医院出院记录

绵阳市404医院
出院记录
姓名：性别：男年龄：32岁科别：消化内科床号：22床住院号：26310783
入院时间：2019年7月11日11时02分出院时间：2019年7月13日116时02分
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者中青年男性，以“疲乏无力，下腹隐痛半年”为主诉入院，查体：体温：36.8℃，心率75次/分，呼吸18次/分，血压124/68mmHg，深情合作，巩膜黄染，面部皮肤黄蜡，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无蜘蛛痣，肝区肾区无压痛，四肢脊柱及神经系统无异常。

入院诊断：腹痛待查：胆囊炎？
治疗经过：
入院后给予相关检查：实验室检查：谷丙转氨酶（ALT）：235μ/L，谷草转氨酶（AST）：321μ/L碱性磷酸酶（ALP）：67u/L总胆红素：136.2μmol/L；间接胆红素96.2μmol/L；直接胆红素：56.8μmol/L。

腹部彩超：1.脂肪肝2胆囊结石3.慢性胆囊炎。

入院后给予天晴甘美、谷胱甘肽保肝、去胆、抗生素等治疗，复查肝功能正常，准予出院。

出院诊断：1.肝功能失代偿
2.脂肪肝
3.胆囊结石伴慢性胆囊炎
出院情况：
一般情况好，无明显腹痛，复查肝功能基本正常。

出院医嘱：
1.忌酒忌熬夜，保持良好的生活作息习惯，减轻工作强度。

2.熊去氧胆酸软胶囊，0.1g一粒，每次5粒，每日一次。

3.谷胱甘肽片，0.4g,每日三次。

医师签字：。

入院情况：因心悸、气促2年，加重半个月入院。

5年前患有游走性关节痛，未经诊治。

近2年劳累后心悸、气促，近半月加重，并伴有低热、鼻衄、尿少及下肢水肿。

入院时查体：T37.5℃，P 118次/分，R26次/分，BP 100/70mmHg。

营养欠佳，半卧位，口唇轻度发绀，咽充血，两侧扁桃体Ⅱo 肿大。

颈静脉怒张，两肺底少许湿性啰音，心尖搏动在左第六肋间锁骨中线外1cm，可触及舒张期震颤，并可闻及3/6吹风样收缩期及雷鸣样舒张期杂音，心率118次/分，未闻及开瓣音，P 2>A2.腹略膨隆，腹水征（-），肝于右锁骨中线肋下4cm，质韧，触痛，脾未触及，双下肢轻度压陷性水肿。

WBC 12*109 /L，N 0.85，ESR64mm/h，ASO1:600.胸片示心界向两侧扩大，食管后压，两肺淤血。

入院诊断：1. 风湿热（活动期）2. 风湿类心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心功能Ⅳ级3. 慢性扁桃体炎急性发作诊疗经过：经用青霉素、阿司匹林及糖皮质激素控制风湿活动、狄高辛及利尿剂治疗心功能不全，心悸气促症状好转，体温正常，ESR 10mm/h。

激素现已停用5天。

出院诊断：1. 风湿热（活动期）2. 风湿类心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心功能Ⅳ级3. 慢性扁桃体炎急性发作出院情况：无明显自觉症状，两肺无啰音，心率70次/分，律整，心尖部杂音同前，肝肋下未触及。

两下肢水肿消失。

心力衰竭及风湿活动基本控制。

出院医嘱：1.继续休息2.避免体力劳动3.带药：阿司匹林0.6 tid*7天，狄高辛0.25mgqd*7天4.可在当地医院复查，1个月后来院复诊。

XX医院24小时出院记录尊敬的朋友们：小李是一位30岁的女性患者，她在前一天晚上因突发的急性呕吐、头痛和高热症状来到了我们医院的急诊科就诊。

根据她的描述和体检，我们初步判断她可能患有一种急性胃肠炎的病情，并迅速进行了相关检查和治疗。

在急诊科的观察室内，我们为小李进行了各项必要的检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

通过这些检查，我们发现小李的白细胞计数略高，提示可能存在一定的感染病情。

根据临床表现和检查结果，我们综合判断小李患有一种急性食物中毒，并且已经引起一定的胃肠道炎症反应。

针对小李的病情，我们立即给予了相应的治疗措施。

首先，我们静脉输入了一些抗生素和抗病毒药物，以控制潜在的感染情况。

其次，我们对小李进行了抗呕吐和降温的处理，以缓解她的不适症状。

同时，我们建议小李维持适当的休息，保持充足的水分和营养摄入。

在入院的24小时内，小李的病情得到了很大的缓解。

她的体温逐渐下降至正常范围，呕吐和头痛的症状也明显减轻。

此外，她的食欲也开始恢复，并且能够摄入少量的清淡饮食。

除了药物治疗和休息以外，我们的医护人员还对小李进行了一些健康教育。

我们向她详细解释了急性食物中毒的原因和预防措施，并提醒她要保持良好的个人卫生习惯和饮食安全。

此外，我们还为小李提供了一些适合她的饮食建议，以帮助她恢复身体健康。

在出院时，我们再次对小李进行了全面的体检，并与她进行了面对面的交流。

小李的体温和其他生理指标都恢复正常，且没有出现其他新的不适症状。

因此，我们决定让她回家继续恢复，但提醒她要继续出院后的药物治疗和观察，并定期复诊，以确保其病情的稳定和恢复。

总结起来，小李在XX医院的24小时出院记录表明，通过我们的专业团队的努力，患者的病情得到了显著的缓解。

我们将继续为每位患者提供高质量的医疗服务，并致力于提供综合治疗和健康教育，以帮助患者尽快康复。

最后，我们再次感谢小李的信任和选择，并祝愿她早日康复！。

出院小结和出院记录一、引言出院小结和出院记录是医院和医生提供给患者的重要文档，它们记录了患者在医院住院期间的诊断、治疗和观察结果，并对患者的出院情况进行了综合评估和总结。

本文将就出院小结和出院记录的内容、目的和重要性展开讨论。

二、出院小结2.1 内容和要求出院小结是患者离院后的一份重要医疗文档，它对患者的就诊情况进行了详细的总结和评估。

以下是出院小结一般包含的内容：1.患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等个人信息。

2.疾病诊断：详细描述患者的主要诊断和次要诊断，以及相关的检查结果和病理报告。

3.治疗经过：记录患者在院内接受的治疗方案、手术过程、药物使用情况等。

4.病情观察：详细描述患者的病情观察结果，包括体温、心率、血压等生理指标的变化。

5.护理措施：列举患者在住院期间接受的护理措施和护理效果评估。

6.转归评价：对患者的病情变化和治疗效果进行综合评价，包括恢复情况、并发症等。

7.出院建议：提供患者出院后的饮食、锻炼、用药等方面的注意事项和建议。

出院小结需要精确、简洁、完整，以方便患者和其他医生了解患者的病情和治疗经过，为患者的日后治疗提供重要参考。

2.2 目的和重要性出院小结的目的在于汇总和总结患者住院期间的重要医疗信息，提供给患者和其它医生，在患者出院后持续关注病情和进行治疗。

以下是出院小结的重要性：1.患者交流和护理连续性：患者在离开医院后，可能会咨询其他医生或接受其他医疗机构的治疗，出院小结可以提供患者的病情和治疗信息，确保医生对患者的了解和继续治疗的连续性。

2.医学研究和教学：出院小结是医学研究的重要数据来源之一，可以为科学家和医学教育机构提供临床实践经验，改善医疗质量和教学效果。

3.医疗质量评估：通过对出院小结的归档和分析，医院可以总结和评估医疗质量，及时发现问题并改进医疗服务流程。

三、出院记录3.1 内容和要求出院记录是患者住院期间疾病诊断、治疗和康复过程的详细记录，它是医生对患者病情和治疗过程进行全面评估的依据。

永城市中心医院康复科出院记录
病案号：0127623 姓名：素爱年性别：男年龄：68 职业：退休
入院时间：2016-11-09 23:34
出院时间：2016-11-25 共住院17天
入院情况：患者3小时前睡觉时感左侧上下肢体无力，同时稍感头晕，无明显头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，无意识障碍及二便失禁，未服药，休息后症状无缓解，症状进行性加重；急来我院就诊，门诊查头颅CT；左侧基底节区、双侧侧脑室旁腔隙性梗塞。

遂以“脑梗死”收住我科，自发病来，患者神志清，精神可，未饮食、睡眠，大小便未排。

以主诉“突发左侧上下肢体活动受限3小时余。

”收住我院。

入院诊断： 1.脑梗死
2.高血压Ⅲ期，很高危
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
出院诊断：
1.脑梗死
2.高血压Ⅲ期，很高危
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
出院情况：患者诉左侧手掌抓握无力，行走时左脚有外翻倾向。

查体：神志清，精神可，口角稍偏右；伸舌居中，颈软，双肺未闻及干湿性啰音。

心率77次/分，率齐，腹平软，双下肢无水肿，左侧上下肢肌力4+级，肌张力正常；右侧上下肢体肌力、肌张力正常；左侧巴氏
征阳性。

出院记录或出院小结患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：XXXXXXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者张三因右侧上腹疼痛伴恶心、呕吐2天，于XXXX年XX 月XX日入院。

入院时患者伴有巩膜轻度黄染，心率94次/分，血压140/85mmHg，体温37.5℃。

入院检查：入院时患者血常规、肝功能、电解质、CO2cp、甲胎蛋白、肝炎系列、消化道造影检查等基础检查正常。

腹部彩超提示无明显异常，腹部CT检查发现右叶肝血管周围有一直径3cm的低密度区。

诊断：患者经详细询问和检查后，医生诊断为“右侧上腹疼痛待查”，排除了冠心病、胆囊炎、胃炎等常见原因。

根据CT结果，怀疑为右侧上腹部脂肪肉芽肿。

治疗经过：患者入院后立即予以解热镇痛治疗，同时给予胃肠功能调理剂及护胆药物治疗。

在消除疼痛的基础上，根据患者脂肪肉芽肿的怀疑，予以抗菌药物治疗，用药周期为14天。

治疗期间患者症状逐渐缓解，无恶心、呕吐或其他明显不适。

出院情况：患者在住院期间全身情况稳定，病情好转，无发热、腹痛等不适。

血常规、肝功能、肾功能等检查项目均在正常范围内。

患者血红蛋白水平为130g/L，白细胞计数为5.5×109/L，血小板计数为200×109/L，肝功能指标（ALT、AST、ALP、总胆红素）均正常。

出院建议：1. 遵医嘱继续口服抗菌药物，完成疗程。

2. 规律作息，保持良好的心态，避免过度劳累。

3. 注意饮食习惯，避免过多油腻食物，多摄入新鲜蔬菜水果。

4. 定期到医院进行复查，以了解疾病动态。

5. 如有不适或疑问，随时向医生咨询。

总结：张三先生因右侧上腹部疼痛入院，查体血液检查及腹部CT提示为脂肪肉芽肿，予以抗菌药物治疗后病情好转，无反复疼痛、发热及其他不适。

出院时病情稳定，建议继续服用抗菌药物，注意生活习惯，并定期复查。

出院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

入院诊断，XXX病，XXX症状。

出院诊断，XXX病，XXX症状。

治疗经过：患者于入院后经过全面检查，确诊为XXX病，XXX症状。

在住院期间，经过全科医生、专科医生的共同治疗，患者症状得到了明显的改善。

经过抗病毒治疗、营养支持、康复训练等综合治疗措施，患者体温逐渐恢复正常，呼吸困难明显减轻，体力逐渐恢复。

出院情况：患者出院时一般情况良好，精神状态好，无发热、咳嗽等不适症状。

体温、心率、呼吸、血压等生命体征稳定，病情明显好转。

患者能够自理，行走基本正常，无明显体力不支现象。

出院时医嘱患者继续康复训练，保持良好的生活方式，定期复查。

出院医嘱：1. 定期复查，患者出院后需按医嘱定期到医院复查，以便及时发现病情变化。

2. 药物治疗，患者需按时按量服用医生开具的药物，不得自行停药或更改用药方案。

3. 饮食调理，患者需遵循医生的饮食建议，注意均衡饮食，避免辛辣刺激性食物。

4. 体育锻炼，患者需根据自身情况进行适当的体育锻炼，注意避免过度劳累。

5. 心理调理，患者需保持乐观的心态，避免情绪波动，保持良好的心理状态。

总结：患者在本院接受了全面的治疗和护理，病情得到了有效控制，出院时症状明显好转。

希望患者能够按医嘱定期复查，保持良好的生活方式，积极配合康复训练，早日康复。

签名，XXX 职称，主治医师日期，XXXX年XX月XX日。

以上内容属实，如有不符请指正。

医院出院记录内容及说明
1、出院记录系指经治医师对患者住院诊疗情况的总结（也称出院小结），应当在患者出院后24小时内完成。

2、出院记录可复写一式两份，复写件交患者，原件附于住院病历首页之后。

3、出院记录应客观、简明的反映患者住院期间的检查、诊断、治疗及疗效、抢救经过等。

4、入院时情况要求包括主要现病史、症状、体征、实验室及其它特殊检查结果、治疗的情况等。

5、入院诊断、出院诊断应与病案首页一致。

6、诊疗经过要求简明扼要地总结住院期间主要检查与诊断经过；总结住院期间主要的治疗方法及疗效（对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用法、应用天数、有无副作用，以供复诊参考）。

7、出院记录要求详细记录出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

8、出院记录要求由经治医师签名，无经治医师签名者无效。

9、出院记录一式两份内容必须相符，不得有错字或错句，在给患者之前经治医师一定要认真审查，发现下级医师书写错误当时可以修正并签名有效。

工伤住院期间出院记录尊敬的医务人员：您好！本人因工作过程中不慎发生意外，导致受伤住院治疗。

在此期间，经过各位医务人员的精心照顾和治疗，我康复良好，身体状况已经基本恢复。

以下是本人在住院期间的出院记录：入院时间：2021年10月10日出院时间：2021年10月20日住院天数：11天在住院期间，我患有左手骨折和腰椎扭伤的病症。

经过全面检查和综合的治疗方案，我通过了手术治疗，并在手术后接受了康复治疗。

医务人员均为我提供了专业的医疗服务和关怀，使我安心恢复。

首先是手术治疗。

手术在住院的第二天进行，手术过程顺利。

由专业的骨科医生进行手术，使用了最新的手术技术，修复了我左手的骨折。

手术后，医务人员还对我进行了术后护理，确保了伤口的正常愈合。

在整个治疗过程中，医生和护士们给予了我充分的解答和关怀，让我感受到了温暖和希望。

其次是康复治疗。

康复治疗是必不可少的，它对我恢复到正常生活水平起到了至关重要的作用。

康复治疗包括了物理治疗和康复护理。

物理治疗师通过一系列的锻炼和手法操作，帮助我恢复了手部的力量和灵活性。

康复护理人员负责我的日常护理和康复跟进，让我在住院期间得到了高质量的护理和康复指导。

在整个住院期间，我的健康状况得到了每日观察和记录，医生和护士们非常细心地对症施治。

他们经常来查房，询问我的感受，并及时调整治疗方案。

护士们也帮助我做好了生活上的各项事务，保持了我的身体清洁和环境整洁。

他们的关心和照顾让我感到非常温暖。

在康复过程中，我也参加了康复活动，包括康复讲座和康复心理咨询。

这些活动不仅增加了我的康复知识，也缓解了我的焦虑和压力。

医院的康复团队工作协调，给了我更多的信心和动力。

最后，我要感谢住院期间所有医务人员对我的关心和照顾。

你们的辛勤工作和专业能力，使我得以在短时间内恢复了健康。

希望你们能一如既往地坚守岗位、救死扶伤。

再次感谢医务工作者在此次住院期间的无私奉献和高质量的治疗服务，祝你们一切顺利！此致敬礼患者：XXX。

无手术指征出院记录模板
本次住院病人XX，性别为男，XX岁，于XX年XX月XX日在XX医院住院，由XX医生
负责，病症为XXX。

经过住院期间的诊断检查及观察，最后病情没有加重，没有出现任何
可以需要手术的病变，xx月XX日//XX医师判断按既往的治疗方案，应当留院治疗。

在住院
期间，病人按照医嘱接受了各种治疗措施，包括药物治疗、体位调整及功能锻炼等，目前
病情好转，能够在家中正常生活，在此情况下，决定按照XX月XX日// XX医师的建议出院。

出院诊断：
出院时，病情总体稳定，病变期间也没有危险的手术指征，给病人行了已有的治疗手段，根据最终的情况，确诊为xxxx，同时按照医嘱，给予病人出院处方及持续治疗指导及指导，按照指导指示继续治疗，病人也自觉接受治疗。

出院建议：
出院后，关注身体情况，预防健康，多运动，及时就医；遵医嘱，按时用药，用药后注意观察身体反应，有异常及时询问医生；定期复查，定期到医院复查，确保病情控制。

病人在XXX医院住院期间，未出现手术指征，经治疗病情稳定，综合诊断为XXXX，给予
了出院处方及持续治疗指导，病人意识良好，本次出院。

祝病人身体越来越健康！。

出院记录书写范文姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

入院日期：[具体日期]出院日期：[具体日期]住院天数：[X]天。

一、入院情况。

咱这位[患者姓名]呀，来的时候那状态可有点让人揪心。

他/她就跟我说啊，自己感觉[描述主要不适症状，例如“脑袋晕乎乎的，就像里面有个小风车在转，还老是犯恶心”]。

这症状已经持续了[时长]了，之前在家里也试着休息啊、吃点自己觉得可能有用的药啊，可就是不见好，没办法，就来咱们医院了。

入院的时候一检查，好家伙，血压[具体数值]，心跳[具体数值]，这都有点不正常呢。

医生一瞧这情况，心里就有了个大概的想法，不过还得做些详细的检查才能确定到底是咋回事。

二、诊疗经过。

那咱就开始各种检查呗。

抽血的时候，[患者姓名]还打趣说这是给身体里的小怪兽来个大排查呢。

先做了个血常规，又做了个[其他检查项目名称]，就像给身体内部拍照片一样，得把每个角落都看清楚咯。

结果出来后，发现是[具体疾病名称]在捣乱。

这治病就像打仗，得有个作战计划。

医生们就商量了一套方案，给[患者姓名]用上了[具体药物名称]，这药就像是专门对付那些坏病菌的小战士，每天按时按点地往身体里输送。

同时呢，还安排了[描述其他治疗手段，例如“每天做一次理疗，就像给身体的零件做个按摩，让它们恢复活力”]。

在治疗过程中，医生和护士们那可是时刻盯着病情的变化。

每天早上查房的时候，就像一群关心你的朋友，问问今天感觉咋样啊，有没有哪里不舒服啊。

[患者姓名]也特别配合，按照医生说的，该休息就休息，该吃药就吃药。

三、出院情况。

经过这么一段时间的治疗，您还别说，[患者姓名]就像换了个人似的。

之前那些难受的症状啊，就像被一阵风吹走了。

脑袋不晕了，恶心的感觉也没了，整个人精神得很呢。

再一检查，血压[正常数值]，心跳[正常数值]，各项指标都基本恢复正常了。

这就像是身体里的一场小风暴过去了，现在又恢复了平静。

四、出院医嘱。

1. 饮食方面。

[患者姓名]啊，回家可别一下子就大鱼大肉地造起来。

出院记录discharge records -回复临床医学中，出院记录（discharge records）是指医院或医疗机构对患者在住院期间进行各种检查、治疗和医疗护理的记录，包括患者入院情况、病情变化、诊断结果、治疗过程、用药情况、手术记录等等。

出院记录对于患者的治疗和康复过程具有重要的参考价值，并且能够为医生提供重要的诊断线索。

在这篇文章中，我们将一步一步地回答一些关于出院记录的问题，以便更好地理解其重要性和应用。

第一步：出院记录的基本内容出院记录的基本内容是对患者住院过程的详细描述和总结。

一份完整的出院记录通常包括以下几个方面：1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、住院天数等基本信息。

2. 主诉和现病史：记录患者的主要症状和描述以及病程的详细情况。

3. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等信息，以及患者家族中是否有相关疾病的遗传倾向。

4. 检查和检验结果：包括患者在住院期间进行的各种检查和检验的结果，如血液生化、影像学检查、内镜检查等。

5. 诊断和治疗过程：展示患者在住院期间的诊断结果和治疗方案，包括使用的药物、治疗方法和手术过程等。

6. 住院治疗效果和病情变化：记录患者在住院期间病情的变化，包括治疗效果、并发症及其处理等。

7. 出院诊断和建议：包括患者出院时的主要诊断结果和相应的治疗建议，如康复方案、随访计划等。

第二步：出院记录的作用出院记录对于患者的治疗和康复过程具有重要的作用。

主要包括以下几个方面：1. 传递信息：出院记录可以将患者住院期间的病情和治疗过程传达给其他医生、护士或其他医疗机构。

这样可以确保患者在转院或转诊时，接收医生能够了解到患者的病情和治疗需求。

2. 综合评估：通过阅读出院记录，医生可以全面了解患者的病情，进行详尽的综合评估，并制定适当的治疗方案。

出院记录还为医生提供了重要的诊断线索，有助于及时发现和处理可能的并发症或风险。

3. 质量控制：出院记录也是医疗质量管理的一个重要组成部分。

出院记录完成时限及书写的主要内容
出院记录是医院医生所写的一份很重要的医疗文件，记录了病人从入院到出院期间的治疗、药品、检查、护理等情况。

出院记录对病人的治疗、病情观察、病例分析等都具有重要的参考作用，因此医生在书写时需要非常认真，避免出现任何差错，提高病人医疗质量。

出院记录的完成时限是指病人治疗完毕后，医生要在24小时内完成书写。

出院记录需要包含的主要内容有以下几个方面：
1.基本情况：记录病人的姓名、性别、年龄、住院日期、出院日期等基本信息。

2.诊断情况：说明病人的主要诊断、分型、并发症等相关情况。

3.治疗过程：记录病人在住院期间的治疗过程，如用药情况、治疗效果、副作用等情况。

4.检查结果：记录病人的主要检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

5.护理情况：记录病人的主要护理情况，如饮食、卫生、安全等情况。

6.随访计划：提出出院随访的时间、地点及注意事项等情况。

7.医嘱：列出病人出院后的医嘱及注意事项，包括饮食、运动、用药等。

除了以上内容，出院记录还要在书写中注意以下几点：
1.用简洁明了的语言，避免使用医学术语或过长的句子。

2.准确表述病情，避免隐瞒或夸大病情。

3.记录细致，避免疏漏，尤其是药物和检查等操作流程的记录。

4.书写规范，字符清晰易懂，易于归档管理。

总之，出院记录是病人治疗结束后的一份非常重要的医学文书，医生在书写时必须非常认真，遵循相关规范标准，确保内容准确、完整、易读，以保障病人的健康。