市人民医院2016年医疗质量总结分析报告记录————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下：一、病案质量2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。
重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。
通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。
（一）门诊病历门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。
本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题：1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。
3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。
4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。
5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。
6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。
7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。
如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。
8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施;9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患;10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、手术方式、病情变化等内容告知欠缺。
11．质量评定不严格，科室病历质控员对病历等级评定把关不严，所有出院病历均评定为甲级病案，我院要求终末病历必须达到甲级病案，但通过对终末病历的质控发现，仍存在单项否决项目的终末病历。
12．终末病历返修率较高，已经在病案室上架的终末病历常因错误需要申请修改。
（三）原因分析无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证据。
通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点：1．部分医师（各级都有）缺乏自律。
譬如主治医生忙于应对患者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关。
2．年轻医师缺乏足够的责任心，基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；3．部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历。
因此，客观上部分病历仅仅只是程度不同的复制，而不是实际意义上的病历书写。
4．我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大。
每年新引进人员病历书写经质控督导规范后，下一年度新进人员仍需规范，加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅，病历质量问题呈现周期性与反复性。
5．针对职能部门检查出的存在问题，少数科室未认真整改，导致一些相同的问题重复发生，无法根除。
二、核心制度执行日常质控工作中，对十五项核心制度重点督导检查，发现的问题及时反馈至科室，制定整改措施，质控工作中发现的突出问题为：（一）首诊负责制表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治: 对患者所提问题解答简单，不耐心; 不能处理的问题不及时请示上级医师意见; 不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释; 本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，不及时转科治疗等；由于门诊排班原因，部分科室上午与下午不是同一医师出诊，下午出诊医师对上午患者的检查结果不予解释及处置，甚至推诿患者，引起患者不满。
（二）三级医师查房制度对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
原因主要有两个方面，个人方面: 经治医生没有坚持每日至少2次的查房; 上级医生存在只听下级医生的口头报告，既不对病人进行检诊，也不检查医生的病历记录;科室方面: 普遍存在对三级查房重视不够的现象，其中手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，普遍鉴别诊断单一、不规范、模式化，从而造成漏诊误诊等。
（三）术前病例讨论、死亡病例讨论与疑难、危重病历讨论制度普遍存在实际讨论例数不够或有遗漏，讨论记录只为应付检查，未开展实际讨论，讨论无实质内容，讨论记录不规范等。
具体表现在术前病例讨论有遗漏，降低手术级别，回避术前讨论，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录等; 疑难危重病例讨论走过场，甚至以没有疑难危重病例为理由不进行讨论，不进行只有科主任、上级医师和管床医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言; 死亡讨论有时在规定时限内完成，讨论质量不高，材料准备不充分，病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因。
（四）会诊制度表现在会诊医师资历达不到要求，包括安排主治医师以下人员承担院内会诊，特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊，使得会诊质量不高，耽误病人诊疗；会诊不下达会诊医嘱，会诊记录不规范，无实质性内容等。
（五）医师值班、交接班制度个别科室对交接班制度主观不重视，交接班记录书写简单甚至一句话概括，记录不完整、漏记现象时有发生。
值班人员没有把交接班记录做为值班时观察、处置患者的依据。
（六）临床用血审核制度输血指征的把握已趋于严格。
现存主要问题是：输血治疗同意书检验结果描述不规范，输血申请单填写有缺陷；临床用血申请人员资质不符合要求，《质量管理办法》要求用血申请必须由主治医师以上人员签字申请，现已下发通知要求科室按要求执行；缺少输血评估表或填写不及时。
（七）手术、麻醉分级管理制度各级手术医师手术、麻醉范围分级管理更新不及时，没有对各级手术、麻醉医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权。
主要原因有以下几点：职能部门对手术分级管理制度的宣教力度不够，科室对手术分级管理工作不了解，职称与手术能力有变化时相关医师未及时提出手术级别变更申请，职能部门也未按照职称与能力的变化主动要求期变更手术级别，职能部门与临床科室工作存在一定脱节。
（八）新技术准入制度与临床应用技术管理部分科室对临床应用技术管理不重视，对新开展的技术与业务，存在先开展后备案或开展不备案的现象，致使职能部门无法对此项技术或业务进行有效评估。
另外，医院准许开展的临床应用技术，部分科室对应用病例的临床应用效果、并发症与合并症、随访情况等总结分析与上报不及时。
2016年发生的医疗纠纷中，1起医疗纠纷为新开展的医疗技术，在术中对患者造成了副损伤，经司法鉴定，认为此损伤可以避免。
该项技术未经科室向医院申请做为新技术开展，存在一定的安全隐患。
（九）医疗纠纷、医患沟通1．数据统计2016年，新发生医疗纠纷11起，家属封存病历3起，既往医疗纠纷结案3起。
患者家属封存病历3起，其中1起封存病历后患者仍在我院欠费约治疗中，暂未正式投诉，科室为神经外科；1起封存病历后放弃鉴定程序，科室为综合外科；1起封存病历后按医疗纠纷程序处理完毕，科室为普外科肿瘤外科。
新发生的11起投诉中，5起发生赔偿；3起正在解决中；1起欠费出院，后期需要继续治疗，但患者截止目前未来院沟通；2起答复患者后未再来院。
医疗纠纷科室分布，妇产科5起，综合外科、普外科、骨一科、综合内科、心血管内科、耳鼻喉科各1起。
既往医疗纠纷结案3起，妇产科1起、骨科1起、神经外科1起。
2．原因分析（1）医方原因起：①手术操作原因引起损伤起6起，部分也存在病情告知不充分，患者预期过高，对可能发生的不良状况没有思想准备。
其中妇产科4起，患者术中膀胱损伤或输尿管损伤；综合外科1起，患者碎石术中造成肾破裂，经司法鉴定，认为患者肾破裂的副损伤可以避免，该损伤与医方存在的过错有直接因果关系；综合内科1起，患者肠镜术后结肠穿孔。
②单纯沟通不充分、服务不到位导致患者对治疗结果不认可、不理解3起，普外科1起，患者肠套叠术后伤口不愈合，耳鼻喉科1起，患者耳道耵聍栓塞、胆脂瘤，妇产科1起，患儿剖宫产术后发生缺氧性脑病。
③心血管内科发生药物用量错误1起，患者口服药物地高辛护士告知口服剂量错误，导致患者恶心、呕吐等不适症状。
④手术方式选择与告知不充分1起，发生在骨外科，患者手术方式的选择未向患者全面告知，患者骨折术后内固定物断裂，经司法鉴定，认为手术方式非最佳手术方式，患者出院后复查发现病情变化未告知患方。
⑤未及时观察发现病情，推诿患者，告知不充分1起，发生在神经外科，患者二次脑出血未及时发现，导致患者脑疝。
⑥病历书写缺陷，医生根据化验结果对病情估计不足，诊断错误，手术时间及方式选择欠佳，病情变化未予重视1起，发生在妇产科，患者以“左附件肿物性质待查，左卵巢囊肿？”入院，后期诊断为未成熟畸胎瘤、盆腔及腹壁肿瘤种植，患者认为医院对患者的诊断与治疗有延误，经内蒙古自治区医学会医疗事故鉴定，属于三级丙等医疗事故，虽我院对鉴定结论进行了申诉，但被驳回。
（2）患方原因起：未遵出院医嘱造成损伤1起，发生在骨外科，患者骨折术后出院，复查时发现骨折内固定物断裂，我院答复患者后，虽然患者未再来院，但在一定程度上也反映出可能存在未进行有效告知与沟通的情况。
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