超声引导下经皮肝穿刺门静脉插管治疗肝癌

原发性肝癌伴门静脉主干癌栓患者存活超5年1例并文献复习涂文辉;罗剑钧;刘清欣;颜志平【摘要】目的探讨原发性肝癌伴门脉主干癌栓介入治疗的理想方案.方法采用经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合门脉支架+125I粒子条植入、胆道支架+125I粒子条植入、内镜下曲张静脉套扎术三阶段治疗方法,治疗1例原发性肝癌伴门脉主干癌栓患者,并结合文献复习,比较目前各种介入治疗方案的疗效差异.结果三阶段治疗方案均成功实施,目前患者随访超5年,仍存活良好.结论 TACE联合门脉支架+125I粒子条植入术为目前原发性肝癌伴门脉主干癌栓介入治疗的最佳方案.%Objective To investigate the optimal interventional therapy for primary hepatocellular carcinoma (HCC) complicated by main portal vein tumor thrombus.Methods Three-stage treatment, i.e. transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with portal vein stenting and 125I seeds strand implantation, biliary stenting plus 125I seeds strand implantation and endoscopic variceal ligation, was carried out in one patient with primary HCC complicated by main portal vein tumor thrombus. The clinical results were analyzed combined with a review of the relevant literature in order to compare the efficacies of various interventional therapies employed in clinical practice nowadays. Results The sequential therapies of the three-stage treatment program were successfully accomplished. The patient was followed up for over five years and lived well when the report was made. Conclusion At present, TACE combined with portal vein stenting and implantation of 125I seeds strandis the optimal treatment for primary HCC associated with portal vein tumor thrombus.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2015(024)012【总页数】6页(P1101-1106)【关键词】癌,肝细胞;门静脉;癌栓;支架;碘125粒子【作者】涂文辉;罗剑钧;刘清欣;颜志平【作者单位】318000 浙江台州市医院肝病介入科;复旦大学附属中山医院介入放射科;复旦大学附属中山医院介入放射科;复旦大学附属中山医院介入放射科【正文语种】中文【中图分类】R735.7患者，男，52岁。

超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD 以往胆管引流需依靠幵腹手术完成，经皮经肝胆管置管引流(PTCD)是在经皮经肝穿刺胆管造影术的基础上发展而来的。

近年来，由于高分辨率实时超声仪的应用和导管治疗技术的发展，使得经皮经肝胆管引流术可以在不依于胆管X线造影的先决条件下直接完成。

【目的】1.引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

2.术前胆道减压或姑息性引流。

3.急性化脓性胆管炎胆道引流，控制感染。

4.为胆道支架植入建立良好的通道。

【适应证】凡胆管梗阻导致胆汁淤积并且不能手术或不宜马上手术者，均适于PTCD治疗，主要适应证为：1 .临床上各种良性或恶性病变引起梗阻性黄疸，肝内胆管直径在4mm以上需要术前胆道减压或姑息性胆道引流者。

2.胆道梗阻合并化脓性胆管炎，尤其是高龄和休克等危重病人，须紧急胆道减压引流者。

3.超声检测肝内胆管直径4mm左右，但肝门区胆管直径大于10mm，且细针诊断性胆管穿刺抽出混浊或脓性胆汁也应置管引流。

【禁忌证】1 .绝对禁忌证很少。

2.相对禁忌证(1)有严重出血倾向及全身衰竭者。

(2)有大量肝前腹水者。

(3)不能配合穿刺者。

【器具】1.穿刺针17G或18G，长20cm，针尖呈斜面带有针芯。

2.导丝直径，长40〜60cm，前端柔软呈J形。

3.引流管7〜9F,前端卷曲成猪尾状，有侧孔。

4.扩张管特氟隆制，6〜8F，长10〜15cm。

5.套管针可选17G或18G穿刺针，紧套于针外壁的导管为聚乙烯或四氟乙烯薄壁导管，长度与穿刺针相同，管尖呈锥形，前端可卷曲成猪尾，有侧孔。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.黄疸严重者术前3d幵始肌注维生素K，术前2d静脉滴注胆道排泄性抗生素。

3.术前禁食8〜12h，术前半h肌注阿托品，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针路径。

5.术前应向病人做必要的解释，如病人情绪紧张可用小剂量镇静剂，根据操作需要及可能，教会患者如何配合穿刺。

肝动脉化疗栓塞术（TACE）简介肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。

操作方法是从股动脉穿刺插管、直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物，然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂，堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死。

TACE发展非常迅速，已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法，只有完全门静脉癌拴阻塞和严重肝硬化门静脉高是其禁忌症，其余大多数患者都可进行TACE治疗。

经皮无水酒精注射无水酒精直接作用于肿瘤细胞，可使肿瘤细胞变性坏死，在20世纪80年代已开始普遍应用无水酒精注射治疗肝癌，其治疗效果基本肯定。

方法一般是在B超引导下经皮经肝穿刺至肿瘤中心，注射无水酒精，常用剂量2—3ml/cm。

适用直径小于5cm的肝癌，因肿瘤部位特殊、或严重肝硬化、或伴其他脏器功能损害不宜手术切除和切除后复发者。

但有中、大量腹水，重度黄疸，凝血功能障碍，病变广泛，结节超过5个，或接近肝包膜，有肝内或远处转移，全身功能差及酒精过敏者，不宜应用。

射频消融术射频就是利用中高频电磁波产生的热效应，使细胞内的蛋白质等生命物质变性，脂质溶解细胞膜破坏，引起肿瘤凝固坏死，对手术中发现不能切除的病灶可同时应用射频治疗。

近年来在B超引导下经皮肝穿刺射频消融术作为一种微创介入治疗技术，开始进入临床，取得与无水酒精注射相似效果，受到国内外肝癌专家关注。

高强度聚焦超声治疗（HIFU），HIFU以超声波为治疗源，利用超声波的可视性，软组织穿透性和可聚焦性等物理学特殊，将体外低能量超声波聚焦在肝内肿瘤处，产生高能效应，使焦点区内肿瘤组织破坏，而焦点区外组织部损伤，从而安全有效的破坏肿瘤组织。

除以上常用方法外，尚有冷冻治疗、激光治疗、放射介入治疗、基因治疗等均已在临床应用，但目前原发性肝癌上缺乏“特异性治疗”方法，临床所应用的各种方法多是姑息性治疗，无论手术切除或非手术方法各有优缺点，它们之间有互补作用。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术( PTGD 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1.胆囊引流减压，控制感染。

2.对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

李某某卖的袋装面皮,陆续出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头昏、头痛、等症状,体温在37.8℃～39℃;6人住古交市中心医院治疗,4例在古钢矿区卫生所治疗,经抗菌、补液、对症治疗,患者有所好转,1例只有轻微腹痛未经治疗自愈。

至2007年8月18日19时止再未发现病例。

首发病例唐某某,女,35岁,四川省广源市人,现在古钢矿区打工,发病时间为18日16时左右,主要表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头痛等,体温为38.3℃。

后相同症状的病例陆续出现,至19时发现第11个病例后再未发现病例。

患者集中在古交市常安乡古钢矿区,全部是古钢矿区打工的民工,其中四川籍民工6例,陕西籍民工4例,贵州籍民工1例。

有明确进食史者11例,发病11例,其中男性8例、女性3例,最小年龄19岁、最大年龄56岁。

古交市中心医院住院6例,临床诊断为“腹痛原因待查、食物中毒?”;在古钢矿区卫生所治疗4例,临床诊断为“急性胃肠炎”。

1.2　进食情况　发病者均于18日11时至13时进食交城县西营镇大营村村民李某某卖的袋装面皮(包括两个调味包),进食量为每人1袋(约300g),未食用者没有发病。

1.3　潜伏期　最短3h,最长6h。

平均潜伏期5h(中位数)。

1.4　临床表现　主要为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、头晕、头痛,体温在37.8℃～39℃。

2　卫生学调查卖面皮者李某某,男,40岁,交城县西营镇大营村村民。

无卫生许可证和健康证,几年来一直在交城县古洞道、古交市常安乡及古钢矿区卖豆制品和面皮,卖的豆制品和面皮都不是本人加工的,卖的面皮是于2007年8月17日19时在清徐县商业街春光路140号王建明新鲜面皮加工店批发20袋面皮,20时左右带回交城县西营镇大营村后冰箱冷藏保存。

次日早晨7时从冰箱取出用摩托车带出沿村叫卖,当日全部卖完。

其中在古钢矿区卖出17袋,在常安乡科头村卖出3袋,时间大约在10时至13时之间。

面皮用小塑料袋包装,和调料包混装,用木质方型盒存放,上面用花包布遮盖,不符合卫生要求。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术，主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重和老年患者，对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1. 胆囊引流减压，控制感染。

2. 对低位梗阻患者引流胆汁，降低黄疸，改善肝功能。

【适应证】PTGD是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1．急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰，或合并有心、肾、肝等脏器疾病，不能耐受外科手术者。

2．胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者，尤其是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3．急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者，肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者，用超声引导作胆囊引流比PTCD 要简单容易而效果相同。

4．妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状，待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1．有凝血功能障碍者。

2．全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3．有大量腹水者。

4．胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5．由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6．无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1．常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2．积极纠正严重的内科合并症。

3．术前半小时肌注阿托品0.5mg，地西泮10mg，术前测血压、心率。

4．急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状，术前应快速静脉滴注加有抗生素和肾上腺皮质激素的液体，如有低血压应予以纠正，注意防止DIC的发生。

5．术前签署知情同意书。

【操作方法】1．穿刺前先用普通探头扫查胆囊，选择最佳穿刺点和穿刺路径，原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别，一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2．常规消毒铺巾，局麻，超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

（1）套管针法：超声引导下将套管针刺入胆囊，见胆汁后，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针拔出，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

超声引导下经皮经肝胆管置管引流(PTCD)和进针路径的确定：根据超声检查资料和患者病情选择合适的穿刺部位和进针路径，通常选择肝门区的胆管，避开肝动脉、门静脉和肝静脉等重要血管和组织。

2．局部消毒麻醉：在穿刺部位进行局部消毒，使用局部麻醉药物麻醉。

3．穿刺和导丝置入：使用17G或18G的穿刺针进行穿刺，然后将导丝置入胆管内。

4．扩张和置管：使用特氟隆制的扩张管进行扩张，然后将引流管置入胆管内，进行引流。

5．固定和封闭：将引流管固定在穿刺部位，使用导管封闭器进行封闭，防止污染和感染。

注意事项】1．在操作过程中要注意避免出血和感染等并发症的发生。

2．术后要密切观察患者的病情和引流情况，及时处理并发症。

3．术后应进行胆管造影和超声检查，评估治疗效果。

4．术后患者应注意休息和饮食，避免剧烈运动和油腻食物。

5．术后应定期随访，密切观察病情变化，及时处理复发和并发症。

1.在超声引导下，扫描可以清晰显示靶胆管的位置，并且该胆管距离皮肤较近，管径相对较粗，迂曲较少。

穿刺时需要避开较大的血管和肿瘤，并确保穿刺针与胆管的夹角适当，一般以60°～70°为宜。

2.采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

套管针法是在超声引导下将套管针刺入胆管，见胆汁后，将针尖斜面转向肝门，导丝由针孔引入胆管内，然后向前推套管，放入合适位置后将穿刺针和导丝一并拔出。

在胆管扩张明显，且不要求置管较深的病例，可不用导丝，将金属穿刺针退出后直接将引流管推向肝门部的远端胆管，最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

Seldinger方法是在超声引导下将穿刺针刺入靶胆管，拔出针芯见胆汁，然后将针尖斜面转向肝门，插入导丝，拔出针鞘，用扩张导管扩张针道，顺导丝插入引流管。

Seldinger方法更加安全，适用范围更广。

注意事项：1.穿刺中可能出现容积效应，即穿刺针未完全进入胆管，导致回抽未见胆汁。

为预防此情况，应在显示靶胆管后左右侧动探头，使靶胆管显示最清晰时表示靶胆管已位于声束中央，再行操作。

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD) 经皮经肝胆囊穿刺置管引流术(PTGD)就是一种简便的胆囊穿刺置管引流技术,主要用于治疗患有急性胆囊炎而手术风险很高的危重与老年患者,对低位胆道梗阻患者也可达到胆道引流的作用。

【目的】1、胆囊引流减压,控制感染。

2、对低位梗阻患者引流胆汁,降低黄疸,改善肝功能。

【适应证】PTGD就是结石性或非结石性胆囊炎、胆管炎、胆道梗阻的方便减压方法。

1.急性胆囊炎病人症状危重或年老体衰,或合并有心、肾、肝等脏器疾病,不能耐受外科手术者。

2.胆总管下端梗阻胰头癌、胆管癌或结石嵌顿引起胆总管梗阻合并胆囊肿大者,尤其就是做经皮经肝胆管插管引流失败而病情危重者。

3.急性化脓性胆管炎胆石症并发急性胆管炎患者,肝内胆管扩张并不明显而胆囊显著肿大者,用超声引导作胆囊引流比PTCD要简单容易而效果相同。

4.妊娠期急性胆囊炎有效地减轻症状,待产后行胆囊切除。

【禁忌证】1.有凝血功能障碍者。

2.全身衰竭者不能耐受经皮经肝穿刺者。

3.有大量腹水者。

4.胆囊充满结石或无结石但胆囊腔过小者。

5.由于胃肠气体、肋骨干扰或患者过于肥胖导致胆囊显示不清者。

6.无安全穿刺路径者。

【器具】同PTCD。

【术前准备】1.常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能。

2.积极纠正严重的内科合并症。

3.术前半小时肌注阿托品0、5mg,地西泮10mg,术前测血压、心率。

4.急性化脓性胆囊炎通常伴有高热、脱水症状,术前应快速静脉滴注加有抗生素与肾上腺皮质激素的液体,如有低血压应予以纠正,注意防止DIC的发生。

5.术前签署知情同意书。

【操作方法】1.穿刺前先用普通探头扫查胆囊,选择最佳穿刺点与穿刺路径,原则上选择经肝脏胆囊床进入胆囊。

然而解剖学上的胆囊床超声难以判别,一般可选择体部的中心或近颈部的体部作为穿刺部位。

2.常规消毒铺巾,局麻,超声引导采用套管针法或Seldinger方法完成穿刺置管引流。

(1)套管针法:超声引导下将套管针刺入胆囊,见胆汁后,然后向前推套管,放入合适位置后将穿刺针拔出,最后将引流管外露端缝合固定于皮肤。

—182—《现代医用影像学》2012年6月第21卷第3期经B超引导选择性门静脉化疗栓塞在肝癌治疗中的应用乌鲁木齐市友谊医院青年路医院（830000）何雅楠王珉姚金良【摘要】目的：探讨B超选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）联合经皮穿刺导管选择性门静脉化疗栓塞（SPVCE）治疗中晚期原发性肝癌（PHC）的价值。

材料与方法：将133例中晚期PHC随机分成2组，对照单纯的选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）与TACE加SPVCE的治疗效果。

结果：TACE组和TACE加SPVCE总有效率［缓解和部分缓解（CR +PR）］分别为38%和59%，差异有显著意义（p＜0．01），0.5、1、2年生存率TACE组分别为93.1%、65.4%、36.1%，TACE加SPVCE组分别为100%、95.1%、59.8%。

两组差异有显著意义（p＜0.01）。

结论：TACE加SPVCE治疗中晚期PHC是一种有效的方法，效果优于单纯的TACE。

关键词：肝细胞癌化学栓塞治疗Combined Superselective TACE with Selective Portal Vein Chemoembolizationfor the Treatment of Unresectable Advanced PHCHe Yanan Wang Min Yao Jinliang【Abstract】Purpose：To evaluate superselective transcatheter arteial chemoembolization（TACE）plus selective portal vein chemoembolization（SPVCE）on unresectable advanced primary hepatocellular carcinoma（PHC）．Materials and Meth-ods：133cases of advanced PHC were randomly divided into group treated with ordinary TACE，and that with TACE+ SPVCE．Results：The rate（CR+PR）was38%in TACE group and59%in TACE+SPVCE group（P＜0.01）．The0.5、1、2years survival rate was93.1%、65.4%and36.6%in TACE group and100%、95.1%and59.8%in TACE+SPVCEgroup（p＜0.01）respectively．Conclusion：TACE+SPVCE or the treatment of PHC is superior to TACE alone．Key Words：Carcinoma hepatocellular Chemoembolization Therapeutic原发性肝癌（PHC）目前仍是以手术切除疗效最好，对于不能切除的PHC，采用经肝动脉化疗栓塞（TACE）为目前治疗的一种主要方法。