院病历书写要求及内容

院病历书写要求及内容

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志的书写要求

1、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

2、住院志记录的内容

①患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

②主诉：应以专业术语，不超过20字精炼综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

③现病史包括：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：性质、部位、程度、演变情况。伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。

诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效，副反应等。

一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

④既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏等。

⑤个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。

⑥体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

⑦专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

⑧辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

⑨初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

⑩书写入院记录的医师签名。 4、上级医师审阅修改住院志时，必须在审阅医师签名栏签名并注明修改处数。

5、眉栏中病史陈述者（姓名）由医师询问清楚后填写。陈述者（签名）栏，系指医务人员病史书写完毕后，征得陈述者对已书写的（共几页）病史内容（不包括体格检查部分）认同无误时，请陈述者签名及注明时间，表示已经其确认。

6、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。如系编号前有“口”，则在编号前“口”内打“√”，根据患者实际情况可再选择一项或两项以上。

7、婚育史中生产方式后小方框内填写相应次数。

8、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入重CU或他科治疗的病历中，其首次病程录、手术记录、抢救记录、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。

9、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求其内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

10、24小时内人出院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。24小时内人出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据、诊疗抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。

“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。

11、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和／或并发症；“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

首次病程记录的要求及内容 1、首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师（经治医师或值班医师是指在本院具有合法执业资格的医师）书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成（急诊手术病例，术前必须完成首次病程记录）。书写时，在第1行居中注明“首次病程记录”字样。

2、“病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。

3、诊断：根据患者的病例特点做出的初步诊断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。病理诊断明确者、癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断。

4、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：

检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。

治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。

5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程记录由接诊科室医师书写。入院志可由转入科室医师完成

日常病程记录内容及说明

1、日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，可由实习医务人员、试用期医务人员书写。 2、实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。

3、日常病程记录要反映出三级医师查房记录，包括主治医师首次和日常查房记录，主任或副主任医师查房记录。

4、日常病程记录内容应包括：患者自觉症状，情绪变化，心理状态，睡眠，饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记人；对各项化验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析、判断。诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由；目前病情分析，今后的诊疗意见及计划；本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见；新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据；当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作；特殊变化的判断、处理及后果等应立即记人；最后一次病程记录要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。

上级医师查房记录内容及说明

l、上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明上级医师查房的姓名和技术职称）。 2、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。主治医师日常查房记录每周至少2次，其查房内容主要是：①补充的病史及体征；②诊断依据与鉴别诊断的分析；③诊疗计划；④更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。

3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录内容主要是①对下级医师诊疗计划的更正；②对病情的诊断及鉴别诊断分析的补充；③新的诊疗意见；④教学查房有关学术内容。时间要求每周1—2次。

4、患者入院48小时之内必须有医疗组高级职称医师查房，患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录的，可视为上级医师查房记录，但必须在“记录时间”后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。

疑难病例讨论记录内容及说明

1、疑难病例讨论记录，应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断、治疗意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

2、疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。

3、疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。

4、疑难病例讨论记录记录在病程记录中。

交（接）班记录内容及说明

l、交（接）班记录是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。

3、交（接）班记录应记录在病程记录中。

4、交接班医师：指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。

转科记录内容及说明

1、转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转人科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。

2、转出记录在转出前完成（特殊情况如急诊抢救等除外），转人记录在转人后24小时内完成。

3、患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出记录一定要由转出科室完成。 4、转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。

5、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

阶段小结内容及说明

l、阶段小结是指经治医师对住院时间长（住院时间1月以上）的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，将出院医嘱改换诊疗计划。

2、阶段小结内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。主要是对原诊断的修改，新诊断的确定及新的治疗方案的提出，并要求说明理由。

3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交（接）班记录、转科记录之日计算。

4、如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者，可免写阶段小结。

抢救记录内容及说明

1、抢救记录，应由经治医师及时记录，如来不及记录时应在抢救完成后6小时内据实补记，含其他专业或医疗机