第七章 急诊护理评估课件ppt课件

Ⅳ级-次紧急：生命体征、病情稳定，预计没有严 重并发症，可等待就诊，不超过2小时。绿色。
Ⅴ级-非紧急：轻症，生命体征平稳，预计病情不
会加重，可等待就诊，PPT不学习超交流 过4小时。蓝色。
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第六章 急诊分诊—急诊分诊程序
三、分诊程序
①及时简洁，3-5分钟内完成；②等候期间加重或 发生其他事情再次分诊；③传染病流行时期，先 做相关检查如先测体温再分诊，安排隔离区域等 候。
黄色。 Ⅲ级-非紧急：一般急症或轻度不适，可等待就诊。绿色。
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（二）五级分类
Ⅰ级-危殆：生命体征不稳定，必须抢救。红色。
Ⅱ级-危急：生命体征临界正常值，但可能随时迅 速变化，随时有生命危险，15分钟内给予紧急处 理。橘色。
Ⅲ级-紧急：生命体征稳定，但有潜在加重的危险， 必要时救治，可暂时等待，不超过30分钟。黄色。
1.分诊问诊：热情主动，询问不适，了解就诊原因。
2.测量生命体征：
3.分诊分流：分诊分类和分科
4.分诊护理：注意问题
5.分诊记录：清晰简单PPT学习交流
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目第的-七--快章速识急别有诊生护命危理险评需要估立—即抢初救级的评患者估。ABCDE
气道及颈椎A：判断气道是否通畅、有无造成气道阻 塞的原因。
有经验的护士根据分诊原则及程序，迅速按病情危险程度 进行分诊。对有生命危险的立即抢救。
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第六章 急诊分诊—概述
三、概念
急诊分诊：是对病情种类和严重程度进行简单、快 速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者得 到恰当的救治。亦称分流。
狭义：护士根据收集的临床资料，进行评估与分类， 安排就诊顺序与分配专科就诊的技术。

到疾病信息，从而产生的焦虑及无助
急救护理人员素质要求
急诊工作中如何做好护患沟通
1、加强护患沟通，建立良好的医护患关系 2、快速准确地分诊、分流 3、主动实施健康教育 4、对待病人热情真诚、处理问题沉着果断、技术操作准
面积应与全院总床位数及急诊就诊总人数成合理 比例。
有独立的出入口，门口门厅宽敞，以利于担架、 病人、家属及工作人员的流动。
应配备必要的设施与合理的布局，畅通无阻的绿 色通道以及良好的就医环境。
急诊科的基础设施与布局
1、分诊室：
2、抢救室：
3、诊察室：
4、急诊手术室：
5、治疗室：
急诊科常见急危重疾病应急预案
（四）急性脑血管病患者应急预案
1、判断病情 2、保持呼吸道通畅 3、密切观察病情变化 4、对症护理 5、预防并发症 6、做好辅且检查
急诊科常见急危重疾病应急预案
（五）颅脑损伤患者应急预案
1、防止出血 2、保持呼吸道通畅 3、观察病情变化 4、建立静脉通路 5、预防并发症 6、做好护理记录
1、同普通病区质量要求 2、急诊绿色通道通畅，标志明显 3、工作制度和操作程序规范，交接班清楚，抢救工作及 时到位 4、医护人员配合默契 5、分诊迅速、准确 6、轻、重、缓、急处理有序 7、首诊负责制 8、药品准备充足、分类清楚 9、转运病人认真负责 10、保护患者隐私 11、各类护理记录及时、准确
急诊科常见急危重疾病应急预案
（二）急性上消化道出血应急预案
1、防止窒息 2、建立静脉通路 3、做好呼吸道管理 4、严密观察病情 5、做好心理护理 6、做好护理记录
急诊科常见急危重疾病应急预案
（三）心脏骤停患者应急预案
1、呼吸、心跳骤停 2、畅通气道 3、开通静脉通路 4、应用冰帽 5、病情观察 Nhomakorabea、复苏成功

成功率的保证。我们根据创伤患者多、抢救任 务重的特点，制定了ABC制护士抢救配合分工程 序图。即在抢救中 A 护士负责呼吸道管理，B 护士负责循环系统、生命体征监测的管理，C护 士负责对外联系，做术前准备，补充物品药品。 通过规范化、程序化的抢救合理分工制度，确 保抢救工作急而有序，行之有效，为抢救患者 生命赢得宝贵时间。
• 1.2 治疗：负责就诊后病人的治疗，如各种注射，
抽血、导尿等工作，要求治疗无差错，并负责治疗物 品准备齐全，供应室物品确保不过期。
1.3 留观：负责留观病人的治疗、护理、观察病情，
并做好记录，发现病情变化及时报告医生等。
1.4 清创：协助医生做清创缝合的术前准备及做好
清创物品的准备，括小手术包的清洁、包装、消 毒及清创室内的器械、敷料及药等确保无菌消毒， 不得过期，常备不得空缺。
急诊的抢救护理配合
急诊科是医院中急重症病人最集中、 病种最多、抢救和管理任务最重的 科室，是所有急诊病人入院治疗的 必经之路。急诊科设有内、外、五 官、儿、发热门诊等。因此，急诊 科的工作可以说是医院总体工作的 缩影，直接反映了 医院的治疗、护 理工作质量和人员素质水平。
急诊室工作特点：
• 急：就诊病人病情变化快，甚至危及生命，所以一切工作都突出一
2.快捷的反应速度
• 临床急诊，无论是病情和患者及其家属等 有关人员的情绪，突出表现在一个急字， 这要求急救护士必须作出迅速反应，护士 稳定的心理素质有利于提高反应速度，急 救工作充满风险和不稳定性，护士必须在 平时训练中提高心理适应能力，把紧张的 抢救变成熟练有序的工作。
3.有效的反应质量
护士对急危重症患者作出的快速反应， 必须是有效的、高质量的，只有这样， 才能真正提高对危重患者的救治效果。

问最近一次经期时间； E ( Event surrounding this incident)：围绕患病前后情况，如询问“是
什么令你不适？”。
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2）OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词，用于评估各种不适症
4．Ⅳ级-次紧急( semiurgent)：急性发病但病情、生命体征稳定，预
计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以
不超过2小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率＜20 次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位、呕吐／腹泻（无
脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天）等。如应用颜色标识为绿色。
3. Ⅲ级-非紧急(nonurgent)： 患者常患有一般急症或轻度不适，需 要常规处理，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染、皮疹等 。如应用颜色标识为绿色。
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【五级（V级）分类】
1．Ⅰ级-危殆( critical) ： 生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有 生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如：心搏呼 吸骤停、严重创伤／多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜 色标识为红色。
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5．Ⅴ-非紧急(nonurgent)：
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时为宜 ，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊 。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识 为蓝色。
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注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作 相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟 通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊 相关规定等方面的培训、评价和考核。同时 加强对外宣传分诊制度。

保持心情愉悦。
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总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
急诊科护理基本概念和原则
包括急诊护理的定义、目标和原则， 以及急诊科护士的角色和职责。
常见急危重症的识别与评估
重点讲解如何快速识别和评估常见急 危重症，如心搏骤停、休克、急性呼 吸衰竭等。
急救技能与操作
详细介绍常用的急救技能，如心肺复 苏、气管插管、电除颤等，以及相关 的操作步骤和注意事项。
损器官的修复和功能恢复。
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特殊人群急诊护理要点
儿童急诊护理特点
生长发育阶段
儿童处于生长发育阶段 ，生理和病理特点与成 人不同，需要特别关注
。
病情发展迅速
儿童病情变化快，需要 密切观察，及时调整治
疗方案。
心理护理重要
儿童心理发育不成熟， 容易受到惊吓和焦虑，
需要加强心理护理。
用药需谨慎
儿童用药需根据年龄、 体重等因素调整剂量，
避免药物不良反应。
老年人急诊护理注意事项
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生理功能减退
老年人各器官功能逐渐减退， 容易出现多种疾病并存的情况
。
病情复杂多变
老年人病情变化多端，需要全 面评估病情，制定个性化治疗
方案。
心理护理需求高
老年人容易出现孤独、焦虑等 心理问题，需要加强心理护理
。
预防并发症
老年人容易出现并发症，需要 加强预防和护理工作，减并
• 角色：急诊科护士是急诊医疗团队的重要成员，负责患者 的接待、分诊、抢救、治疗、护理等工作。
急诊科护士角色与职责
职责 接待患者，进行初步评估和分诊；
协助医生进行抢救和治疗，执行医嘱；
急诊科护士角色与职责

案例三：新生儿重症监护室的护理评估
新生儿重症监护室的环境
新生儿重症监护室是一个高度专业化的医疗场所，专门 为出生后不久的婴儿提供全面的医疗护理。新生儿重症监护室的护理评估
在新生儿重症监护室，护士需要对每个婴儿进行全面的 护理评估，以确保其得到适当的照顾和治疗。护理评估 主要包括以下几个方面：生命体征监测、饮食管理、排 泄管理、皮肤状况和疫苗接种等。生命体征监测可以了 解婴儿的身体状况和生命体征；饮食管理可以确保婴儿 获得足够的营养；排泄管理可以预防尿路感染和其他相 关问题；皮肤状况可以预防压疮和其他皮肤问题；疫苗 接种可以增强婴儿的免疫力，预防疾病的发生。
关节活动度
评估患者的关节活动范围 和灵活性，判断是否有关 节僵硬或畸形等异常情况 。
平衡能力
评估患者保持身体平衡的 能力，判断是否有眩晕或 平衡障碍等异常情况。
感官功能的评估
视觉
评估患者的视力、视野和 色觉等视觉功能，判断是 否有眼部疾病或视觉障碍 等异常情况。
听觉
评估患者的听力、辨音能 力和听力障碍等听觉功能 ，判断是否有耳部疾病或 听力障碍等异常情况。
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护理评估的挑战与对策
应对患者不配合的策略
建立信任
与患者建立良好的信任关系，使其感受到护理人员的关心与专业 ，提高其配合度。
沟通技巧
运用有效的沟通技巧，如解释、引导、鼓励等，帮助患者理解评 估的目的和方法。
尊重患者
尊重患者的意愿和权利，不强迫患者接受评估，而是以引导的方 式鼓励患者积极参与。
提高评估准确性的方法
护理评估的工具与技术
病史采集
通过询问患者及其家属，了解患者 的病史、生活习惯、心理状况等信 息。
体格检查
通过观察和检查患者的身体状况， 了解患者的身高、体重、呼吸、血 压、皮肤等体征。

准确、及时地记录患者信息，与后 续治疗团队保持良好沟通，确保患 者救治的连续性。
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CATALOGUE
常见急诊病症的护理
心血管系统急诊
心肌梗死
立即停止活动，保持安静，迅速给予氧气吸入， 遵医嘱给予抗血小板、抗凝等药物治疗。
心绞痛
协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，监测心 电图变化，遵医嘱给予硝酸甘油等药物缓解。
神经系统急诊
脑出血
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保持安静，避免搬动患者，降低颅内压，遵医嘱使用止血、脱
水等药物治疗。
脑梗死
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迅速评估患者神经功能缺损程度，给予溶栓、抗凝等药物治疗
，控制危险因素。
癫痫持续状态
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保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，遵医嘱使用抗癫痫药物终止发
作。
其他常见急诊
中毒
立即脱离中毒现场，清除毒物，给予特效解毒剂治疗，监测生命 体征变化。
急诊护理的挑战与发展趋势
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发展趋势
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• 专业化发展：未来急诊护 理将更加注重专业护士的 培养，提高护士的专业技 能和应对能力。
• 信息化建设：借助信息技 术手段，提高急诊护理工 作效率和准确性。
• 人文关怀：关注患者心理 需求，提供更为人性化的 急诊护理服务。
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CATALOGUE
急诊护理基本技能
提高治愈率
优质的急诊护理能够为患 者提供全面的医疗支持， 提高患者的治愈率和生活 质量。
急诊护理的挑战与发展趋势
挑战 • 高工作压力：急诊护理工作节奏快，护士需要迅速应对各种突发情况。
• 资源紧张：急诊科室常常面临设备、人力等资源紧张的问题。
急诊护理的挑战与发展趋势
• 患者需求多样化：患者年龄、病情、文化背景等 因素多样化，给急诊护理带来一定难度。

三、临床表现
（二）局部损害 • 有些可引起过敏性皮炎，眼内溅入可引起结膜充血和瞳孔 缩小。 （三）迟发性神经病 少数病人在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生迟发性 神经病，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉 萎缩等神经系统症状。 （四）中间型综合征 少数病人在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前， 一般在急性中毒后24-96小时突然死亡，称“中间综合征”
2 胆碱酯酶复能剂 目前常用有解磷 定和氯磷定，此类药能使胆碱酯酶 恢复活性，且能解除烟碱样症状如 肌束震颤。
（三） 对症治疗
给氧、吸痰、保持呼吸道通 畅，早期应用抗生素防治感 染，输液等等
六 护理要点 1 询问病史，清除毒物，按毒物进入途径不同采 取不同的方式。 （1）接触中毒时，迅速彻底清除被污染衣物， 反复清洗污染皮肤、头发、指甲缝隙部位。禁用 热水或酒精擦洗。 （2）口服中毒者，立即抽吸后用2%碳酸氢钠 （敌百虫禁用），1：5000高锰酸钾（乐果忌用） 或温开水洗胃，洗胃机洗胃前要试机，要确保胃 管在胃内，洗胃要彻底，洗胃毕注入导泻剂。 2 密切观察生命体征、神志、瞳孔等变化，观察 水电解质平衡，记录24小时出入量，及时向医生 报告。
心脏骤停要求必须做到如下几点： 1、诊断要求确切及时 最佳诊
断时间15 s～30 s，从而不失时机地 为患者赢得宝贵的抢救时间。患者突 然出现意识丧失或抽搐、大动脉博动 消失、心音消失，即可作出心脏骤停 的明确诊断,其次可出现呼吸停止或 喘息、瞳孔固定且散大，但不作为心 脏骤停的必备依据。
2、一旦确诊心脏骤停后，即使现场仅1 人存在，也应立即实施复苏抢救，同时 派人通知医生，切不可抛开危险中的患 者寻找上级医生或建立复苏抢救小组后 进行抢救，以致耽误抢救时间。
1515特异性强作用时间长呾毒副作用小特异性强作用时间长呾毒副作用小轻度中度呾重度中毒首次使用剂轻度中度呾重度中毒首次使用剂量分别为量分别为根据症状可重复半量根据症状可重复半量使用简便安全长效呾疗效确实使用简便安全长效呾疗效确实长效托宁癿应用剂量充足癿标准主要长效托宁癿应用剂量充足癿标准主要以口干皮肤干燥呾气管分泌物消失为以口干皮肤干燥呾气管分泌物消失为主而不传统癿主而不传统癿阿托品化阿托品化概念有所概念有所区别区别抗胆碱药长效托宁盐酸戊乙奎醚1616胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂目前常用有解磷目前常用有解磷定呾氯磷定此类药能使胆碱酯酶定呾氯磷定此类药能使胆碱酯酶恢复活性丏能解除烟碱样症状如恢复活性丏能解除烟碱样症状如肌束震颤

急诊科通常人流量大，患者和 家属情绪紧张，容易发生因疏
忽导致的跌倒和坠床。
压疮风险
患者长时间卧床或保持同一姿势，容 易造成局部皮肤受压，导致血液循环 不畅，从而形成压疮。
急诊科中一些重症患者，如车祸伤、 复合伤等，需要长时间卧床，容易发 生压疮。
患者存在意识障碍、营养不良、高龄 等状况时，容易发生压疮。
评估方法
急诊护理评估的方法包括观察、询问、体格检查、辅 助检查等。观察是指对患者进行全面的观察，包括神 志、面色、呼吸、心率、血压等方面；询问是指与患 者进行详细的交流，了解患者的病史、症状、体征等 信息；体格检查是指对患者进行全面的身体检查，包 括体温、脉搏、呼吸、血压等方面；辅助检查是指借 助实验室或影像学检查等手段，进一步了解患者的病 情和护理需求。
患者及其家属心理疏导方法
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提供信息和解释
护理人员应向患者及其家属提供详细的患者病情 信息，解释治疗措施和护理方案，以增加患者及 其家属的信心和安全感。
安慰与支持
护理人员应给予患者及其家属适当的安慰和支持 ，鼓励他们积极应对困难和挑战，增强信心和勇 气。
提供专业心理疏导
对于需要专业心理疏导的患者及其家属，护理人 员应提供相关的资源和支持，如心理咨询师或精 神科医生。
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急诊护理评估的质量改进
定期培训和教育
提升评估技能
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定期进行急诊护理评估的培训和教育，包括新的评估工具、方
法和实践案例分享，以提升评估人员的技能水平。
强化安全意识
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强调急诊护理评估的安全性，如正确使用评估工具、遵循评估
流程等，确保患者安全。
提高专业素养
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通过培训和教育，提高急诊护理评估人员的专业素养，包括职