宜昌市基本医疗保险异地就医登记表

医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。

二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。

三、异地医保部门签章。

四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。

五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。

六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。

报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。

2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。

3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。

无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。

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宜昌市医疗保险异地就医登记备案表
申请人姓名性别人员类别1职工□
2城乡居民□
异地就医类别1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异 地 转 诊 人员□
登记类别 1.新增□
2.变更□
身份证号码社会保障卡卡号
（社会保障号码）（可选）
异地安置退休人员
（必填）
异地户籍地址：电话：
异地长期居住人员
（必填）居住地住房地址：
本人与住房所有权人关系：
1.本人□
2.亲属□
3.房东□
4.其它□
住房所有人联系电话：
参保地 家庭住址
转往省 （市、
区）
地 区
（市、州）
转往地区
编码温馨提示
1.本表一式两份，本人和医疗保险经办机构各保存一份。

2.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3.办理跨省异地就医备案时直接备案到就医地市。

参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

本人确认填写此表系申请人真实意愿，填写内容真实有效，并认可温馨提示所列内容。

申请人（代办人：） 申请时间：
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：。

大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。

此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。

2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。

其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。

3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。

4、参保人员必须在选定的医院治疗。

到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。

5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。

6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。

内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。

出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。