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重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析

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重症急性胰腺炎的治疗选择和预后分析
摘要目的评价综合治疗重症急性胰腺炎（SAP）疗效，分析疗效影响因素，总结治疗经验。

方法84例SAP患者，给予中医药内科、西医内科、腹腔灌洗引流等综合治疗，据患者预后，分为死亡组（24例）和存活组（60例），进行因素分析。

结果存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组（57.3±14.6）岁，
病程（3.6±4.1）d长于死亡组的（1.7±1.2）d，差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。

存活组入院24 h尿量（1384.2±630.5）ml、Ranson评分（5.8±1.2）分、入院48 h急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）（7.9±4.3）分、血白蛋白（33.3±5.6）U/L、尿素氮（6.7±3.4）mmol/L、肌酐（88.6±44.2）μmol/L、血淀粉酶恢复正常时间（3.3±1.1）d与死亡组（976.7±630.3）ml、（6.8±1.1）分、（14.8±6.3）分、（29.3±5.6）U/L、（16.2±9.1）mmol/L、（256.2±220.1）μmol/L 比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；尿素氮、年龄、血白蛋白成为独立影响因素。

结论SAP死亡风险较高，死亡与高龄、营养不良、急性肾损伤密切相关，需做好营养管理、关注老年患者积极保护器官、监测尿量。

关键词重症胰腺炎；中医药治疗；预后
重症急性胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是最常见的危重症之一，近年来因饮食结构等流行病学因素变化，SAP发病率显著上升[1]。

SAP死亡率较高，病死率可达10%～40%，患者常合并脏器、系统性损害，其救治一直是重症医学科难题[1，2]。

近年来，现代医学对SAP发病机制、生理与病理基础认识飞速发展，极大的推动的SAP治疗方法的革新，SAP病死率初步得到控制，但现有资料表示，肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂等新药治疗SAP疗效不稳定[1]。

分析SAP临床特征、治疗效果与预后影响因素非常必要。

1 资料与方法
1. 1 一般资料2013年2月～2015年10月医院重症加强护理病房（ICU）共收治84例SAP患者，其中男34例、女50例，年龄18～83岁，平均年龄（56.9±10.4）岁。

患者以腹痛、腰腹痛、呕吐等症状入院。

有诱发因素74例，包括胆源性感染62例、暴饮暴食或酗酒9例、外伤1例、胆囊切除术后1例、胆管结石1例。

据患者预后，分为死亡组（24例）、存活组（60例）。

1. 2 方法入院时，立即进行超声检测，参照Ranson标准或APACHEⅡ标准评价患者病情严重程度，对于重症患者及时转ICU治疗。

24例联合中医内科治疗，给予清胰汤5例、复方丹参注射液治疗15例，口服柴苓承气汤4例。

同时给予西医内科基础资料，包括补液、镇痛、激素、内分泌治疗，联合血管活性药物62例，联合营养支持、免疫抑制剂，11例患者联合血液滤过，56例患者采用腹腔灌洗引流，11例转外科治疗切除坏死组织，1例胆管结石内镜下切开取出引流。

调取患者病历资料，主要包括一般人口学资料、临床生化指标、治疗方法等。

1. 3 统计学方法采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。

计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；独立影响因素采用多因素分析。

P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
死亡组死于多发器官衰竭22例、心肌梗死1例、脓毒血症合并休克1例。

存活组症状体征改善时间（12±4）d，血淀粉酶恢复正常时间（7±2）d，住院时间（25.4±8.3）d。

存活组年龄（43.8±12.0）岁低于死亡组的（57.3±14.6）岁，存活组病程（3.6±4.1）d，高于对照组（1.7±1.2）d，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

存活组有腹水19例，坏死或感染17例，高脂血症11例，与死亡组13例、10例、15例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

存活组入院24 h 尿量、Ranson评分、入院48hAPACHEⅡ评分、血白蛋白、尿素氮、肌酐、血淀粉酶恢复正常时间与死亡组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

将具有统计学意义的因素作为自变量，计数资料是赋值为1，否赋值为2，计量资料按照原值赋值，进行多因素回顾性分析，结果显示尿素氮[OR=1.843，95%CI=（1.281， 1.145）]、年龄[OR=1.132，95%CI=（0.834，0.239）]、血白蛋白[OR=1.003，95%CI=（1.1042，1.284）]成为独立影响因素。

3 讨论
SAP诊治一直是临床难题，目前关于其治疗方案的选择尚未达成共识，临床上常采用Ranson标准与APACHEⅡ标准诊断分级SAP，大量研究证实SAP 临床表现存在特异性，Grey-Turner征与Cullen征特异度较好，但也仅达到30%～40%，经验丰富的医师诊断SAP符合率也不足50%，故SAP延迟诊断是致患者死亡的重要原因，C反应蛋白（CRP）、细胞因子、血浆降钙素原（PCT）、影像学检查等都有一定的诊断价值[2]。

对于SAP均需进行ICU治疗，基本策略是内科治疗抗感染、坏死、器官衰竭，内镜治疗阻塞性黄疸等原发病、坏死感染胰腺组织，阻断炎症联级反应。

系统性炎症反应所致器官衰竭是SAP患者死亡的主要原因，此时患者已进入疾病晚期，此时粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（GM-CSF）、游走抑制因子、蛋白酶激活受体-2等水平明显上升，可抑制病情进展，但不足以逆转病情，为治疗提供新思路。

对于胰腺坏死感染，超声/CT引导穿刺引流、手术、腹膜灌洗是抗感染清除积液的必要方法。

近年来，中医药治疗SAP逐渐受到重视，中医认为SAP发生与进展与毒、瘀有关，故治疗当通腑泄浊、活血化瘀法、通腑逐瘀法、益活清下法，可清除脏器血瘀，调节机体代谢稳态，抑制器官衰竭，起到多靶点作用，而SAP死亡多与多器官功能障碍综合征（MODS）有关[3，4]。

本次研究显示，经过综合治疗后，患者预后影响因素较多，与年龄、基础生理与病理状态密切相关，提示SAP发生与进展的多因复杂性，多因素分析尿素氮、年龄、血白蛋白是独立影响因素。

尿素氮是反映患者肾功能的主要指标，是人体蛋白质代谢的主要终末产物，还反映患者营养状况，其水平上升提示患者能量消耗增加、器质性肾功能损害。

高龄者器官储备功能差极易并发多
种并发症，高尿素氮反应急性肾功能损伤较重，极易出现代谢、免疫功能紊乱，营养状况差者更易出现腹水、感染，病情消耗快故进展速度快[5]。

故，需做好营养管理、关注老年患者积极保护器官、监测尿量，调整治疗策略。

参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）.胃肠病学，2004，43（2）：110-112.
[2] 赵佳. 134例重症急性胰腺炎的治疗选择与预后分析. 实用医技杂志，2005，12（1B）：235-236.
[3] 沈卫星.急性胰腺炎的中医学定位和论治探讨.浙江中医杂志，2010，45（3）：136-137.
[4] 董秀云，徐文浩. ICU中西医结合内科治疗重症急性胰腺炎疗效观察.中国现代医学杂志，2012，22（2）：88-89.
[5] 夏吉鹏，崔乃强，赵二鹏，等.重症急性胰腺炎凝血功能紊乱与病区严重度及预后的关系.中国中西医结合外科杂志，2013，19（1）：3-5.。

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重症胰腺炎的救治

重症胰腺炎的救治

重症胰腺炎的救治此文章发表于2010年。

急性胰腺炎是常见疾病，尽管多数患者病情较轻且呈自限性，但有10％～15％的患者病情严重，表现为严重的全身性炎症反应。

并可出现器官功能衰竭，病死率可达15％。

在过去20年间，危霞病医学以及外科治疗的进步使得重症胰腺炎的病死率显著降低。

1 定义Ranson等提出了有关重症急性胰腺炎的临床评分标准，最初旨在评价早期手术干预的价值。

通过对43项临床和实验室指标与急性胰腺炎并发症及病死率的相关性进行研究，其中11项是患者死亡的独立危险因素，病死率与阳性指标的数目呈正相关(表1)。

Ranson评分的主要问题在于。

入院48 h后才能进行评分，而且相关研究更多集中于酒精性胰腺炎患者，且中等程度评分的准确性较差。

根据急性胰腺炎的临床，影像学和病理表现提出了Atlanta分类系统，目前已经成为重症急性胰腺炎的诊断标准。

重症急性胰腺炎的定义为Ranson评分≥3，急性生理和慢性健康评分Ⅱ≥8，或有器管功能衰竭及胰腺性病变的证据。

Atlanta分类标准中对急性胰腺炎的局部和全身并发症也做出了定义(表2)。

尽管如此，这一标准最主要的缺点在于预测与实际的重症胰腺炎严重程度存在很大差异，即预测可能发展为重症胰腺炎的患者中相当数量病情较轻。

另外，虽然Adanta标准中包含了急性胰腺炎局部并发病的临床和形态学定义，但是并未提及上述并发症确定的CT 诊断标准。

因此，临床医生判断病情时存在显著的个体差异。

增强CT动脉期胰腺实质如尤增强，则提示胰腺坏死。

这一现象表明疾病严重，尤其当腺体受累区域超过50％时。

因此。

增强CT已经称为诊断胰腺坏死及胰腺周围积液的金标准，敏感性和阳性预期值接近100％。

研究表明，CT表现与疾病病程和已知反映疾病严重程度的指标密切相关。

目前，可以根据Balthazar分级系统对胰腺炎进行分类(表3)。

由于病程最初48 h胰腺坏死范围尚未明确，因此，发病后6~10 d的CT检查诊断和预测的准确性最高。

急性重症胰腺炎并发症分析及中西医结合治疗

急性重症胰腺炎并发症分析及中西医结合治疗

９ ％以上合并有肠麻痹【］ 因此， ０ ３。 减少肠道细菌移位， 积极预 防和治疗肠道衰竭对 Ｓ Ｐ的治疗具有重要意义 。此时用大 Ａ
西药治疗 ） 中药组 ２ 例 （ 、 ８ 大承气 吐 、 严重腹胀 、 门不排气 、 肛 肠
鸣音消失 ， 摄腹部立位平片肠 腔有气液平或 明显积气。 腹部 立 位平 片，上腹部 Ｃ Ｔ检查及 Ｂ超肝胆检查排除消化道穿 孔 等外科急腹症。 １ 治疗方法 ． ２ 两组所有患者均予西药治疗 ： 禁食水， 持续
性胰腺炎 的诊断及分级标 准 ，定义为急性胰腺炎伴有脏器 功能衰竭或胰腺出血坏死 、脓肿或假性囊肿 等局部并发症 肛门排便时 间、 腹膜炎体征 消失时间 、 均住 院时问 、 平 平均医疗 费用 的两组 比较均有显 著性统计学差异 Ｐ Ｏ０ 。 ＜ ．５
或 两者兼有【】 １ 。胆源性胰腺炎 ４ ９例， 酒精性胰腺炎 １ ， ０例 高脂血症性胰腺 炎 １ ， 例 基础疾病 ： 高血压病 １ ， ６例 冠心病
止痛， 抑酸治疗 ， 用胰腺外分泌 和胰 酶抑制剂 ， 应 营养支持 ， 使用易透过血胰屏 障的抗 生素【】 ２。并发症治疗 ： 大量胸水 予抽胸水 ， 肾功 能衰竭予血透 ， Ｒ Ｓ予呼 吸机呼气末正压 Ａ Ｄ 呼吸等 。麻痹性肠梗 阻加用 中药 大承气汤 （ 柴胡 、 黄芩 、 白
黄酸蒽酮苷在小肠 吸收后， 经肝脏转 化， 再作用 于骨 盆神经 和黏膜神经丛， 使大肠蠕动增加， 并能明显增加 Ｎ ＋向肠道 ａ
１例 ， １ 糖尿病 ８ 。 例 并发症分析 ： 麻痹性肠梗阻 ５ ９例 ， 腹膜
２ 治疗组需 手术 １ ３３ ， ． ２ 例（． 对照 组需 手术 ８ （ ％） ％） 例２ ， ７
两组 比较 Ｐ ００ ； ＜ ． 治疗组 患者死亡 １ ３３ ， ５ 例ｆ． ％）对照组死亡 ８ ２％）Ｐ ００ 。 例ｆ７ ，＜ ．５
重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒的急诊救治及预后分析

重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒的急诊救治及预后分析

·糖尿病与并发症·DIABETES NEW WORLD糖尿病新世界糖尿病新世界2021年1月[作者简介]梁保坤(1972-),男,本科,副主任医师,研究方向为重症。

在临床上,糖尿病酮症酸中毒属于一种比较常见畸形代谢并发症,患者主要症状是排尿增多,出现口干情况,过多饮水,另外,患者还会出现不同程度腹痛、恶心及呕吐情况[1-2]。

急性胰腺炎其主要致病原因是由于患者机体内部的胰酶因多种因素而得到激活,从而导致胰腺的组织中出现终身的消失或者是坏死情况,最终导致患者出现炎症反应[3-4]。

而患者临床症状是恶心或者是腹痛与发热等情况,急性胰腺炎合并了糖尿病酮症酸中毒也属于一种常见合并症之一,在治疗过程中,还会出现漏诊情况,而胰腺炎与糖尿病两种疾病还会互相影响[5-6]。

该研究纳入2017年3月—2020年3月该院66例重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒患者为研DOI:10.16658/ki.1672-4062.2021.01.177重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒的急诊救治及预后分析梁保坤罗平县中医医院重症医学科,云南曲靖655899[摘要]目的研究重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒的急诊救治及预后情况。

方法纳入2017年3月—2020年3月该院66例重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒患者为研究对象,随机分为对照组与实验组,对照组33例采取常规急诊救治,实验组33例在常规组基础上采用小剂量胰岛素急诊救治。

比较两组总有效率、空腹血糖、餐后2h 血糖、血淀粉酶、甘油三酯水平。

结果治疗后,实验组治疗有效率高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);实验组空腹血糖、餐后2h 血糖、血淀粉酶、甘油三酯水平均优于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。

结论对重症急性胰腺炎并发糖尿病酮症酸中毒采用小剂量胰岛素急诊救治,能有效提高治疗效果,改善各项功能指标。

[关键词]重症急性胰腺炎;糖尿病酮症酸中毒;急诊救治;预后[中图分类号]R587.1[文献标识码]A[文章编号]1672-4062(2021)01(a)-0177-03Emergency Treatment and Prognostic Analysis of Severe Acute Pancreatitis Complicated with Diabetic KetoacidosisLIANG Bao-kunDepartment of Critical Care Medicine,Luoping County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Qujing,Yunnan Province,655899China[Abstract]Objective To study the emergency treatment and prognosis of severe acute pancreatitis complicated by diabetic ketoacidosis.Methods From March 2017to March 2020,66patients with severe acute pancreatitis complicated withdiabetic ketoacidosis in the hospital were included as the research objects.They were randomly divided into the control group and the experimental group.The control group 33cases received conventional emergency treatment,the experimental group 33cases were treated with low-dose insulin for emergency treatment on the basis of the conventional group.The total effective rate,fasting blood glucose,blood glucose,blood amylase,and triglyceride levels 2hours after a meal were compared between the two groups.Results After treatment,the effective rate of treatment in the experimental group was higher than that in the control group,the difference was statistically significant (P <0.05);the fasting blood glucose,blood glucose,blood amylase,and triglyceride levels of the experimental group were better than those in the control group after 2hours after meal,the difference was statistically significant (P <0.05).Conclusion The emergency treatment of severe acute pancreatitiscomplicated by diabetic ketoacidosis with low-dose insulin can effectively improve the treatment effect and improve various functional indicators,which has clinical promotion significance.[Key words]Severe acute pancreatitis;Diabetic ketoacidosis;Emergency treatment;Prognosis177·糖尿病与并发症·糖尿病新世界DIABETES NEW WORLD 糖尿病新世界2021年1月究对象,现报道如下。

急性重症胰腺炎55例诊治分析

急性重症胰腺炎55例诊治分析

急性重症胰腺炎55例诊治分析关键词急性重症胰腺炎诊治分析随着人民生活水平的不断提高，以及不良生活饮食习惯，胰腺炎的发病日趋增高。

而胰腺炎的预后在很大程度上取决于早诊断，及时，正确的治疗。

但胰腺属腹膜后位脏器，其发病早期症状为非典型性，多被误诊为其他急腹症。

1995～2010年收治急性重症胰腺炎患者55例，在诊治上总结出一些经验。

临床资料本组患者55例，均经B超、血尿淀粉酶测定，部分经CT扫描，腹穿及手术探查确诊。

其中男19例，女36例，年龄27～62岁。

手术探查21例，术后死于多器官功能衰竭9例。

非手术治疗34例，无死亡。

发病在24小时内诊断的病例，均无死亡，发病72小时以上诊断32例，死亡9例。

讨论由上述资料可以看出，早期正确的诊断是预后良好的先决条件，而正确，及时的治疗是预后良好的关键。

经几年的探索，为了提高诊断的正确比例应从以下几方面综合分析：急性胰腺炎的诊断其实是一个鉴别诊断的过程。

本病临床上以腹痛，恶心，呕吐，腹胀，黄疸，休克，高热为特点。

极易与胃炎相混，但如以胃炎治疗病情无明显缓解，特别是有胆道梗阻者，有暴饮，暴食者应考虑本病；上述症状也易被诊断为肾绞痛，但肾绞痛以活动后阵发性为特点，伴尿频，尿痛，血尿等；当然乙状结肠扭转并肠绞榨，肠坏死与本病也易相混，但乙状结肠扭转有早期阵发性腹痛尔后发展为持续性痛病史，腹膜炎明显，且可有肠型。

综上所述，临床上以左上腹痛且全身情况差者，排外以上病症时要多考虑急性重症胰腺炎可能；在此情况下行B超检查、淀粉酶测定、CT扫描，有腹膜炎可行腹穿或腹穿灌洗有淡血性渗液、淀粉酶高时可诊断。

当然，CT扫描胰腺发现有胰腺肿大、有坏死灶，胰腺周围有渗出对急性重症胰腺炎的诊断价值更大。

重症胰腺炎病理变化为胰腺充血、水肿、坏死灶，其原因为胰腺血供不足，组织坏死自溶，而引发此病理变化主与以下原因有关：①胆汁逆流入胰管；②十二指肠液反流入胰管，在十二指肠分泌的肠激酶作用下激活胰酶原产生消化作用。