2018年xx科第二季度全面质量分析总结
科室医疗质量安全就是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下:
一、2018年第二季度医疗质量控制指标完成情况
月份入院
人数
出
院
人
数
平均
住院
日
人均
费用
药占
比
耗占
比
抗菌
药物
使强
度
病床
使用
率
门诊
人次
4月
5月
6月
1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析:
2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况瞧,我科二季度出院385例患者,较去年同期出院增加,较第一季度减少。
2018年第二季度我科平均住院天数7天,完成医院规定目标值(＜10天)。但有3例住院超过30天患者,应继续加强平均住院日监管。
我科病床使用率反映病床的一般负荷情况,该指标超标,说明病床超负荷工作,存在一定的医疗安全隐患,应严格把控住院指征,达出院指征者及时出院,加强病区医疗安全管理。
通过改进,6月份病床使用率较前有所下降。
2、合理用药
数据分析:第二季度每月药占比不达标,超出医院规定。国家基药使用比例偏低,
住院患者抗菌药物使用强度合格
1)存在问题:
药占比超标;抗生素用药不合理
2)原因分析
门诊处方剂量过大,出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。
3)整改措施:
加强学习抗菌药物分级管理制度,定期培训抗生素合理用药的,严格评估患者病情,使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。
加大对抗菌药使用监管,严格执行抗菌药物分级管理制度。规范医师用药指征。
规范出院带药,不超剂量开药,严格执行医院规定。
4）效果评价
通过整改,6月份药占比明显下降,较前明显改善。
3、临床路径分析
临床路径管理:2018年第二季度临床路径管理入径率达标,完成率需进一步提高,继续加强临床路径管理。
二、病历书写质量
第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题:
1、首页、眉栏及相关表格填写不全,有空缺。
2、既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。
3、知情同意方面:空白或填写不完整,“知情告知”履行不充分
4、病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单;改换重要医嘱原因未说明;病历书写不及时;归档逾期现象较普遍;运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”,未写明观察的重点内容)。
5、病历存在复制粘贴现象,且粘贴错误十分普遍
6、重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单
原因分析
1、对病历的重要性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱
2、主管医师忙于应对患者,无暇顾及病历书写,且疏于对下级医师指导
3、个别医务人员责任心不够强,表现在询问病史不够详细,或遗漏主要病史,查体不认真;在对病人诊治过程中,观察病情不够仔细等情况。
4、下级医师在查房过程中对上级医师的指导与意见没有认真记录,在病程记录中不能如实反映,显得病历书写细节空洞,缺乏真实性。下级医师对患者的日常检查不到位,不能将各项实验室检查与临床紧密结合,进行综合分析,判断病情,使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。
改进措施
(1)要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》,重视病历书写质量,严格按照《病历书写规范》书写病历。
(2)加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”,认真履行工作职责,每月不定期抽查现诊病历进行考评并记录,对于病历存在不足之处督促书写人及时整改,严把出科关,杜绝丙级病历。
三、医院感染管理
1、医院感染病例
第二季度医院感染病例2例,该例患者为上呼吸道感染,结合患者病情及病史,考虑患者因受凉引起。医院感染患者及时上报院感科,并及时给予相应治疗,患者病情好转。
2、多重耐药:
2018年第二季度检测出6例多重耐药患者,2例大肠埃希菌、3例金黄色葡萄球菌(MRSA)、1例肺炎克雷伯杆菌。其中2例就是尿路感染,1例就是肺部感染,2例就是导管出口感染,1例就是腹膜感染;6例多重耐药患者均及时采取隔离及治
疗措施,严格按照多重耐药管理实施,措施落实到位。
3、手卫生依从性
我科第二季度手卫生依从性合格率85%,
整改措施:
1)加强科室手卫生规范培训力度,强化医务人员手卫生意识,每位医务人员必
须掌握洗手指征。
2)加大手卫生监督力度,发现未按手卫生规范操作医务人员,给予一定的处罚。效果评价:
通过培训及加大监督力度,不断强化医务人员手卫生规范意识,强化无菌操作意识,医务人员手卫生依从性较上季度提高。
4、其她问题:
1)消毒液浓度不达标
2)个别医务人员医疗废物分类处理意识不强,存在医疗垃圾混装在生活垃
圾内。
3)个别护士职业防护意识淡薄
整改措施:
1、定期监测消毒液浓度;
2、科室要加强医疗废物的管理,进行医疗废物分类培训,医疗废物分类应清楚,处置规范,包装袋应黄黑分明,存放、登记、签字要规范。
3、加强培训职业暴露与职业防护的知识
四、护理方面:
针对第二季度存在的问题进行讨论分析
(一)讨论发生1例跌倒不良事件 2床冯玉英
原因分析1、患者自身疾病引起乏力,文化水平程度低,对风险不重视。
2、家属年龄较大,多病,无子女瞧护
3、宣教落实不到位、
4、穿鞋不合脚,久蹲时间过长,突然改变体位
5、夜间护理人员不足,值班护士巡视不到位。
6、患者不愿在床上大小便
整改措施;
1、认真落实交接班制度,对病区重点患者进行床边交接。
