临床医师合理用血评价表格模板

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临床医师合理用血评价表5.1.3

临床医师合理用血评价表
被评价医师：病案号：病人姓名：时间：分数：
评价项目
评价内容
评价结果
扣分
输血适应症
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求（10分）
1、是
2、否
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。（2分）
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致
输血前后评价
输血前评估记录是否填写2分），是否填写齐全（1分）
1、未填写
2、不齐全
输血后评价是否填写2分），是否填写齐全（1分）
1、未填写
2、不齐全
1、不完整
2、不正确
签字：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年月日时分）
1、无签字
2、日期填写不全
输血申请单
完整性：输血申请单项目填写是否齐全（2分）
1、不齐全
是否无权限申请、是否分级审批，是否填写日期（2分）
1、无权限医师申请
2、未分级审批
输血病程记录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范。（2分）
1、不及时
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间与结束时间、输血适应症描述、输注血液制剂品种与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述。（1分）
1、不完整
大量用血审批大量用血是否审批（2分）1未审批输血前九项检查
输血前是否输血前九项检查（2分）、
化验结果是否回报（2分）

临床医师合理用血评价表

签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期
（年、月、日、时、分）。
输血申
请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量
与实际
输血量
经治医师在对患者实施择期手术前备血
量（血液制剂种类与数量）与在手术中的
实际用血量（血液制剂种类与数量）是否
符合率
致。
输血量/
经治医师在对患者实施手术中用血量（血
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间:
评价项
目
评价内容
评价结
果
评价人
及评价
时间
输血适
应症符
合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前
告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值致。
出血量
液制剂种类与数里）与手术中患者出血里
比值
间的比值，应V10
血液制
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉
剂种类
记录、护理记录、术后记录、输血病程录
与数量
等中出血量与输血量填写是否完整与
填写是
致；输量与输血科（血库）发血量是否

临床医师合理用血评价表之欧阳化创编

医师合理用血评价表
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
时间：2021.02.06
创作：欧阳化
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。

临床科室及医师用血评价

XX医院临床科室医师合理用血评价自查表（2020年）
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断
经治医师
输血成分及数量
用血日期
申请单填写是否规范
是□否□
申请是否分级审核是Fra bibliotek否□输血知情同意书是否已签署
大量输血是否审批
输血前有无传染病检查
输血添加药物
输血指征：
实验室检测结果：Hb：Hct：Plt：
PT：Fib：APTT：PT对照：APPT对照：
其他输血指征：
输血疗效评价：有效□无效□不明显□
输血治疗效果（临床症状与体征改善情况）：
输血后（2日内或再次输血前）相应指标复查结果：
输血不良反应：有□无□类型：发热反应□过敏反应□其他：
处理：有□无□回报：有□无□
评价：合理□不合理□其他：
备注：
检查者：检查日期：
注：1、每季度每科室每个医生由科内质管员自评一张。
2、该表格每季度第一月5号前由质管员上报输血科为上季度科内自评结果。

xx医院临床合理用血核查表

Xx医院临床合理用血核查表
病人姓名：性别：ID号：主诊医生：考核评价项检查内容检查结果：√/×
输血治疗知情同意书
是否有临床输血知情同意书
是否有患者或家属签字
检测项目填写是否齐全
是否有签字时间
是否有医师签字
急诊输血检测结果是否回报，签字时是否注明
输血前九项检查
输血前是否检测
是否先输血后抽血样检测
检测项目是否齐全
报告单报告时间是否有时效性
有检测医嘱是否有检测报告单
输血申请
申请单填写是否完整
是否符合用血分级申请要求
输血核对
输血是否执行2次双核对
输血治疗相关记录
有输血治疗，是否有相关记录
有输血治疗，病程记录是否完整
手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否有出入血量记录
手术记录、麻醉记录、手术护理记录出入血量是否相符
临时医嘱和病程记录是否相符
输血指征掌握情况
无特殊情况记录，输血是否符合输血指证
输血前是否有血常规或凝血功能检查
输血后是否有效果评估继续输血
发血单
病历中发血单是否丢失
输血不良反应
有输血不良反应上报，但病例中是否有相关记录
病例中有相关记录，是否上报输血不良反应
血袋处理
是否送回输血科

输血科每月对医师合理用血评价表

每月对医师合理用血评价表
年月
审核项目
数量/合格率
本月共收到临床输血申请单
申请单合格率
申请时限正确率
符合输血指征率
申请单填写规范合格率
输血成分及数量准确率
同意书已签署率
申请分级审核率
输血前血型、血常规检查率
输血前传染病检查
输血不良反应回报率
输血不良反应处理
注：具体问题见后表
输血科每月对医师合理用血评价记录
实验室检测结果：
Hb：HCT：PLT：PT：Fib：APTT：
其他输血指征：
输血疗效评价：有（）无（）不完整（）
输血治疗效果：
输血不良反应：有（）无（）类型：
处理：有（）无（）回报：有（）无（）
备注：
评价：合理（）不合理（）其他：
检查日期：
检查者：
克旗医院输血科
审核项目
科室/申请医师
申请时限不正确
不符合输血指征
申请单填写不规范
输血成分及数量不合理
同意书未签署
未申请分级审核
输血前未做血型、血常规检查
输血前传染病未检查
输血不良反应未回报
输血不良反应未处理
整改建议：
成效：
每月对医师合理用血评价记录表
克旗医院输血科
医师合理用血评价表
年月日
患者姓名
性别
年龄
科别
床号
住院号
临床诊断
经治医师
用血日期
输血成分及数量
申请单填写是否规范
是（）否（）
申请是否分级审核
是（）否（）
同意书是否已签署
是（）否（）

输血评估、评价表

2、若有严重感染，Hct可达0.35□
不合理输血理由：
4、Hb＞60g/L或Hct＞0.20 ，无缺氧症状 □
血小板
合理输血理由：
1、Plt＜（10-50）×109/L，伴有出血 □
2、Plt＜5×109/L，应立即输Plt □
不合理输血理由：
1、Plt≥50×109/L 时输Plt □
2、Plt＜5×109/L，未立即输 Plt □
全血
合理输血理由：
1、急性出血引起Hb＜70g/L
或Hct＜0.22 □
2、出现失血性休克 □
不合理输血理由：无上述理由 □
初步评价:
合理□
部分合理□
不合理□
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
临床输血评价表
临床诊断
输血不良反应
□有 □无
输血不良反应类型
□发热 □畏寒 □寒战 □过敏性皮疹
3、量不足（一次性输注＜2.0×1011） □
新鲜冰冻血浆
合理输血理由：
1、各种原因引起的多种凝血因子或凝血酶Ⅲ缺乏并伴有出血表现 □
不合理输血理由：
1、无上述血浆输注指征 □
2、用于扩容 □
3、治疗低蛋白血症 □
4、与红细胞搭配输注 □
5、用于补充营养 □
6、用于提高免疫力 □
7、FFP量不足（＜10-15Ml/kg）□
2.输血后效果：□Hb提升 □PLT提升 □凝血功能改善
□贫血改善 □症状缓解 □其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医师签名：年月日
失血量：ml
贫血类型：急性/慢性
贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍

临床医师合理用血评价表e

血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科〔血库〕发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否标准〔年、月、日、时、分〕。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间〔年、月、日、时、分〕与结束时间〔年、月、日、时、分〕、输血适应症描述〔病症、体征与实验室检测结果等〕、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反响描述、有效评价描述〔病症、体征与实验室检测结果〕等。
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价工程
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合相应输注要求。
输血前告知
完整性：指输血同意书上工程填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测工程数值填写是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期〔年、月、日、时、分〕。
输血申请单
完整性：指输血申请单上工程填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测工程填写数值是否与检测报告单所列工程检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期〔年、月、日、时、分〕。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。备血量与实 Nhomakorabea输血量符合率

临床输血合理性检查评估表1(非手术科室)

医院
科室
性别
男/女
年龄
病案号
血型
诊断
住院时间
输血史
有/无
贫血类型
急性/慢性
贫血原因
失血/溶血/造血障碍
不良反应
有/无
转归
出院/
死亡
血液
检验
时间
Hb(g/L)
Hct（%）
PLT
PT(s)
APTT(s)
Fig(g/L)
总蛋白
白蛋白
治疗过程
替代液品种及用量
病程记录与输血理由
时间
血液品种
量
时间
血液品种
量
临床输血合理性检查评估表1
广东省医疗机构临床用血检查评价表（非手术科室）编号：
临床输血指征掌握情况
红细胞
合理输血理由：
1、血红蛋白<60g/L或Hct<0.2□
2、若有严重感染，Hct可达0.35□
Hale Waihona Puke 不合理输血理由:1、血红蛋白>60g/L或Hct>0.2,无缺氧症状□
血小板
合理输血理由：
1、血小板计数(10-50)×109/L,伴有出血，
2.纤维蛋白原>0.8g/L,无出血表现□
3.乙型血友病□
4.量不足（<1.5单位/10kg） □
病
历
摘要
全血
合理输血理由：
1.急性出血引起血红蛋白<70g/L或HCT<0.22□
2.出现失血性休克 □
不合理输血：□
初步
评价
输血前用药
不合理输血理由：
1．无上述血浆输注指征□ 2.用于扩容□
3.治疗低蛋白血症□ 4.与红细胞搭配输注□

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签字率：指输血同意书上患者、患者家属与医师是否签全名、是否填写签署日期（年、月、日、时、分）。
输血申请单
完整性：指输血申请单上项目填写是否齐全。
正确性：指输血申请单上实验室检测项目填写数值是否与检测报告单所列项目检测数值一致。
签字率：指输血申请单上主治医师与上级医师是否签全名、是否填写申请日期（年、月、日、时、分）。
血液制剂种类与数量填写是否统一
患者病史中的病史首页、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录、输血病程录等中出血量与输血量填写是否完整与一致；输血量与输血科（血库）发血量是否一致等。
说明：本表格适合临床科室每月对医师临床用血情况进行评价
输血病程录
及时性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否及时，记录时间是否规范（年、月、日、时、分）。
完整性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否完整，其要素须包括：输血开始时间（年、月、日、时、分）与结束时间（年、月、日、时、分）、输血适应症描述（症状、体征与实验室检测结果等）、输注血液制剂种类与数量、输注过程中与输注后输血不良反应描述、有效评价描述（症状、体征与实验室检测结果）等。
真实性：指经治医师对患者每次实施输血的输血病程录记录是否具有真实性与可追溯性。
备血量与实际输血量符合率
经治医师在对患者实施择期手术前备血量（血液制剂种类与数量）与在手术中的实际用血量（血液制剂种类与数量）是否一致。
输血量/出血量比值
经治医师在对患者实施手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应＜1。
医师合理用血评价表
被评价医师：职称：评价人及时间：
评价项目
评价内容
评价结果
评价人及评价时间
输血适应症符合率
经治医师在对患者每次实施输血前，输血适应证是否符合血同意书上项目填写是否齐全。
正确性：指输血同意书上实验室检测项目数值填写是否与检测报告单所列项目检测数值一致。