© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 中华外科杂志年月第卷第期职标准与规范重症急性胰腺炎诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华医学会外科学分会胰腺外科学组于年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》以下简称草案”在全国实施以来得到了很好的效果近年来由于医学科技的迅速发展新的概念和新的治疗措施不断推出其中一些已经比较成熟且行之有效为此在年召开的第十次全国胰腺外科学术研讨会上重点研讨了“草案”的增补和修订内容随后又在北京南京武汉和上海等地多次进行讨论由于“草案”经过年临床应用已得到肯定效果对临床工作具有指导作用因此修订后的“草案更名为“重症急性胰腺炎诊治指南并在年月第
十
一次全国胰腺外科学术研讨会上
宣读和征集意见同年月经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体讨论后通过现予发布有脏器功能障碍者为级其中内经充分的液体复苏仍出现脏哭功能障碍的级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎病程分期
陆床诊断全病程大
体可以分为三期但不是所有患者都有三期病程有的只有第一期有的有两期有的有三期急性反应期自发病至周可有休克呼吸功能障碍’肾功能障碍和脑病等并发症全身感染期发病周一
个月以全身细菌感染深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现残余感染期时间为发病一个月以后主要临床表现为全身营养不良存在后腹膜或腹腔内残腔常常引流不畅窦道经久不愈伴有消化道屡一重症急性胰腺炎急性胰腺炎伴有脏器功能障碍或出现坏死脓肿或假性囊肿等局部并发症者或两者兼有常见腹部体征有上腹部明显的压痛反跳痛肌紧张腹胀肠鸣音减弱或消失等可以有腹部包块偶见腰肋部皮下淤斑征征和脐周皮下淤斑征征可以并发一个或多个脏器功能障碍也可伴有严重的代谢功能紊乱包括低钙血症血钙增强为诊断胰腺坏死的最有效方法超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助评分〕分分级系统多级二暴发性急性胰腺炎在重症急性胰腺炎患者中凡在起病内经正规非手术治疗包括充分液体复苏仍出现脏器功能障碍者可诊断为暴发性急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎病情凶险非手术治疗常不能奏效常继发腹腔间隔室综合征严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为级伴局部并发症
急性重症胰腺炎诊治进展
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症反应，大约15%的患者进展为急性重症胰腺炎(SAP)，病死率可达13% [1]。既往研究和临床经验表明，重症医学的诊疗措施对于改善急性重症胰腺炎患者的预后至关重要。
2010年以来，随着重症医学基础研究与临床实践的不断进步，一些新的临床指南相继出台，进一步规范了急性胰腺炎尤其是SAP的诊断、分级及治疗。本文拟对此进行介绍。
1．急性胰腺炎的诊断与分级
随着SAP病理生理学及其预后影响因素研究的不断深入，2012年召开的国际共识会议针对1992年亚特兰大分类标准进行了修订[2,3]。在急性胰腺炎的临床诊断方面（表1），新标准基本延续了既往遵循的临床症状+酶学+影像学组合模式。新的影像学技术（如核磁共振成像）的引进，丰富了急性胰腺炎的影像学诊断依据。另外，新标准也注意到不同病因的急性胰腺炎在临床表现尤其是酶学改变方面的差异。例如，酒精性胰腺炎患者胰淀粉酶和（或）脂肪酶的升高并不明显。
与1992年分类标准相比，新标准对胰腺炎严重程度的分级有了较大改变，即引入了中度胰腺炎(moderately severe pancreatitis)这一概念。中度胰腺炎的定义为急性胰腺炎合并一过性（持续时间48小时以内）器官功能衰竭，或合并局部/系统并发症而无器官功能衰竭。新标准采用改良Marshall评分定义器官功能障碍或衰竭（表2）。与急性生理和慢性健康状况II评分(acute physiology and chronic
health evaluation, APACHE II)相比，Marshall评分应用范围更广，可用于普通病房或急诊患者。一项纳入163例急性胰腺炎患者的前瞻队列研究对于亚特兰大新分类标准与预后的关系进行了分析[4]。结果显示，轻、中和重症患者入住ICU比例(4.6%vs. 43.1% vs. 83.3%)及平均ICU住院日（1.2 vs. 3.5 vs. 7.9日）随病情严重程度均显著增加。另外，SAP患者病死率显著高于中度胰腺炎患者(38.9% vs.
重症急性胰腺炎诊治中的难点及对策
急性胰腺炎（ acute pancreatitis，AP）尤其是重症急性胰腺炎（severe acute
pancreatitis，sAP）是临床凶险的腹部急症，后者通常伴有胰腺和胰周组织坏死和（或）器官功能衰竭，病情凶险多变，病死率高达10%～20%[1]。随着人们对AP病理生理机制的不断深入了解，AP的诊治认识有了很大进步。仅结合我们的治疗经验及近年来国内外相关纲领性文献[2～5]对AP诊治中的难点及对策浅析如下：
1 如何早期识别重症胰腺炎
重症急性胰腺炎约占AP的20%，许多病情严重的AP患者在刚入院时并无器官功能衰竭或胰腺坏死，而在其后的48h内进展，常常导致临床诊治失误。因此尽早对疾病的严重程度进行评估和风险分级至关重要。48h内CT或MRI检查常无法确定疾病严重程度，降钙素和TNF-α虽然研究较多，但其准确性和灵敏性仍然没用得到大样本临床实验的证实， C-反应蛋白这一临床应用最为广泛的炎症指标也需要72h方可测得准确值，AP常用严重程度评分系统APACHEII评分标准，Marshall评分标准及SOFAII等虽然比较准确 ， 但评分过程常常需要48h或更长时间，当评分为重症时，无论评分结果如何，患者症状已较明显。因此需仔细动态评估早期液体不足，低血容量性休克，以及提示器官功能障碍的症状以了解器官功能衰竭发展的趋势，对疾病的严重程度做出判断。对入院24h内APACHEII评分>10分者主张转ICU治疗，ICU内有严密的血流动力学监测设备，可以对患者的各种临床表现进行连续性的动态监测，有利于早期区分出中度重症胰腺炎和重症胰腺炎，及时得到更好的液体复苏和器官功能保护治疗。
2如何有效进行液体复苏
在SAP早期全身炎症反应综合征导致严重的血管渗漏综合征和低血容量性休克，而且随着病程进展不断加重，早期有效的液体复苏可以稳定血流动力学变化，改善胰腺微循环，防治器官功能衰竭和胰腺坏死，是SAP早期治疗的重要环节之一。液体复苏的难点在于如何达到既保证组织器官的有效血氧灌注，又不引起液体潴留性并发症.结合我们的治疗经验和国内外相关文献，对液体复苏方法总结如下：将液体复苏过程大致分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段。在快速扩容阶段采用早期目标导向治疗（earfy goal-directed therapy，EGDT）[4]，先使用乳酸林格液氏液以5 ～10 ml/（kg o h）的静脉输液速度迅速达到扩容目标。在输液过程中注意①早期补液：越早开始越好，大量证据[11～14]证实早期积极补液可以显著降低疾病的严重程度和病死率，在最初的12～24h内积极补液最为有利，而此后的收益会明显减少。②快速补液：除合并心血管疾病或肾脏疾病等不适合快速补液的患者外，建议以5 ～10 ml/（kg o h））的速度快速补液，对表现为低血压和心动过速的严重血容量不足患者，可以更快速补液。③晶体补液：在血液浓缩状态下胶体液易引起血液黏度升高而引发肺通气血流比例失调，晶体液的扩容效果更好，在晶体液中首选乳酸林格液，一项设计良好的前瞻性随机试验表明使用乳酸林格氏液更有利[6]，相关指南[4]将此作为有中等质量
34ZHONGGUO XIAOHUA NEIJINGClinical Guidelines .临床指南
2007年10
月第1卷第10期 重症急性胰腺炎诊治指南
1 临床诊断急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块,偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症,血钙低于1.87 mmol/L ( 7.5 mg/dl )。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。重症急性胰腺炎的APACHE II评分在8分或8分以上。Balthazar CT分级系统在II级或II级以上。在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病72小时内经充分的液体复苏,仍出现脏器功能障碍者属暴发性急性胰腺炎。2 严重度分级重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级,伴有脏器功能障碍者为II级,其中72小时内经充分的液体复苏,仍出现脏器功能障碍的II级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。3 病程分期全病程大体可以分为三期,但不是所有病人都有三期病程,有的只有第一期,有的有两期,有的有三期。3.1急性反应期:自发病至两周左右,常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要并发症。3.2全身感染期:2周～2月左右,以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。3.3残余感染期:时间为2～3个月以后,主要临床表现为全身营养不良,存在后腹膜或腹腔内残腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,伴有消化道瘘。4 局部并发症4.1急性液体积聚:发生于胰腺炎病程的早期,位于胰腺内或胰周,无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收,少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。4.2胰腺及胰周组织坏死:指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死,伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死根据感染与否又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后,坏死区的增强密度不超过50 Hu(正常区的增强为50～150 Hu)。4.3包裹性坏死感染,主要表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累,多无腹膜刺激征,有时可以触及上腹部或腰胁部包块,部分病例症状和体征较隐匿,CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。4.4急性胰腺假性囊肿:指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现,多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形中华医学会外科学分会胰腺外科学组张圣道 雷若庆35Digestive Disease and EndoscopyClinical Guidelines .临床指南
