第一季度医疗质量管理分析报告 PPT

七、病历书写质量情况：
• 质控科通过His系统对运行病历进行实时监控，2018年第一季度各科室对病 历书写的质量，尤其对书写时限性执行不强，使用编辑模式书写病历记录，其内 涵质量也存在部分缺陷。
• • 除儿科、眼科、内一科外，其他各科室均存在未按时书写病历各种记录，尤
其手术科室，手术后多日或出院多日仍未写相关的记录，造成医疗安全隐患。具 体情况统计如下：
降0.1%。
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5
5
2018年1-3月危急值漏登记统计图
4
3
3
3
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系列1 系列2
2
2
系列3
2
1 1
0
急诊
普外病区
内科二门诊
普外科门诊
内科二病区
内科一门诊
内一科病区
骨科
• 3、对上报到各科室的危急值，各科室均处理及时。其中普外科、骨科、重症医学科对少数危急值未 及时记录和分析，其他各科室对危急值都已进行及时处理，并记录和分析。1-3月临床科室危急值及 时处理率100%，较2017年11-12月（97%）提高3%
2018年第一季度医院感染率
2、多重耐药菌医院感染发生情况
2018年第一季度全院共检出多重耐药细菌5株，内二科3例、内一科、ICU各一例，检出主要菌为肺 炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRE）2株；耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2株；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE）1株；检出率分别为 6.06%、33.3%和5.00%
• 我院第一季度共接到投诉5起。其中有效投诉4起，无效投诉1起，投诉 来源：医疗质量2起、护理质量2起、药品管理1起，其中无效投诉属于药品管 理。
第一季度投诉分析表
本季度医疗质量、护理质量投诉占比均为50%。 1、其中医疗类存在共性问题，属于医患诊疗过程中的沟通问题，医患沟通存在隔阂，不到位，造成
家属不理解。 2、护理事件2件：属于护患沟通问题，缺乏与患者耐心解释，处置事件的能力。
1、使用编辑模式，书写病程记录，且未按时完成书写。
4月29日病程记录，是在5月2日完成记录书写的。
使用编辑模式，书写病程记录，且未按时 完成书写。
查阅当天为5月14日，5月11日病程记录未书写，
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4月25日出院，但病程记录和出院记录是在出院第十天5月5日才记录的。
2、病历内涵存在具体问题：
• 1、1-3月心电图室、放射科、检验科、超声室向临床科室报告危急值共计430项，其中195项报告到 住院部临床科室，235项报告到各门（急）诊诊断室，无危急值漏报情况，全院危急值报告率100%。
• 2、医技科室上报到住院部病区195项危急值，其中病区10项危急值漏登记。上报到门、急诊科室项
危急值，其中14项危急值漏登记。全院临床病区危急值登记率98%，较2017年11-12月（97.9%）下
一、2018年第一季度诊治疾病情况
• 2018年第一季度全院共诊455种疾病、出院4184人次。
2018年第一季度全院诊治疾病种类排名
2018年第一季度全院共诊治455类疾病，占据前20位疾病种类如下：
二、2018年第一季度开展手术种类情况
2018年第一季度全院共开展206种手术，948台手术。
4、病历书写的时限性：少数医生对病程记 录书写不及时。
5、书写要求：少数医师书写病历时，存在复制 粘贴以前记录，书写日期都未修改，使记录失真
八、病案首页填写质量
： 1-3月通过对病案首页的质控，一般项目准确率99%，主要诊断正确率100%，各科存在问题如下表
病案首页填写存在的 问题
存在问题图片
其中一级手术195台、二级手术526台、 三级手术230台、四级手术33台。
其中普通外科病区346台、骨科病区325台、 妇产科病区205台、眼科病区103台、肛肠科 病区5台。
2018年全院第一季度手术操作种类数量排 名
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
2018年第一季度手术种类所占百分比统计
门诊诊断未填写 单位及住址未填写
质控医师、质控护士， 质控日期未填写
门诊诊断 未填写
联系人与患者关系填错
出院诊断未填写
九、医院感染控制工作情况
1、 感控科2018年一季度共 监测住院患者4713例，共发生7例 次医院感染病例，医院感染率 0.15%，医院感染情况其中重症医 学科占比4.44%、内二科 占比 0.38%、骨科占比0.22%、儿一科 占比0.14%、其余科室均为0%。主 要发生在上呼吸道感染和下呼吸道 感染两个部位。具体如右图：
十、抗生素使用情况
第一季度门急诊共统计处方46462张，其中门诊处方38812张、其中使用抗菌药处方10767张、 抗菌药物使用率27.74%；急诊处方7650张、使用抗菌药处方2974张、抗菌药物使用率40.86%；卫 生部2012抗菌药物专项整治方案中要求门诊患者抗菌药物使用率要求不超过20%，急诊患者抗菌药 物使用率不超过40%，我院门急诊患者抗菌药物使用率均需进一步控制。 本次统计住院病历 4163份，使用抗菌药物2908份，抗菌药物使用率69.64%；卫生部2012年专项整治方案中要求住院 患者抗菌药物使用率不超过60%，我院这项指标有待进一步控制。具体如下：
医疗质量管理分析报告
2018年
2017年度在创等医院的工作中，医疗质量管理组 织规范了不良事件的集中上报和归口处理，风险事件 预警管理，危急值系统监管，院感控制，推进质量管 理工具运用，狠抓医疗质量，使我院的医疗质量得到 提升。
为巩固创等工作成绩，固化医疗质量管理标准，落实各项 核心制度，2018年度医院质控体系继续强化全院质量管理， 各职能部门定期督查，现将2018年第一季度全院医疗质量管 理分析情况做以下汇报：
危急值报告和处理改进情况
处理率提高3%
五、不良事件
1、我院1-3月份共上报不良事件31件，III级事件14件、IV级事件17件。
1-3月不良事件汇总情况
从上统计图显示1-3月不良安全事件发生较多的主要是护理 事件、器械设备事件，职业暴露事件、病人辨识事件。
2、各科室不良事件发生和上报情况统计Leabharlann 六、医院投诉事件统计分析情况
1、知情告知：病情谈话内容与诊断不相符， 谈话内容不完整、不充实；个别知情告知签署
不及时，入院数日未签署知情同意书
2、会诊记录：会诊病程记录不完整，未记 录会诊意见的执行情况。
3、手术相关记录：个别手术安全核查表手术前 一日手术医师已签字，或补签字，手术安全核查 制度落实不到位，核查流于形式，埋下安全医患
2018年各科室手术数量统计
2018年第一季度手术级别数量统计
三、2018年第一季度全院药占比
第一季度全院药占比为27.6%，1月份、2月份、3月份药占统计如下:
2018年第一季度各科室药占比
药占比控制效果
2018年第一季度药占比较2017 年第一季度药占比降低0.57%
四 、危急值管理