门诊病历书写规范

门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范|病历书书写方式方法门诊病历书写规范(1)门诊病历记录由门诊医师在病人就诊时及时完成。

(2)门诊病历书写内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况，复诊还应包括功能评估及恢复情况)、健康教育、病人去向和门诊医师签名等。

(3)阶段小结：我院在洛阳市《特殊门诊治疗目录》范围内(我院为强直性脊柱炎及类风湿性关节炎)的，自2021年以来，连续在我院就诊20次以上要书写阶段小结，该小结由第20次就诊时接诊医师书写，内容包括既往诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史,以后接诊医师根据病人治疗情况进行补充，并保存于门诊病历中。

(4)门诊病历在当天下班前由门诊医师确认完成后进行电子文本存档，病人需要门诊病历时，由医生打印并签名后发出。

急诊病历书写规范(1)急诊病历书写内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、门诊号、家庭住址、联系电话、就诊时间、主诉、现病史、既往史/过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及处理记录(包括疼痛评估及缓解情况)医嘱、治疗的最后结论、出院时病情、病人去向、随访指导、抢救记录和急诊医师签名等项目。

自动离院者应该有病人/或家属签字。

抢救危重病人时，应当书写抢救记录。

(2)急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

(3)急诊留观记录：按住院病历病程记录书写，要求自动离院者应该有病人/或家属签字。

(4)除收入住院病人以外，留观病人还必须给予出院小结。

住院病历书写规范(1)病历的书写。

①病历由管床医师负责书写，紧急或特殊情况下由其他医师临时记录。

实习、进修和试用期医务人员书写的病历，须经管床医师审阅、修改并签名。

②所有病历内容的书写必须严格遵守《河南省洛阳正骨医院病历书写模板》的格式及要求，并确保客观、真实、准确、完整、及时。

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。

良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。

下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。

门诊病历书写规范手术 2009-11-19 19:36 阅读1132 评论0字号：大中小当大夫的好好看看吧，早晚得用上:( 1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。

X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。

与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情再加上一个例子：2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。

曾服“止咳糖浆”效果不佳。

起病来二便如常，食欲未减，精神好。

患儿既往体健，家族中无结核病患者。

无药物过敏史。

体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。

门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。

良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。

本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。

一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。

患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。

此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。

二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。

主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。

病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。

三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。

可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。

针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。

这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。

四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。

同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。

五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。

诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。

六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。

此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。

七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。

医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。

这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。