临床科室药事管理手册持续改进记录表

XX医院抗菌药物使用持续改进记录表2014年度科室：临床药学办公室、感染科计划（Plan）1.立即行动2.改进时间：2014年1月-2014年12月3.制定计划针对上述问题，结合各项管理规定，医院及时制定整改计划，将行政和技术管理手段相结合，提高抗菌药物使用的合理性。

实施（Do）1.建立管理组织。

建立了以院长为主任委员的药事管理与药物治疗学委员会，调整了抗菌药物临床应用管理小组，管理小组成员包括医疗质量管理部门负责人、医院感染专职人员、微生物学专业人员和临床科室主任。

2.健全相关制度。

修订和完善了“抗菌药物专项点评制度”、“抗菌药物应用管理制度”、“抗菌药物遴选和定期评估制度”、“围手术期预防应用抗菌药物制度”、“抗菌药物分级管理制度”等。

3.明确各级医师处方权限；落实抗菌药物处方点评制度，每月进行检查与评价。

4.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；与各科室签订责任状。

5.建立抗菌药物临床应用情况通报和奖惩制度，促进抗菌药物合理使用。

6.加强抗菌药物知识培训。

采取全员培训和重点培训相结合的方式，派临床药师参加“合理应用抗菌药物处方点评系列讨论”学术活动；7.严控I类切口抗菌药物的使用品种和时间，规定冠脉造影术不使用抗菌药物，建议冠脉支架植入术、心脏起搏器置入术不使用不预防使用抗菌药物，心脏大血管手术预防使用抗菌药物不得超过48小时。

8.严格控制特殊级抗菌药物使用，制定特殊级抗菌药物使用申请表，特殊级抗菌药物使用要严格把握用药指征，有细菌学检查结果支持，并且需抗感染专家签字同意使用。

9.加强监管力度。

抗菌药物临床应用管理小组坚持不懈开展督导、考核，尤其在手术预防用药、I类切口抗菌药物的使用等方面，每月统计有关数据，突出问题在抗菌药物管理小组会议上通报。

细菌室每季度将全院细菌耐药结果报到感染科，上传院内OA网全院通告，为临床医师合理用药提供帮助。

处理（Action）1．标准化2．持续监控3. 进一步改进空间：医生对出现的问题不够重视，加强督导检查力度，推进奖惩进度，责任到每个人。

实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表√以下是实用医院药事管理质量持续改进督查质量持续改进督查记录表的示例：日期：_________ 督查人：_________被督查部门：_________________________________督查内容：1. 药品采购管理- 药品采购程序是否符合规定？- 药品采购是否按照采购计划进行？- 药品采购是否经过公开招标或询价？- 药品采购是否符合合同要求？- 药品采购是否有质量追溯措施？2. 药品入库管理- 药品入库是否按照规定程序进行？- 药品入库是否有验收记录？- 药品入库是否按照规定的温湿度存放？- 药品入库是否符合质量标准？3. 药品配送管理- 药品配送是否按照规定的流程进行？- 药品配送是否符合计划要求？- 药品配送是否有配送记录？- 药品配送是否符合质量标准？4. 药品库存管理- 药品库存是否按照规定定期盘点？- 药品库存盘点是否准确？- 药品库存管理是否有报损和报废措施？ - 药品库存管理是否符合质量标准？5. 药品使用管理- 药品使用是否按照规定程序进行？- 药品使用是否符合医疗处方和临床需求？ - 药品使用是否按照药品说明书进行？- 药品使用是否有记录和反馈？督查结果：1. 药品采购管理：_______________2. 药品入库管理：_______________3. 药品配送管理：_______________4. 药品库存管理：_______________5. 药品使用管理：_______________督查建议：1. 对于存在问题的部门，应提出具体改进意见和措施。

2. 对于表现良好的部门，可以给予肯定和奖励。

3. 应定期对改进措施的执行情况进行追踪督查，并及时进行总结和反馈。

督查人签名：_________________ 被督查部门负责人签名：__________________。

第一篇：合理用药的持续改进措施......医院促进合理用药的持续改进措施1.单品种用药总量监控季度公示制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对本院单个品种用药总量进行排序，报临床合理用药监督小组，对用量排在前十位的药品进行公示，药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰。

2.医师用药监控季度通报制度，医院药剂科每季度利用计算机管理系统对使用了公示的药品的医师，要按照其用药数量进行排序，报临床合理用药监督小组结合工作专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报并公示，根据具体情况，对季度使用同一品种均位于前三位的医师进行使用情况答辩。

3.医师合理用药评价通报制度，医院通过业务查房、药事委员会等形式每季度进行全面质量管理，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，进行抗菌药物合理使用专项督查，发现问题按照上级有关文件规定进行处罚。

质控办、医务科、感染办和药剂科负责人，定期、不定期对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，每次抽查注意样本的代表性，并将评价结果报临床合理用药监督小组，对于不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。

4.药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度统计分析药品销量居前十位、上升幅度超50%药品向药事委员会报告，对不普遍常用的抗菌素品种，连续多个季度排在前十位药品、上升幅度超50%药品要写出合理使用情况分析，对有疑问的生产厂家、供应商进行黄牌警告，对连续多个季度仍在前十位的药品做出停用、限量销售等处理。

5.科室临床用药比月通报制度，医院合理确定各科室用药比例，财务科每月统计各科室收入与用药比报临床合理用药监督小组，医院利用药事委员会进行通报，并与科室效益津贴挂钩。

第二篇：临床合理用药的持续改进措施临床合理用药持续改进措施一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

药事质量管理与持续改进方案范本重大____，大规模调集应急药品的保障方案药物临床应用评价制度科室开展药事质量与安全评价活动制度科室季度质量及安全控制指标分析、评价与改进(二)管理重点1、药事____管理有药事管理____及____的制度和职责；有制度和操作规范指导全院药物管理和使用的各个环节；有每年药事工作(药物管理和使用的系统)的工作____和总结；有按国家法律法规要求的药品遴选制度、“一品两规”的规定、医院“药品处方集”和“基本用蕴育供应目录”及优先使用国家基本药物的规定。

2、药物管理的系统追踪以药物为追踪对象。

药物管理是医院为病人提供药物治疗的系统和流程。

这涉及药物的选择、供应、储存、医嘱处方、配制、分发、配方、给药、记录和监测药物治疗都应使用有效的流程设计、实施和改的原则。

(1)药物管理。

药物包括处方药、非处方药、____、精神药、毒____、药物样品、易____药、试验用药、诊断用药、放射____、肠外营养剂、血液制品等。

要有临床常规应用药物、抗菌药物、高危药品、____品、精神药品、放射____品、相似药品等药品目录及管理制度；有抗肿瘤药物、肠外营养剂、血液制剂、药物样品、试验用药、儿科用药、患者自备药、医疗用毒____品及易____化学药品的临床使用管理办法。

追踪重点是高危药品。

(2)药物选择、采购与质量管理。

有“医院药品目录”制定和修订制度、新药采购申请制度、急救药品采购制度、断药管理规定；药品采购供应管理制度与流程，有药品储备情况的定期评估、分析；有药品质量管理制度与程序。

(3)药物储存管理。

有药品储存、养护管理制度；有高危药品、相似药品储存管理规定(有统一标识)；药品贮存设施、设备与质量要符合规定；有____“五专”和三级基数管理的规定，有____、精神药、毒____等“特殊管理药品”安全管理(防盗设施并____报警装置)规定；有药品召回管理制度与处置流程；有短缺药品管理制度；有患者自备药管理制度；有临床科室急救药品及常规备药管理制度。

科室药事管理整改报告药事管理是医疗机构重要的管理工作之一，其主要职责是确保医疗机构内药品的合理使用、安全使用以及合规管理。

药事管理整改报告是对药事管理工作进行全面评估后提出的改进意见和措施的总结报告。

下面我将从多个角度来回答你关于药事管理整改报告的问题。

首先，药事管理整改报告一般包括以下几个方面的内容，药品采购管理、药品库存管理、药品配送管理、药品使用管理、不良事件报告和处理、药品信息管理、药品安全管理等方面。

在药品采购管理方面，报告可能会包括对采购流程、供应商选择、采购合同管理等方面的改进建议。

在药品库存管理方面，报告可能会提出对库存量控制、库存流转、过期药品处理等方面的改进意见。

在药品使用管理方面，报告可能会涉及对处方审核、用药指导、用药监测等方面的改进建议。

其次，药事管理整改报告的编制需要依据相关的法律法规、标准规范以及医疗机构的实际情况进行。

在编制整改报告时，需要对药事管理工作进行全面的调查和评估，充分了解存在的问题和不足，然后提出切实可行的改进意见和措施。

整改报告应该具有针对性、可操作性和有效性，能够指导医疗机构进行具体的改进工作。

此外，药事管理整改报告的实施需要全员参与，需要建立健全的管理制度和流程，确保整改措施的有效落实。

医疗机构需要制定具体的整改计划和时间表，明确责任人和落实措施，监督整改进展情况，并及时总结经验，不断完善药事管理工作。

最后，药事管理整改报告的编制和实施是一个持续改进的过程，需要不断跟踪和评估整改效果，及时调整和改进工作方向，确保药事管理工作能够持续改进和提升。

总的来说，药事管理整改报告是医疗机构对药事管理工作进行全面评估后提出的改进意见和措施的总结报告，需要全面、具体、可操作，是医疗机构药事管理工作持续改进的重要指导文件。

药事治理持续改良记录表填写要求
一、医院成立药事治理委员会，并设有办公室负责日常事务。

二、药事治理持续改良记录表由委员会主任负责，办公室主任负责填写。

3、每一年度委员会要制订药事治理持续改良打算及药事治理操纵指标。

4、依照医院药事治理委员会的药事治理操纵重点内容制订每一个月药事治理操纵重点内容。

五、医院药事治理持续改良记录表要求每一个月至少检查一次，并做好记录，依照存在问题制订整改方法，并对整改方法进行成效评判，由委员会主任审阅后要求相关科室整改。

六、年关药事治理委员会对今年度工作进行汇总。

医院每一个月药事治理改良重点
九月份：开展不良反映监测培训，增强不良反映搜集报告；十月份：标准医师处方，对医师进行合理用药点评；
十一月份：健全药事治理组织，开展抗菌药物专项整治；十二月份：组织编辑医院大体用药供给目录；
医院日常药事治理与持续改良记录。

药事质量管理与持续改进方案1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制定各项规章制度，严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作；药品供应保证质量、满足临床需要为目的，进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制、完善药品监控体系，制定药品使用的应急措施（换药、召回等）。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训（1-2次/年）。

4、逐步建立药品用量动态监测及超长预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务人情细致，认真交代药品的用法用量及使用注意事项；为病人提供合理用药的咨询服务；开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药剂专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测；充分发挥药事委员会的职能，指导、协助药师开展药物不良反应监测。

7、进一步开展临床药学工作，建立临床医师制；临床医师负责临床药物遴选、处方审核，参与临床查房、会诊等，并积极推广个体化给药方案。

8、要加强对特殊药物的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保护。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施；每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管理整改措施。

大场三中心药剂科2014年11月。

药事管理持续改进评价标准药事和药物临床应用管理与持续改进检查项目与评分标准(总分20分)扣得项目内容及分值评审标准检查方法判断标准扣分原因分分1.查阅医院落实相关法律、法规、规章和规范性文件的具体措施，缺一项扣0.1相关文件、制度、记录等资料。

分2.检查医院药事管理工作和全院临床用药遵守相关法律、法规、规章被政府行政部门 ,一,良好贯彻落实和规范性文件的情况。

查阅近三年资料，如发现有违法或严重违规行通报的扣3分药事管理法律、法规、为的(以药监、卫生行政部门通报为准) 规章和规范性文件。

3.现场抽查考核五名医疗管理部门、药学部门和临床科室等负责人一人不合格扣及医务、药学人员是否知晓药事管理法律、法规、规章和规范性文件0.2分的相关内容。

一、贯彻落实《药品管1.查阅医院公布的药事管理组织组成及任务的正式文件，人员组一项不符扣成、工作职责应符合有关规定。

0.2分理法》、《处方管理办,二,医院药事管理一项不符扣 2.查阅资料:药事管理相关制度健全，促进临床合理用药的管理和法》以及《医疗机构药组织组织机构健全～0.2分干预措施健全、可操作性强，与相关法规、规章、文件的要求一致。

职责明确～相关的工事管理暂行规定》等有3.查阅记录与纪要:医院药事管理组织全体会议至少4次/每年、一项不符扣作、会议制度与工作出席人数?总人数的3/4，委员会应对药品临床应用(如抗菌药物的0.2分关法律、法规、规章和记录规范。

分级管理、超说明书用药)等进行有效的管理，原始会议记录文件完规范性文件。

建立健全整。

药事管理组织，完善职1.根据本医疗机构功能、任务、规模设置药学部门，药学部门设置一项不符扣完整性，凡与药品有关的技术事项均由药学部门统一管理。

0.2分; 能。

规范药学部门建设。

,三,药学部门的设非药学技术人员 (3分) 置与药学专业技术人担任药剂科主要2.由药学专业技术人员从事药学专业技术工作，药学部门负责人由药员的资质和配备符合负责人扣2分;学专业技术人员担任，并具主管药师及以上任职资格。