药物性肝损害

药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物所致的肝脏功能异常，包括肝酶升高、肝细胞坏死、胆汁淤积等不同程度的损害。

药物性肝损害在临床上并不少见，因此对其诊断标准的了解和掌握对于临床医生来说至关重要。

一、临床表现。

药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括食欲不振、乏力、黄疸、恶心、呕吐等。

有些患者可能会出现肝区疼痛或不适。

在临床工作中，医生需要对患者的病史进行详细的询问，了解患者是否长期使用药物或近期有无使用过大剂量的药物。

二、实验室检查。

1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。

肝功能异常时，ALT和AST常常升高，总胆红素和直接胆红素也可能会升高。

2. 乙肝病毒标志物检测，对于乙肝病毒携带者或感染者，需要检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）等。

3. 药物相关检查，对于疑似药物性肝损害的患者，需要检测患者是否有使用过可能引起肝损害的药物，如抗结核药物、抗生素、抗癫痫药物等。

三、影像学检查。

对于部分患者，尤其是疑似存在胆道梗阻的患者，需要进行影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以了解肝脏和胆道的情况，排除其他原因引起的肝损害。

四、病理学检查。

对于确诊不明的病例，可以考虑行肝脏穿刺活检，通过病理学检查来明确诊断。

五、诊断标准。

根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，结合患者的病史和用药史，可以初步判断是否存在药物性肝损害。

一般来说，排除其他原因引起的肝损害后，如果患者符合以下条件之一，可以诊断为药物性肝损害：1. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能逐渐恢复；2. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能没有明显改善，但符合药物性肝损害的临床表现和实验室检查结果。

六、治疗。

对于药物性肝损害患者，首先需要停用可能引起肝损害的药物，同时积极治疗肝功能异常。

在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，必要时进行进一步的检查和治疗。

药物性肝损害损伤作者：张聿良来源：《肝博士》 2016年第2期张聿良（吉林省肝胆病医院内九疗区主任）药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（包括各种草药和非草药类的中药材、饮片和中成药）、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。

目前DILI已是仅次于心脏病、癌症的第三大死亡原因，美国、欧洲每年死于药物性肝损伤的人数各有20万左右。

上市药品中有1100种有肝毒性。

在欧美发达国家，非甾体类抗炎药、抗感染药物、草药和膳食补充剂是导致DILI的常见原因。

传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂作为DILI的病因在全球越来越受到重视。

2013年冰岛一项前瞻性研究表明该国草药和膳食补充剂占DILI病因的16%，美国数据显示草药和膳食补充剂占DILI病因的20%以上。

国内有报道DILI中草药占23%、抗感染药占17.6%、抗肿瘤药占15%、激素类药占14%、心血管药物占10%、非甾体类抗炎药占8.7%、免疫抑制剂占4.7%、镇静和神经精神药物占2.6%。

药物性肝病已相对明确的危险因素主要有以下几种：1、年龄：高龄是DILI的重要易感因素。

20%老年黄疸由药物引起，随着年龄增长，肝肾功能逐步下降，导致药物在体内蓄积增加。

老年人肝脏血流减少，血液中主要药物载体蛋白为血清白蛋白和ａ1酸性糖蛋白，两者也均下降。

一项1000例患者的研究显示，使用异烟肼治疗时转氨酶升高率老年人组要高于低年龄组5倍以上。

2、性别：在两个大规模的研究中，61%～66%药物性肝损伤发生于女性，约为男性1.5倍。

其性别差异出现在20岁以后。

3、药物因素：药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常可影响DILI的潜伏期、临床表型、病程和结局。

一种药物可改变其他药物的吸收、分布、代谢、排泄和药理作用。

药物相互作用是临床上DILI风险增加不容忽视的因素，如当抗结核药物与唑类抗真菌药、甲氨蝶呤、抗痉挛药等药物同时使用时，DILI的发生率将增加；利福平和异烟肼联合用药，比单用异烟肼产生毒性更早，转氨酶水平更高。

一、目的为积极防范、及时控制和有效地处理药物临床试验中受试者可能出现的药物性肝损害，最大限度地保护受试人的身体健康和生命安全，保证药物临床试验能正常进行和药物临床试验的质量，特制定本预案。

二、适用范围本预案适用于所有药物临床试验，包括新药临床试验、仿制药临床试验、中药临床试验等。

三、组织管理1. 领导机构成立药物肝损害应急处理领导小组，负责全面领导和协调药物肝损害应急处理工作。

2. 工作小组设立药物肝损害应急处理工作小组，负责具体实施药物肝损害应急处理工作。

四、预防措施1. 建立药物肝损害监测体系对受试者进行药物肝损害的筛查，定期监测肝功能指标，及时发现并报告药物肝损害。

2. 加强药物肝损害教育对受试者进行药物肝损害的相关知识教育，提高受试者的防范意识。

3. 严格执行药物临床试验规范确保药物临床试验的合法、合规、规范进行，减少药物肝损害的发生。

五、应急处理流程1. 发现药物肝损害（1）受试者或医护人员发现药物肝损害时，应立即向应急处理工作小组报告。

（2）应急处理工作小组接到报告后，应立即组织相关人员对受试者进行评估，确认药物肝损害。

2. 评估药物肝损害（1）对受试者进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，明确药物肝损害的程度和类型。

（2）根据药物肝损害的程度，制定相应的治疗方案。

3. 治疗药物肝损害（1）根据药物肝损害的程度和类型，采取相应的治疗措施。

（2）密切关注受试者的病情变化，调整治疗方案。

4. 跟踪随访对受试者进行长期随访，监测肝功能指标，确保药物肝损害得到有效控制。

六、应急物资储备1. 药物肝损害相关药品2. 肝功能检测设备3. 肝脏保护剂4. 肝脏疾病治疗药品七、应急演练定期组织药物肝损害应急演练，提高应急处理能力。

八、总结与评估1. 对药物肝损害应急处理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。

2. 定期评估药物肝损害应急处理预案的有效性，根据实际情况进行调整和完善。

本预案自发布之日起实施，如遇特殊情况，可由应急处理领导小组根据实际情况进行调整。

药物性肝损伤诊断标准评分药物性肝损伤是指由于药物所致的肝脏损害，其临床表现多种多样，严重者可导致肝功能衰竭甚至死亡。

因此，对药物性肝损伤的诊断和评估显得尤为重要。

目前，临床上常用的药物性肝损伤诊断标准包括RUCAM评分、Naranjo评分、CIOMS评分等，其中RUCAM评分是目前最常用的评分标准之一。

RUCAM评分是由Schwarz等人于1990年提出的一种药物性肝损伤诊断标准，其包括了临床表现、实验室检查、病因学因素等多个方面的评分项目。

通过对患者的临床资料进行评分，可以得出药物性肝损伤的可能性，有助于临床医生进行诊断和处理。

RUCAM评分共包括了七个方面的评分项目，分别是肝损伤的临床特征、肝损伤的实验室检查、潜在的其他因素、药物的暴露时间、药物的再曝露、其他可能性、肝损伤的临床转归。

每个评分项目都有相应的评分标准，通过对这些评分项目的综合评估，可以对患者的药物性肝损伤进行评估和诊断。

在进行RUCAM评分时，首先需要对患者的临床表现进行评估，包括黄疸、肝功能异常、肝脏生化指标异常等。

其次，需要进行实验室检查，包括肝功能检查、病毒学检查、免疫学检查等，以排除其他可能的肝损伤原因。

同时，还需要了解患者的用药史和病史，对潜在的其他因素进行评估。

在评估药物的暴露时间和再曝露方面，需要了解患者用药的时间和用药的剂量等信息。

最后，需要对其他可能性进行排除，包括病毒性肝炎、酒精性肝损伤、自身免疫性肝病等。

通过对这些方面的评分，可以得出患者药物性肝损伤的可能性，有助于临床医生进行诊断和处理。

需要指出的是，RUCAM评分虽然是目前临床上常用的评分标准之一，但并不是绝对准确的诊断方法，仍然需要结合临床医生的临床经验和其他检查结果进行综合判断。

因此，在进行药物性肝损伤的诊断和评估时，需要综合考虑多方面的因素，以提高诊断的准确性和可靠性。

总之，药物性肝损伤的诊断和评估是一个复杂而又重要的工作，需要临床医生对患者的临床资料进行全面综合的评估。