颅脑损伤病人护理(2)
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颅脑外伤护理措施
颅脑外伤的护理措施主要包括以下几个方面:
1. 观察病情:需要每隔两个小时观察患者的一般情况,包括意识、瞳孔、生命体征等,以及是否有昏迷、瞳孔散大、四肢刺激不动等情况。
一旦发现病情加重的趋势,应及时告知医生,并采取相应的处理措施。
2. 预防并发症:颅脑外伤患者容易发生肺部感染、下肢静脉血栓、褥疮等并发症。
为了预防这些并发症,需要定期翻身、拍背震荡排痰,定期活动双下肢。
同时,保持床铺干燥清洁平整,每2小时翻身一次。
3. 饮食护理:颅脑外伤患者的饮食应以低盐、低脂、高蛋白为主,以减少营养不良的风险,促进患者的恢复。
4. 心理护理:颅脑外伤患者可能会存在心理问题,如焦虑、抑郁等。
护理人员应关注患者的心理状况,并给予相应的心理支持和辅导。
5. 康复训练:对于颅脑外伤患者,康复训练是非常重要的。
应尽早开始各种机能训练和康复治疗护理,加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。
总之,颅脑外伤的护理需要多方面的措施,包括观察病情、预防并发症、饮食护理、心理护理和康复训练等。
这些措施的实施有助于患者的恢复和生活质量的提高。
第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折(一)解剖概要1.颅骨穹隆部,内骨膜与颅骨板结合不紧密,颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。
2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙,脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
(二)临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气,视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大,CT有诊断意义。
①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折(1)颅前窝骨折:眼睑青紫,眼结膜下出血,俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性脑脊液,可合并嗅神经和视神经损伤。
(2)颅中窝骨折:耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出,如鼓膜未破,则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
(3)颅后窝骨折:在耳后及枕下部出现皮下瘀斑,脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下,偶有第9~12对脑神经损伤。
(三)治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm,兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折——本身无特殊处理,重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏2周内愈合,4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。
(四)护理措施1.脑脊液漏的护理(1)预防逆行性颅内感染:①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球过湿导致液体逆流颅内;②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球渗湿及时更换,并记录24小时浸湿的棉球数,以此估计漏出液量;③应用抗生素和破伤风抗毒素,预防颅内感染。
④4个禁忌!A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。
B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。
C.禁忌——做腰椎穿刺。
D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅。
(2)促进脑脊液外漏通道早日闭合:颅底骨折病人神志清醒者,取半坐卧位,昏迷者床头抬高30°,患侧卧位。
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施(总2页)本页仅作为文档页封面,使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March颅脑损伤患者的护理主要护理诊断·有受伤的危险:与意识障碍有关。
·有体液不足的危险:与脱水治疗有关。
·清理呼吸道无效:与意识障碍有关。
·潜在并发症:癫痫发作。
·有营养失调的危险:与禁食有关。
.焦虑、恐惧:与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。
护理措施① 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录,随时发现病情变化并及时报告。
② 降低颅压·抬高床头30度,使病人处于头高脚低位。
当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时,可采取仰卧位。
·安静卧床休息,避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎,致使颅压增高等因素。
·避免胸内压及腹压增高。
·避免血压突然上升,如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后,监测血压的变化,适当应用止痛剂,避免因疼痛不适导致的血压升高。
·正确应用脱水药物以降低颅内压。
·适当限制水分的摄入:一天的液体输入量约为1000~1500ml,但应用利尿药物时,注意防止病人脱水。
·控制高热:头颅外伤使下丘脑体温调节失调,为了减少脑代谢需要,必须应用一些降温措施,包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。
③ 保持呼吸道的通畅,避免缺氧。
④ 维持体液电解质平衡:每日记录出入量,特别是尿量。
并监测电解质情况,以调节液体的输入。
⑤ 维持营养供给:昏迷的病人早期3~4d内应禁食,3~4d后,病人如无呕吐,无脑脊液鼻漏,肠鸣音正常,可应用鼻饲补充营养。
但严重脑损伤的病人,易发生急性胃粘膜病变导致出血,一般少量多次给予清淡流食。
⑥ 预防并发症:加强皮肤护理,经常翻身按摩骨突处,避免褥疮发生。
鼓励病人深呼吸、咳痰,时吸痰并叩击背部,以利痰液咳出,避免肺部并发症发生。
颅脑损伤的护理一、护理评估1、评估患者的头部有无破损、出血。
2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化,了解患者的既往健康状况。
3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状,有无颅内压增高的征象。
4、了解患者及家属的心理反应,患者的自理能力及配合程度。
二、护理措施1、严密观察患者的病情变化。
2、观察颅内压增高的表现,重视患者的主诉,观察头痛性质和程度,如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生,做好术前准备。
3、卧位:抬高床头30度,以利颅内静脉回流,降低颅内压。
4、保持呼吸道通畅:及时吸痰,持续吸氧。
5、注重营养支持及体液平衡。
6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素,降低颅内压,预防感染。
7、观察伤口出血情况,妥善放置引流管。
8、做好并发症的预防和护理。
三、健康指导要点1、避免情绪激动,指导患者练习床上大小便。
2、肢体瘫痪者给予功能锻炼,癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物,躁动患者给予适当约束,防止意外发生。
3、根据病情,指导患者禁食或进流食、半流质。
四、注意事项1、指导卧床休息,减少外界刺激,做好解释工作,消除畏惧心理。
2、对意识不清或肢体功能障碍者,应保持肢体于功能位,防止足下垂及肢体挛缩和畸形。
五、护理记录单记录书写规范1)病重(病危)患者护理记录至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2)非病重(病危)患者护理记录按要求书写,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录,要求简洁、规范。
3)护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数;出入量应包含每个入出途径的详细记录;用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录,包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间,伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
颅脑损伤护理措施颅脑损伤是指头部受到外力或其他因素造成的脑组织的损害。
这种伤害可能导致轻微的头痛和恶心,也可能导致严重的神经功能障碍甚至生命危险。
因此,对于颅脑损伤的护理措施至关重要。
本文将介绍一些常见的颅脑损伤护理措施。
一、保持呼吸道通畅颅脑损伤患者常常出现呼吸困难,护士应及时观察患者的呼吸情况,保持呼吸道通畅。
如果患者出现呼吸暂停或窒息的情况,应立即采取紧急抢救措施,如进行人工呼吸或使用呼吸机。
二、监测生命体征护理人员应密切监测患者的生命体征,包括血压、心率、呼吸频率和体温等指标。
如果发现有异常情况,应及时采取相应的护理措施,如调整体位、给予药物治疗等。
三、控制颅内压颅脑损伤后,患者可能出现颅内压增高的情况,这会对脑组织造成进一步的损伤。
护士应密切观察患者的瞳孔大小和反应,以及意识状态的改变。
同时,应采取措施降低颅内压,如保持头部低位、控制体液平衡、给予镇静剂等。
四、预防感染颅脑损伤患者由于抵抗力下降,容易感染。
因此,护士应加强患者的皮肤和黏膜护理,保持清洁干燥。
同时,要注意手卫生和消毒,减少交叉感染的风险。
五、提供情绪支持颅脑损伤后,患者可能出现情绪不稳定、焦虑、抑郁等情况。
护士应给予患者积极的情绪支持,鼓励患者积极面对困难,并提供相应的心理咨询和支持服务。
六、合理用药针对颅脑损伤患者的具体情况,护士应根据医嘱合理用药。
常用的药物包括抗生素、止痛药、抗炎药等。
在用药过程中,要密切观察患者的反应和不良反应,及时调整用药方案。
七、营养支持颅脑损伤患者由于疾病的影响和治疗的需要,常常出现食欲不振、吞咽困难等问题。
护士应合理安排患者的饮食,提供高营养、易消化的食物。
如有需要,还可以通过胃管或肠道外营养支持的方式补充营养。
八、康复护理颅脑损伤患者在恢复期需要进行康复训练,以恢复和改善受损的功能。
护士应密切观察患者的恢复情况,根据康复医师的指导,开展相应的康复护理工作,如运动训练、语言训练等。
颅脑损伤的护理工作是一项复杂而细致的工作,需要护理人员具备专业知识和技能。
颅脑损伤护理常规
【概念】
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤,可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。
【护理评估】
评估患者生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统体征、自理能力等。
【护理问题】
1、意识模糊:与脑损伤、颅内压增高有关。
2、清理呼吸道无效:与脑损伤后意识不清有关。
3、营养失调:低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。
4、有废用综合征的危险:与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关。
5、潜在并发症:颅内压增高、脑疝及癫痫发作。
【护理措施】
1、及时有效的急救:迅速建立静脉通道,脑疝者立即静脉快速输入脱水剂,有休克者及时补充血容量。
2、保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,利于呼吸道分泌物排出,舌后坠时放置口咽通气道,必要时可行气管插管或气管切开。
3、严密观察病情变化,包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等并认真做好记录。
4、做好术前准备:皮试、备皮、导尿等。
5、心理护理:关心与鼓励,消除患者焦虑和恐惧,配合治疗。
帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
【健康指导】
1、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物,不能单独外出、登高、游泳等,以防意外。
2、制定康复计划,进行功能训练,以改善生活自理能力以及社会适应能力。
3、注意保护好颅骨缺损部位,若有不适,及时就诊。
颅脑损伤病人的护理题库2-2-10问题:[单选,A1型题]社区护士向某工厂职工宣讲职业防护。
其中讲解女性如果发生了工作期间长发被卷入转动的机器,头皮完全撕脱时,其处理方法应该是()A.A.用消毒液清洗后,隔水放置于有冰的容器中送医院B.B.用无菌辅料包裹后,放置于有冰容器中送医院C.C.用无菌敷料包裹后,隔水放置于有冰的容器中送医院D.D.不做任何处理送医院E.E.不需要保留和处理问题:[单选,A1型题]患者,女性,42岁,危桥行走时,不慎从高处摔下,头部触地,当即头痛、恶心,从鼻腔流出清水。
6小时后开始形成熊猫眼征,下列护理措施不恰当的是()A.A.床头适当抬高B.B.避免用力打喷嚏C.C.禁止鼻腔滴药D.D.观察记录脑脊液流出量E.E.禁腰穿问题:[单选,A1型题]急性硬脑膜外血肿病人典型意识障碍的表现是()A.A.短暂昏迷B.B.持续昏迷C.C.中间清醒期D.D.昏迷进行性加重E.E.昏迷程度时重时轻/ 王者荣耀直播问题:[单选,A1型题]某颅脑损伤病人,唤之睁眼,回答问题错误,躲避刺痛,其格拉斯哥昏迷计分为()A.A.15分B.B.12分C.C.11分D.D.8分E.E.5分问题:[单选,A1型题]重症脑损伤未休克病人最适宜的体位是()A.A.平卧位B.B.半坐卧位C.C.侧卧位D.D.侧俯卧位E.E.床头抬高15°~30°问题:[单选,A1型题]为保证颅脑损伤深昏迷病人呼吸道通畅,最可靠的措施是()A.及时吸痰B.气管切开C.气管插管D.用舌钳牵舌E.放置口咽通气道问题:[单选,A1型题]某病人头部损伤后,球结膜下出血,鼻孔出血且有脑脊液流出,可能为()A.A.鼻骨骨折B.B.颅盖骨骨折C.C.颅前窝骨折D.D.颅中窝骨折E.E.颅后窝骨折问题:[单选,A1型题]下列关于颅中窝骨折病人的护理错误的是()A.A.禁止腰椎穿刺B.B.枕部垫无菌巾C.C.禁忌堵塞鼻腔D.D.床头抬高15°~30°E.E.用抗生素溶液冲洗鼻腔。
第二十九章颅脑损伤病人的护理第一节颅骨骨折(一)解剖概要1.颅骨穹隆部,内骨膜与颅骨板结合不紧密,颅顶部骨折——易形成硬脑膜外血肿。
2.颅底骨面有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙,脑神经和血管由此出入颅腔。
颅底骨折——易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏。
(二)临床表现1.颅盖骨折①线形骨折②凹陷骨折——需经X线摄片才能发现。
局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气,视为内开放性骨折。
X线摄片检查价值不大,CT有诊断意义。
①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折(1)颅前窝骨折:眼睑青紫,眼结膜下出血,俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”,鼻和口腔流出血性脑脊液,可合并嗅神经和视神经损伤。
(2)颅中窝骨折:耳后乳突区皮下出现淤血。
脑脊液漏从外耳道流出,如鼓膜未破,则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;也会出现脑脊液鼻漏。
可损伤面神经和听神经。
(3)颅后窝骨折:在耳后及枕下部出现皮下瘀斑,脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下,偶有第9~12对脑神经损伤。
(三)治疗原则1.颅盖骨骨折凹陷范围>3cm、深度>1cm,兼有脑受压症状者——手术整复或摘除陷入的骨片。
2.颅底骨折——本身无特殊处理,重点是预防颅内感染。
3.脑脊液漏2周内愈合,4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。
(四)护理措施1.脑脊液漏的护理(1)预防逆行性颅内感染:①每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道,避免棉球过湿导致液体逆流颅内;②在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球渗湿及时更换,并记录24小时浸湿的棉球数,以此估计漏出液量;③应用抗生素和破伤风抗毒素,预防颅内感染。
④4个禁忌!A.禁忌——鼻腔、耳道的堵塞、冲洗和滴药。
B.严禁——经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧。
C.禁忌——做腰椎穿刺。
D.避免——用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便,以免颅内压骤然升降导致气颅。
(2)促进脑脊液外漏通道早日闭合:颅底骨折病人神志清醒者,取半坐卧位,昏迷者床头抬高30°,患侧卧位。
颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病,可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。
根据脑损伤发生的时间和机制可分为:原发性脑损伤和继发性脑损伤。
前者主要有脑震荡、脑挫裂伤,后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】1、评估患者的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等,注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成,如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛,喷射状呕吐等。
(1)有受伤的危险,与脑损伤后意识不清,烦躁不安有关。
(2)有误吸的危险与意识障碍,进食呛咳有关。
(3)生活自理能力缺陷与患者意识模糊,生活不能自理有关。
(4)尿路感染与留置导尿有关。
(5)便秘与长期卧床有关。
【护理问题】1.头痛:与血液刺激或颅内压增高有关;2.紧张、焦虑:与突然发病,缺乏自理能力及疾病相关知识有关;3.生活自理缺陷:与肢体偏瘫有关;4.有感染的危险:与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关;5.有发生压疮的危险:与长期卧床,肢体偏瘫有关;6.便秘:与长期卧床及排便方式改变有关;有导管脱落的危险:与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息,宜抬高床头15°-30°,头偏向一侧,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入,改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量。
3、饮食与补液控制液体摄入量,不能进食者,成人每日补液量不超过2000ml,保持每日尿量不少于600ml。
神志清醒者,可给予普通饮食,但需适当限盐,注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂,控制液体总摄入量。
应用脱水剂时,静脉输注速度应按要求执行,并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情,通过观察病人意识状态,生命体征,瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症,避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理:(1)做好上述护理。
重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷,缺少咳嗽反应,容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息,轻者引起缺氧而加重脑组织的损害,重者可致死。
急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物,患者置侧卧位,放入通气道,或气管内插管或尽早做气管切开,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,提高动脉的血氧分压,有利于脑水肿消退,降低颅内压。
对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅,做好吸痰前后的评估。
定时吸痰,以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。
每次吸痰时间≤15s,并避免剧咳。
对痰液黏稠者,应给予持续湿化。
严格无菌操作。
酌情每2h一次翻身、拍背。
同时应做好口腔护理,经口插管要管理好牙垫,每12h更换一次位置,及时清除口腔内的分泌物。
决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。
1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果,为了减轻脑水肿,降低颅内压,必须采用脱水疗法。
静脉输入或口服各种高渗液体,提高血液渗透压,造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差,使脑组织内的水分向血循环内转移;并通过在近端肾小管中造成高渗透压,而产生利尿作用;同时因血液的高渗透压,抑制脉络丛分泌,减少脑脊液的产生,从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
紧急情况下应选用作用快、功效强的药物,如甘露醇、呋塞米等。
(1)渗透性脱水:20%的甘露醇,剂量为1.5~2.0g/kg静脉滴注。
甘露醇要在15~20min内静脉点滴完毕,必要时加压推注,注意勿外渗。
在注射后的10~20min即有降压作用,一般持续4~6h。
与呋塞米合用,可提高脱水作用。
(2)葡萄糖:常用10%、25%和50%葡萄糖溶液,可静脉滴注,其脱水效果不如甘露醇,但有营养和改善脑细胞代谢的作用。
(3)利尿性脱水药:通过增加肾小球过滤,减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用,使脑组织和全身脱水,降低颅内压。
脱水效果不如渗透性脱水剂,且易引起水及电解质平衡紊乱。