冠心病诊治新进展董建新共83页

干细胞治疗
利用干细胞移植技术修复受损的心肌细胞，改善心肌功能。
04
冠心病预防与康复的 新进展
健康生活方式与饮食习惯
总结词
健康的生活方式和饮食习惯是 预防冠心病的重要措施。
规律运动
定期进行适量的有氧运动，如 快走、慢跑、游泳等，有助于 降低心血管疾病的风险。
均衡饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食 习惯，多摄入蔬菜、水果、全 谷类等富含膳食纤维的食物。
康复治疗与运动锻炼
总结词
康复治疗方案
康复治疗和运动锻炼对于冠心病患者的康 复和预防复发具有重要意义。
根据患者的具体情况，制定个性化的康复 治疗方案，包括药物治疗、心理治疗和生 活方式调整等。
运动锻炼
生活方式调整
在医生的指导下进行适量的运动锻炼，如 散步、慢跑、太极拳等，有助于提高心肺 功能和增强体质。
无创心脏检查技术
1
无创心脏检查技术包括心电图、动态心电图、心 电监测等，通过采集和分析心脏电信号来评估心 脏功能和心律失常。
2
新的无创心脏检查技术包括高分辨率心电图和心 电信号分析，能够更准确地评估心律失常和心肌 缺血。
3
无创心脏检查技术的优点是无创、无痛、无辐射 ，缺点是对于严重心肌缺血和心肌梗死诊断不够 准确。
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖，有助于降低冠心病的风险
。
药物治疗与预防
总结词
适当的药物治疗是预防冠心病的重要 手段。
抗血小板药物
如阿司匹林，可以抑制血小板聚集， 预防血栓形成。
降脂药物
如他汀类药物，可以降低血脂水平， 减少冠状动脉粥样硬化斑块的形成。
控制高血压和糖尿病
对于患有高血压和糖尿病的患者，合 理控制血压和血糖水平，也是预防冠 心病的重要措施。

认知理念更新
冠状动脉微血管病变
对于持续存在症状的忠者但冠脉造影正常或中等狭窄且iwFR/FFR值保留的患者，应当考虑 使用基于导丝测量的CFR和/或微循环阻力测量。（IIa）
对于怀疑存在微血管性心绞痛的患者，如果冠脉造影未见明显异常，可以考虑在造影期间 腔内注射乙酰胆碱或腺苷进行多普勒测量，计算内皮依赖或非内皮依赖的CFR，明确是否 存在微循环/心外膜血管的痉挛。（IIb）
风险评估更新
2019 ESC CCS 新的主要推荐 基本检查，诊断和风险评估
对于有症状且临床评估不能除外阻塞性CAD的患者而言，推荐使用非侵入性心肌缺血功能成像或冠脉CTA作为初始诊断试验。 建议根据CAD的临床可能性和病人本身条件、当地医疗水平及可获得的检测手段等因素选择初始非侵入性诊断试验。 若冠脉CTA无法明确诊断或无法确定功能状态，推荐使用心肌缺血功能成像检测。
IIa
如果另一种非侵入性检查是不确定的或非诊断性的，应考虑冠状动脉CTA替代有创血管造影。
IIa
不推荐将冠脉CTA应用于弥漫钙化病变、心律不齐、肥胖、不能屏气或存在其它影响成像质量因素的患者中。
III
风险评估更新
运动平板试验的推荐等级
2013
级别 2019
级别
推荐将运动平板试验作为有心绞痛症状、 CAD PTP中间水平（15-65%)且未服用抗缺
2019 ESC慢性冠状动脉综合征指南亮点
药物治疗更新
新型口服抗凝抗栓治疗方面取得了新的证据，NOAC地位升高，合并房颤患者的抗栓治疗推荐更 加明确（I类） 对于PCI术后需要口服NOAC的高出血风险患者，建议NOAC减量 接受阿司匹林单药治疗，DAPT或OAC单药治疗的胃肠道出血高危患者，推荐同时使用质子泵抑 制剂 降脂方面：最大耐受量他汀类药物后血脂仍不达标，建议联用依折麦布，如果还不达标，建议 联用PCSK9抑制剂（I类） 糖尿病患者建议使用SGT2抑制剂和GLP1受体激动剂（I类） 硝酸酯类药物为二线控制心绞痛症状的药物

发现易损斑块的意义
• 昨天
– 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病， 只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理
• 今天
– 病人常见到不止一个易损斑块 – 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂
斑块 – 血管重建不能解决所有问题
2023/11/2
易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础
2023/11/2
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2023/11/2
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
2023/11/2
疾病
2023/11/2
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分病 变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖
”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜的 粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布
• 到处都可能有不限制血流的粥样病 预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2023/11/2
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。

MI
CABG 109
PCI 219
2019/6/28
药物组 风险比 P值 101 0.94 0.68 109 1.17 0.28
66
1.28 0.12
106 1.03 0.82 243 1.23 0.34
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
• 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。
易损斑块的特点
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
2019/6/28
冠心病的分型
• 昨天
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2019/6/28
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2019/6/28
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。

④不稳定心绞痛是没有心肌酶学改变的；
急性心梗
心绞痛是指血流减少，供不应求；
心梗是血流中断，心肌严重持久的缺血而发生的局部坏死；
第十五页，共二十八页。
心肌梗死的类型
透壁性心梗
累及心室壁的全层，病灶较大，直径在2.5cm以上，常见冠状动脉
血栓形成，心电图上出现病理性Q波，即宽短的Q波；
灶性心梗
梗死范围较小，是灶性分布于心室壁的一处或多处，易被漏诊；
上述，均为“心梗先兆〞，实际上就是不稳定心绞痛的病症， 此时
就要按不稳定心绞痛处理，同时查心肌酶学改变，明确有无 心梗；
第一：阿司匹林 硝酸甘油 镇痛 吸氧 必要时抗凝；
第二：保暖 安静 心电血压监测 心梗四项 2小时一次心电 记录
心肌酶学监测 凝血四项 CRP 对症处理； 第三：告病重病危 请会诊 签字 “120〞转院；
梗，年龄大于70岁者要注意；
第十七页，共二十八页。
疼痛
急性心梗的临床表现
性质和心绞痛相似，但多在安静时；
疼痛范围更大，时间更长；
硝酸甘油不能缓解；
特别是对有烦躁不安，出冷汗，面色难看而且恐惧或具濒死感 的
人要注意；
可有心动过速，白细胞升高，血沉、CRP升高，体温升高；
有1/3的病人疼痛伴有呕吐、恶心，上腹胀痛，常被误诊消 化道病
第二十三页，共二十八页。
二、急性心梗的治疗
心梗病人约2/3死亡发生在院外，因此缩短发病到住院的时间并得
以积极的处理很关键，这一条在法院也作为判断是非的关键依据。
对病情严重的病人，宜就地进行抢救，待病情稳定后病情容许情况
下才能转院。如果不许可也要建立静脉通道，适当处理，请会诊， 并告知转院风险，签字等。要求救护车有专门设备，如监护、除颤 气管插管及相关药物等。

4、自发心绞痛 又称休息性心绞痛（卧位型、变异性、中间综合征、
梗后心绞痛） ➢卧位心绞痛 在休息时或熟睡时发作的心绞痛；发作时间较长 （和体力活动、情绪波动无关）；发作时病人烦躁不安，起床走动， 硝酸甘油不明显；预后差，病情重；其发生机制有争论，可能和梦、 夜间血压降低、未被发现的心衰现象等有关。 ➢变异型心绞痛 多在夜间发作，但不是ST压低，而是ST抬高，而
3、临床意义
A、2000年以后的分型更符合病变血管血流动力学改变。
➢慢性缺血型心脏病 主要是冠状动脉沿管壁周围均匀的硬
化、增厚，致冠脉狭窄； ➢隐匿型或无症状型的是指血管狭窄内径小于50%； ➢稳定型心绞痛是指血管狭窄内径小于70%，但侧支循环良好； ➢缺血型心肌病即缺血更严重，已形成心肌纤维化，主要表现
2、初发型心绞痛
是指过去未发生过的“初发”； 也指1-3个月里未发生，其后发生的； 要注意可突然变成心梗或猝死；
3、恶化型劳累性心绞痛
是指在3个月里疼痛频率、程度、诱发因素经常变动，进行性 恶化； 发作次数、疼痛程度、发作时限都延长、增加； 含用硝酸甘油10分钟以上都不能缓解； 发作时ST明显压低，T波倒置； 进一步发展可致心梗或猝死；
变； ➢70%-90%的有心律失常，多在发病后1-2周； ➢心梗范围>左室壁40%以上，常有低血压，所以低血压者可能心梗
坏死面积大，休克多在发病后数小时-1周内发生； ➢但低血压也可见于有心梗或应激性溃疡血容量不足或低血糖、降 压过猛
但最好要及时想到排除心梗，尤其注意右心室心梗，所以一定加 做心电图
疾病演变
陈旧性心梗
坏死组织1-2周后开始吸收，逐步的纤维化，ST逐步回位，Q波70% 永久存在。6-8周后进入慢性期形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗；

冠心病诊治新进展董建 新_
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观Biblioteka 不 盲目。 ——马 克思谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

冠心病诊治新进展
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
3力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭