疾病治疗免责协议书范本(3篇)

第1篇
协议编号：_______
甲方（患者或其法定代理人）：________________________
乙方（医疗机构或医生）：______________________________
鉴于：
1. 甲方因患有疾病，自愿到乙方处接受治疗。

2. 乙方为甲方提供医疗服务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议：
一、治疗范围
1. 乙方将根据甲方的病情，制定合理的治疗方案，进行诊断、治疗、护理等医疗服务。

2. 乙方将严格按照国家相关医疗标准和规范进行操作，确保医疗服务的质量和安全。

二、免责条款
1. 因甲方自身原因导致的治疗效果不佳、病情恶化或出现并发症，乙方不承担任何责任。

2. 因甲方不遵守医嘱、擅自停药、不配合治疗等行为导致的治疗效果不佳或病情恶化，乙方不承担任何责任。

3. 因医疗设备、药品等第三方原因导致的治疗效果不佳或病情恶化，乙方不承担任何责任。

4. 因不可抗力因素（如自然灾害、社会突发事件等）导致的治疗效果不佳或病情恶化，乙方不承担任何责任。

5. 因甲方在治疗过程中出现意外情况，乙方已尽到合理注意义务，但仍无法避免的，乙方不承担任何责任。

6. 甲方在治疗过程中，如出现不良反应或副作用，乙方将根据实际情况进行相应的处理，但乙方不承担由此产生的任何责任。

7. 甲方在治疗过程中，如出现医疗纠纷，应依法向有关部门申请解决，乙方不承担由此产生的任何责任。

三、保密条款
1. 乙方对甲方在治疗过程中提供的个人信息、病历资料等保密，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 甲方授权乙方在治疗过程中，对甲方病情、治疗方案等相关信息进行公开、宣传，但需遵守国家相关法律法规。

四、费用承担
1. 甲方在治疗过程中产生的医疗费用，按照国家规定的收费标准执行。

2. 甲方应按照乙方的要求，及时缴纳医疗费用。

3. 如因甲方未按时缴纳医疗费用导致治疗中断，乙方有权终止治疗，并追究甲方相应的法律责任。

五、协议解除
1. 双方协商一致，可以解除本协议。

2. 甲方在治疗过程中，如出现以下情况，乙方有权解除本协议：
（1）甲方不遵守医嘱、擅自停药、不配合治疗等行为导致的治疗效果不佳或病情恶化；
（2）甲方在治疗过程中，出现严重违法行为，危害乙方及他人权益；
（3）因不可抗力因素导致的治疗中断，经乙方努力无法恢复治疗；
（4）甲方在治疗过程中，出现其他违反本协议约定的行为。

六、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

3. 本协议未尽事宜，以国家相关法律法规为准。

甲方（或其法定代理人）：________________________
乙方（医疗机构或医生）：______________________________
签订日期：________________________
附件：
1. 甲方病历资料
2. 乙方医疗服务项目及收费标准
3. 其他相关文件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

第2篇
甲方（患者或患者监护人）：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
身份证号码：____________________
联系方式：____________________
乙方（医疗机构或医务人员）：
医疗机构名称：____________________
地址：____________________
联系电话：____________________
法定代表人：____________________
鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的医疗服务，为明确双方在疾病治疗过程中的权利、义务和责任，保障双方的合法权益，经双方友好协商，特订立本协议。

一、协议范围
1. 本协议适用于甲方在乙方医疗机构接受治疗、检查、手术、护理等医疗服务过程中产生的所有事项。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

二、甲方权利和义务
1. 甲方有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。

2. 甲方有权选择治疗方案，但需遵守医疗机构的规定。

3. 甲方应如实向乙方提供自己的病史、家族病史等信息。

4. 甲方应遵守医疗机构的规章制度，积极配合医务人员进行治疗。

5. 甲方应按时支付医疗费用，如因特殊原因无法按时支付，应提前与乙方协商。

6. 甲方不得在未经乙方同意的情况下，擅自停药或改变治疗方案。

7. 甲方应遵守国家法律法规，不得利用医疗服务从事违法活动。

三、乙方权利和义务
1. 乙方应依法为甲方提供医疗服务，确保医疗质量。

2. 乙方应向甲方告知治疗方案、可能的风险及注意事项。

3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。

4. 乙方应遵守国家法律法规，不得利用医疗服务从事违法活动。

5. 乙方应保证医疗设施、药品等符合国家标准。

6. 乙方应确保医务人员具备相应的资质和执业资格。

7. 乙方应积极配合甲方治疗，不得无故拒绝治疗。

四、免责条款
1. 因甲方自身原因导致的病情恶化、治疗失败等，乙方不承担法律责任。

2. 因不可抗力（如自然灾害、战争等）导致的医疗服务中断、延误等，乙方不承担法律责任。

3. 因甲方违反医疗机构的规章制度、擅自改变治疗方案等导致的病情恶化、治疗失败等，乙方不承担法律责任。

4. 因甲方拒绝治疗、不配合医务人员等导致的病情恶化、治疗失败等，乙方不承担法律责任。

5. 因药品质量、医疗器械问题等导致的医疗事故，乙方应依法承担相应责任。

五、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他
1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3. 本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。

甲方（或监护人）签字（或盖章）：____________________
日期：____________________
乙方（或医疗机构）签字（或盖章）：____________________
日期：____________________
附件：
1. 甲方病历资料
2. 治疗方案
3. 医疗费用清单
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况调整。

在签订协议前，请务必仔细阅读并理解协议条款。

第3篇
协议编号：_______
甲方（患者或患者监护人）：____________________
身份证号码：____________________
联系电话：____________________
住址：____________________
乙方（医疗机构或医生）：____________________
医疗机构名称：____________________
医疗机构地址：____________________
法定代表人：____________________
联系电话：____________________
鉴于：
1. 甲方因患有某种疾病（以下简称“疾病”），自愿前往乙方医疗机构接受治疗。

2. 乙方医疗机构具备治疗甲方所患疾病的资质和条件。

3. 双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方在乙方医疗机构接受治
疗过程中可能出现的风险及责任问题，达成如下协议：
一、疾病及治疗
1. 甲方所患疾病为：____________________
2. 乙方将根据甲方的病情，采用以下治疗方法：____________________
二、免责事项
1. 由于疾病本身的复杂性、不确定性，以及个体差异等因素，甲方在治疗过程中
可能出现的以下情况，乙方不承担任何法律责任：
（1）治疗效果不理想或未达到预期目标；
（2）治疗过程中出现副作用或并发症；
（3）治疗过程中出现病情反复或加重；
（4）因医疗设备、药品等因素导致的治疗效果不佳；
（5）因病情变化或其他不可抗力因素导致的治疗中断或终止。

2. 以下情况，乙方不承担任何法律责任：
（1）甲方未按照医嘱进行用药、治疗或检查；
（2）甲方在治疗过程中未遵守医疗机构的规章制度；
（3）甲方隐瞒病情或提供虚假信息；
（4）甲方在治疗过程中擅自离院；
（5）甲方因自身原因导致的病情加重或恶化。

三、责任划分
1. 甲方在治疗过程中应积极配合医生的治疗方案，并按照医嘱进行用药、治疗和
检查。

2. 乙方应尽到医疗机构的职责，为甲方提供符合规定的医疗服务。

3. 甲方在治疗过程中应遵守医疗机构的规章制度，不得擅自离院。

4. 甲方在治疗过程中如出现意外情况，应及时告知医疗机构。

5. 乙方在治疗过程中如因自身原因导致甲方受到伤害，应承担相应的法律责任。

四、保密条款
1. 双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 乙方在治疗过程中获取的甲方个人信息，仅用于治疗目的，不得用于其他用途。

五、争议解决
1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2. 如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

3. 本协议自签字（或盖章）之日起至甲方疾病治疗结束之日止有效。

甲方（患者或患者监护人）：____________________
乙方（医疗机构或医生）：____________________
签订日期：____________________
附件：
1. 患者病历资料
2. 治疗方案及用药说明
3. 医疗机构资质证明
4. 其他相关证明材料
注：本范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整。