤临床路径 (961)三叉神经良性肿瘤临床路径 (973)三叉神经痛临床路径 (983)小脑扁桃体下疝畸形临床路径 (991)Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径 (1001)腹膜透析后腹膜炎临床路径 (1009)急性肾损伤临床路径 (1018)慢性肾炎综合征(疑似IgA肾病)行肾穿刺活检临床路径 (1028)终末期肾病常规血液透析导入治疗临床路径 (1035)贲门失弛症内镜下气囊扩张术临床路径 (1041)大肠息肉临床路径 (1051)胆总管结石临床路径 (1058)肝硬化并发肝性脑病临床路径 (1067)肝硬化腹水临床路径 (1080)经内镜胆管支架植入术临床路径 (1089)溃疡性结肠炎（中度活动）临床路径 (1098)内镜下胃息肉切除术临床路径 (1111)轻症急性胰腺炎临床路径 (1121)上消化道出血临床路径 (1128)十二指肠溃疡出血临床路径 (1139)胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径 (1150)1型糖尿病临床路径 (1160)矮小症临床路径 (1169)初治儿童霍奇金淋巴瘤（HL）临床路径 (1177)川崎病临床路径 (1193)传染性单核细胞增多症临床路径 (1199)癫痫临床路径 (1206)儿童成熟B细胞淋巴瘤（MBL） (1214)临床路径 (1214)初治儿童成熟B细胞淋巴瘤（MBL）临床路径 (1225)治疗反应好的儿童MBL临床路径 (1245)儿童急性淋巴细胞白血病临床路径 (1260)儿童间变性淋巴瘤激酶阳性（ALK+）间变性大细胞淋巴瘤临床路径 (1322)儿童淋巴母细胞淋巴瘤临床路径 (1352)感染性心肌炎临床路径 (1396)肺炎支原体肺炎临床路径 (1478)急性肠套叠临床路径 (1484)急性化脓性阑尾炎临床路径 (1490)甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径 (1500)梅克尔憩室临床路径 (1506)尿道下裂临床路径 (1515)先天性肠旋转不良临床路径 (1522)先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径 (1535)先天性肌性斜颈临床路径 (1547)先天性巨结肠临床路径 (1554)先天性马蹄内翻足临床路径 (1563)先天性幽门肥厚性狭窄临床路径 (1573)隐睾（睾丸可触及）临床路径 (1580)动脉导管未闭直视闭合术临床路径 (1585)二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全成形修复术临床路径 (1606)二尖瓣关闭不全成形修复术临床路径 (1618)二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换及三尖瓣成形术临床路径 (1630)二尖瓣合并主动脉瓣人工瓣替换术临床路径 (1641)二尖瓣手术、三尖瓣手术和心房颤动手术临床路径 (1653)二尖瓣手术和心房颤动手术临床路径 (1666)二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径 (1679)二尖瓣置换术+冠状动脉旁路移植术临床路径 (1692)风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径 (1704)冠状动脉旁路移植术临床路径 (1717)继发孔型房间隔缺损直视修补术临床路径 (1726)升主动脉、主动脉弓置换术及象鼻支架植入术临床路径 (1734)室间隔缺损临床路径 (1743)心脏黏液瘤切除术临床路径 (1753)主动脉瓣病变人工机械瓣置换术临床路径 (1762)主动脉瓣病变人工生物瓣置换术临床路径 (1774)主动脉瓣置换及升主动脉置换术临床路径 (1785)主动脉瓣置换术+冠状动脉旁路移植术临床路径 (1793)病态窦房结综合征临床路径 (1805)不稳定型心绞痛介入治疗临床路径 (1815)持续性室性心动过速临床路径 (1831)急性ST段抬高心肌梗死临床路径 (1856)急性左心衰竭临床路径 (1873)慢性稳定型心绞痛介入治疗临床路径 (1887)肾血管性高血压临床路径 (1899)心房颤动介入治疗临床路径 (1913)主动脉夹层（内科）临床路径 (1925)贲门失弛缓症临床路径 (1933)非侵袭性胸腺瘤临床路径 (1942)肺良性肿瘤临床路径 (1949)肋骨骨折合并血气胸临床路径 (1958)漏斗胸临床路径 (1965)气管恶性肿瘤临床路径 (1973)食管裂孔疝临床路径 (1980)食管平滑肌瘤临床路径 (1989)支气管扩张症外科治疗临床路径 (1998)自发性气胸临床路径 (2004)纵隔恶性畸胎瘤临床路径 (2010)纵隔良性肿瘤临床路径 (2017)骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多（MDS-EB）临床路径 (2024)慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径 (2035)血友病A临床路径 (2046)自身免疫性溶血性贫血临床路径 (2056)白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术临床路径 (2067)急性虹膜睫状体炎临床路径 (2077)角膜裂伤临床路径 (2089)经巩膜二级管激光睫状体光凝术临床路径 (2095)老年性白内障临床路径 (2102)慢性泪囊炎泪囊鼻腔吻合术临床路径 (2110)难治性青光眼睫状体冷凝术临床路径 (2120)上睑下垂临床路径 (2127)鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径（2019年版）一、鼻腔鼻窦恶性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为鼻腔鼻窦恶性肿瘤（ICD-10：C30.0/C31）。
针刺联合徒手膨肺技术治疗脑卒中后气管切开36例临床观察作者：周诚恩章恒奚涛来源：《中国民族民间医药·上半月》2020年第07期【摘要】目的：观察针刺联合徒手膨肺技术对卒中后气管切开患者肺功能的影响。
方法：选取72例卒中后气管切开患者作为研究，随机分为观察组和对照组各36例，所有患者在接受基础治疗及常规康复训练的基础上，对照组加用徒手膨肺促进排痰，观察组则给予针刺结合徒手膨肺技术对患者的肺功能进行干预，疗程结束后对比两组患者肺功能指标（第一秒用力呼气容积、用力肺活量、每分钟最大通气量、血气分析（PaO2、PaCO2）、肺部感染情況、拔管率及咳痰量。
结果：治疗2周后，两组患者FEV1、FVC、MMV、PaO2、PaCO2数值较治疗前均有明显改善（P<0.05），观察组FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2数值与对照组比较有明显差异（P<0.05）;观察组肺部感染率明显低于对照组（P【关键词】脑卒中;针刺;徒手膨肺技术;气管切开【中图分类号】R743.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）13-0104-04随着我国人口老龄化比例的加重，脑卒中已成为我国成年人致死、致残的首位病因，该病具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点[1]。
据统计，我国40～74岁居民首次脑卒中发病率平均每年增长8.3%， 40岁以上居民脑卒中人数1242万，每年196万人因脑卒中死亡[2]。
气管切开术是紧急状态下用于挽救患者生命，保证有效通气道，实现患者自主呼吸的关键手段，脑卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭时常出现呼吸障碍，部分患者需要气管切开并留置插管才能得到缓解[3]。
卒中后气管切开的患者多数因为长期卧床及气管切开的影响，呼吸功能受到影响，及早拔除气管套管，不但有利于减少肺部感染，更有利于患者的肢体功能康复。
针灸作为传统特色医学，具有调节全身气血，改善经络功能的作用，在卒中患者的康复过程中已经得到广泛应用，特别是在针灸促醒、针灸改善患者肢体功能方面[4-5]。
胸科手术鼓肺的方法及意义1. 鼓肺的基本概念大家好，今天咱们来聊聊胸科手术中的一个关键步骤——鼓肺。
你可能会问，鼓肺是什么鬼？其实，它就是一种用来帮助肺部恢复的技术，听起来是不是有点神秘？别担心，我来给你捋一捋这其中的故事。
1.1 鼓肺是什么鼓肺，简单来说，就是通过手术或者其他医疗手段让肺部重新充气。
这就像你用气泵给篮球打气一样，不过这次咱们要给的不是篮球，而是咱们的肺！这可是大工程，涉及到一系列精密的操作。
为了让肺部恢复正常功能，医生会在胸腔内施加一定的压力，帮助肺部展开。
听起来是不是有点像是给肺部做一次大规模的“整容”？1.2 鼓肺的方法那么，鼓肺的方法有哪些呢？通常来说，有两种主要的方法：一种是手术过程中直接进行的，另一种是通过一些辅助工具来完成。
比如说，医生可以用特殊的手术器械在胸腔内施加压力，这样肺部就能慢慢回到正常位置。
如果情况允许，医生也会通过一些药物或者仪器，帮助肺部重新充气。
2. 鼓肺的意义说了这么多，咱们也该聊聊鼓肺的意义了。
为什么要搞这么一出呢？其实，这背后可是有大大的道理的。
2.1 恢复肺功能首先，鼓肺的一个重要作用，就是帮助恢复肺部的正常功能。
想象一下，如果肺部不能完全展开，就像是一只被压扁的气球，怎么能让它发挥应有的作用呢？鼓肺可以有效地帮助肺部恢复到正常状态，保证它能够顺利地进行气体交换，让氧气进入血液，二氧化碳排出体外。
这样，咱们的呼吸才能顺畅无阻，身体才能得到充足的氧气，咱们也才能感觉到神清气爽。
2.2 减少并发症另外，鼓肺还可以帮助减少手术后的并发症。
手术后，很多患者会因为肺部塌陷或者积液而出现各种问题，比如呼吸困难、胸痛等。
通过鼓肺，可以有效预防这些问题的发生，减少术后的痛苦。
就好比咱们在秋天给家里的窗户贴上保温膜，能够有效抵挡外面的寒风，保持屋内的温暖，咱们的身体也能更加舒适。
3. 鼓肺的实际操作好了，咱们再来聊聊实际操作中是怎么进行的。
你一定好奇，医生们是怎么做到这一点的？3.1 手术中的操作在手术中，医生会用一系列的手术器械，比如说吸引器、注射器等，来调节胸腔内的压力。
胸科手术鼓肺的方法及意义咱今天就来唠唠胸科手术鼓肺这事儿哈！你说这鼓肺，那可真是太重要啦！就好比一辆汽车，发动机是关键，鼓肺对于胸科手术来说，那也是起着至关重要的作用呢！那鼓肺到底是咋个弄法呢？其实啊，医生们就像是神奇的魔法师，有好几种办法来施展这个魔法呢！比如说，在手术后，医生会通过一些特殊的设备，慢慢地把气体送进肺部，让它像气球一样慢慢鼓起来。
这就好像给瘪了的气球打气一样，让肺部重新恢复活力。
还有啊，医生也可能会让病人自己配合着深呼吸，通过自身的努力来帮助肺部膨胀起来。
这就像是让一个沉睡的巨人慢慢苏醒过来，自己伸展身体呢！你想想，手术过后，肺部要是不鼓起来，那可不得了！就像一间屋子，要是窗户都关得紧紧的，那空气怎么流通啊？鼓肺的意义就在这儿呀！它能让肺部重新张开，恢复正常的功能。
这样一来，氧气就能顺畅地进入身体，废气也能顺利地排出去。
这就好比是给身体打开了一扇窗，让新鲜的空气涌进来，把污浊的空气赶出去。
鼓肺能减少术后的并发症呢！要是肺部不鼓起来，那很容易出现肺不张啊、肺炎啊这些麻烦事儿。
这就好像是路上有个大坑，不填平的话，车子开过去肯定要颠簸甚至翻车呀！鼓肺就是把这个坑给填平了，让身体这条道路能够顺畅通行。
而且啊，鼓肺对于病人的恢复也是至关重要的。
只有肺部恢复得好，病人才能够更快地康复，重新回到正常的生活中去呀！这可不是开玩笑的，你说谁不想早点好起来，活蹦乱跳地享受生活呢？鼓肺就像是给病人注入了一股神奇的力量，让他们能够战胜病魔，重新焕发活力。
咱再打个比方，鼓肺就像是给身体这台大机器上紧了发条，让它能够正常运转起来。
没有鼓肺，这机器说不定就卡顿了，出故障了呢！所以说呀，可千万别小看了鼓肺这个环节，它真的是太重要啦！你说，要是没有鼓肺，那得有多糟糕呀？病人得多遭罪呀！所以呀，医生们都特别重视这个环节，想尽各种办法让肺部乖乖地鼓起来。
病人呢，也要积极配合，毕竟这可是为了自己的健康着想啊！总之呢，胸科手术鼓肺可不是一件小事，它关系到病人的康复和未来的生活质量。
加压鼓肺在头颈外科手术中的临床应用
摘要】目的：出血、淋巴瘘等为头颈外科手术常见的并发症，而气胸则为较严
重的并发症，本文探讨加压鼓肺在头颈外科手术中的作用，了解该措施能否有效
降低上述并发症的发生率。
方法：我院头颈外科从2014年1月份到2016年6月
份对624例全麻下头颈外科手术患者采取加压鼓肺措施，即手术即将结束，麻醉
机控制呼吸，采用增加通气量，吸气末气道压力>30cmH2O，检查手术创面有无
出血、淋巴瘘、以及胸膜损伤，并及时处理。
结果：采用上述措施后发现创面出
血32例，淋巴瘘17例，胸膜损伤0例，均给予对症处理。
术后出现出血3例，
淋巴瘘2例，胸膜损伤0例。
结论：头颈外科手术结束时，采取加压鼓肺措施，
可有效降低出血、淋巴瘘等头颈外科手术常见的并发症发生率。
【关键词】：临床应用；头颈外科；加压鼓肺；并发症
手术是治疗头颈外科疾病的常用的最有效手段，而手术常常会导致一些并发
症发生，常见的为出血、淋巴瘘等，发生率分别为2%-8%、1%-3%[1]，而气胸虽
不常见，但发生后未能及时处理，往往后果严重。
为减少该类并发症的发生，我
院头颈外科从2014年1月份到2016年6月份对624例全麻下头颈外科手术患者
采取加压鼓肺措施，即手术即将结束，麻醉机控制呼吸，采用增加通气量，吸气
末气道压力>30cmH2O，检查手术创面有无出血、淋巴瘘、以及胸膜损伤，并及
时处理，达到较好效果，有效地降低了术后该类并发症的发生。
现汇报如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
我院头颈外科从2014年1月份到2016年6月份全麻下头颈外科手术患者
624例，男性231例，女性393例，年龄12-86岁，平均年龄57.28岁，其中甲
状腺手术295例，颈淋巴结结核手术145例，涎腺手术89例，喉癌21例，其他74例。
1.2方法
1.2.1 手术方法所有患者均由本科室副主任医师资历以上医生实施手术，手
术即将结束时，彻底止血后，将术野冲洗干净，嘱麻醉医师手控通气鼓肺，适当
加大潮气量，使吸气末气道压力达到30cmH2O，一般鼓5次左右。
1.2.2 检测方法边鼓肺边仔细检查术野，有无活动出血，特别是结扎线附近，较大的粘连较重的创面；有无淋巴瘘，重点是观察颈静脉角附近有无清亮液体渗出；术腔生理盐水填充，观察有无胸膜腔漏气，特别是胸膜顶附近有无随手控通
气时气泡溢出。
1.2.3 处理方法对于散在渗血、出血灶，给予电凝止血，较大的血管给予结扎；淋巴瘘给予缝扎，注意避免误扎颈内静脉、锁骨下静脉、迷走神经、膈神经
等重要组织；对于胸膜损伤的，给予缝扎，将开放变闭合，术后根据拍胸片结果，决定是否行胸腔闭式引流术。
处理完结后，再次鼓肺，了解处理是否有效，以及
有无新的该类并发症。
1.2.4 统计学方法全部资料采用spss14.0数据库处理，统计该类并发症术中
发生率及术后发生率，并与文献报道相比较，P<0.05为有统计学意义。
2.结果
624例患者术中鼓肺时出现出血32例，淋巴瘘17例，胸膜损伤0例，给予
按上述方法处理。
术后出现出血3例，淋巴瘘2例，胸膜损伤0例。
术后出血发
生率本组为0.4%，较文献报道的1.2%明显降低，（P<0.05）；术后淋巴瘘发生率
为0.3%，较我科既往报道的2.7%明显降低，（P<0.05），见附表。
3.讨论
外科手术为头颈外科疾病主要的治疗手段，但由于头颈部血管、神经等重要
组织器官相对集中，操作范围受限，手术操作专业性较强，易出现手术相关并发症，而出血、淋巴瘘为其常见并发症，胸膜损伤为其严重并发症。
出血为头颈部手术后最常见的并发症，严重者可导致患者窒息。
发生的几率
各家报道不一，大概为2%-8%。
其主要原因为下几个方面[4]：①渗血性，包括
皮下渗血，带状肌群渗血和甲状腺残面渗血；②血管性，往往由于电凝血痂脱落以及结扎线头脱落等引起，如我们遇到一例手术结束时放置引流管戳孔时误伤颈
前静脉出血；③凝血功能不佳，如经期、服用阿司匹林等抗凝药物、全身血液系统疾病等。
对于前两种情况，我们采用手术即将结束时，麻醉医师加压鼓肺，可
及时发现上述可能出血风险，将手术后出血率由5.1%降低为0.4%，取得良好效果。
对于第三种情况，我们严格掌握手术适应症及禁忌症，避免类似风险出现。
淋巴瘘为头颈外科手术另一常见并发症，文献报道其发生率为1 % ～3 %，一旦发生及处理不及时易引起感染、电解质紊乱、伤口经久不愈等，严重者危及生命。
避免胸导管和淋巴管导管损伤以及术中及早发现是减少淋巴瘘的根本。
其发
生原因常见于以下几个方面[3]：①解剖变异，胸导管注入静脉角时变异较大，
高者可达锁骨上5 cm，往往有多个终点注入静脉系统，还有一小部分人（＜5%）的胸导管终止于右颈根部；②转移癌、结核等引起颈静脉角局部侵润、粘连，解剖不清，增加术中其损伤机率；③胸导管及淋巴导管往往管壁较薄，脆性大，易于损伤；④术中清扫范围较大时，特别是到达锁骨深面、上纵隔时，更易引起淋巴瘘；⑤术中对于胸导管及淋巴导管等部位结扎、缝扎时用力不当，造成切割；⑥手术结束时过于自信、匆忙，没有仔细观察术野，导致淋巴瘘口未及时发现及处理；⑦术后患者咳嗽剧烈、烦躁，均可导致结扎线脱落和淋巴导管薄弱部位破裂。
故我科手术结束时常规检查颈根部和静脉角，生理盐水冲洗后用干纱布吸拭，仔细检查，若发现上述重点部位有清亮液体渗出时应高度警惕，最后请麻醉医师
给病人加压通气，检查颈根部是否有淋巴瘘，如有则给与缝扎处理。
我们在手术即将结束时，检查创面无明显出血及淋巴瘘时，采用加压鼓肺方
法仍可再发现出血灶及淋巴瘘口的理论依据是[5,6]：加压鼓肺时，胸内压增高，
回心血量减少，从而导致静脉压升高，淋巴导管压力亦增高，这样就可使静脉壁
及淋巴管壁薄弱区、电凝止血及结扎线结虽暂时止住但不牢靠区域等出现出血及
淋巴瘘，让我们能早期发现，及时处理，避免术后类似并发症发生。
胸膜损伤在颈部手术中虽然不如上述并发症常见，但一旦发生，病情往往比
较危急，甚至危及生命，应引起大家的重视。
国内沈强[7]查阅国内外文献，近十
年来有文献报道的甲状腺手术所致的气胸及纵隔气胸病例不足10例。
我院自建
院以来数千例颈部手术，仅一例甲癌双颈清扫患者出现双侧气胸，后给与胸腔闭
式引流术治愈。
胸膜损伤发生原因常见于以下几个方面[7]：①手术操作粗暴，
解剖不清；②肿瘤或病变侵犯广泛、粘连严重。
如巨大胸骨后甲状腺肿，甲癌转移的Ⅵ、Ⅶ区颈淋巴结外侵，以及淋巴结结核与周围粘连，分离及切除时造成胸
膜顶损伤。
另外，胸骨后甲状腺肿往往比较隐蔽，发现较晚，肿块较大，与周围
组织会有粘连，从胸廓入口拖出时可能造成胸膜的撕裂而造成纵隔气胸；③腔镜手术中解剖不清，人工气腔过程中CO2压力过大，造成胸膜破裂。
如手术中不小
心损伤胸如果术中怀疑胸膜顶破裂，可术腔生理盐水填充，并加压鼓肺，观察有
无气泡，如有气泡，说明胸膜有破损，应及时缝合，必要时局部肌肉覆盖[8]。
术
后立即行床头胸片，如压缩肺>30%，应立即行胸腔闭式引流术。
由于临床上胸膜
损伤较少见，本组病例未见明显胸膜损伤，但该措施仍不失为及时发现胸膜损伤
的有效办法。
综上所述，扎实的解剖知识，熟练地手术技巧为避免出现头颈外科手术并发
症的基本条件，而在该类手术即将结束时，给予加压鼓肺可有效的减少术后出血、淋巴瘘等并发症的发生，并能及时发现有无胸膜损伤。
参考文献：
[1] Karamanakos SN, Markou KB, Panagopoulos K, et al. Complications and risk factors related to the extent of surgery in thyroidectomy. Results from 2,043 procedures［J］. Hormones, 2010 , 9(4):318-325.
[2] Filho JG，Kowalski LP．Postoperative complications of thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma[J]．Am J Otolaryngol，2004，25：225-230.
[3] 郝智,白珩,魏向阳,等.颈清扫后颈淋巴瘘的处理[A]. 第五届中国肿瘤学术大
会论文集［C］, 2008:850-851.
[4] 杨卫平，邵堂雷. 甲状腺手术后出血预防和处理[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：377-349.
[5] 孙华，童翠文.过度通气对狗血流动力学的影响[J].南通医学院学报，1995，15（3）：381-383.
[6] 刘又宁，李峻享.机械通气与临床[M].科学技术出版社，第一版，北京，1990：74.
[7] 沈强. 甲状腺手术后气胸、纵隔气胸预防及处理[J]. 中国实用外科杂志, 2012,32(5):379- 381.
[8] Kerawala CJ．Complications of head and neck cancer surgery-Prevention and management［J］．Oral Oncology，2010，46(6)：433-435．。
