传染病防治专项监督检查表

传染病防治专项监督抽检表机构名称地址：

法定代表人联系人联系电话

机构类别：三级医院□二级医院□基层医疗机构□疾控机构□

陪同检查人签名：卫生监督员签名：

检查时间：年月日年月日