鼻咽癌放射治疗的远期疗效分析

单纯放疗与化放疗治疗Ⅲ、Ⅳa期鼻咽癌远期疗效观察摘要目的：比较诱导化疗综合放疗与单纯放疗对局部晚期鼻咽癌远期生存的影响。

方法：病理确诊的ⅲ、ⅳa期鼻咽癌90例随机均分为化放组和单放组，化放组用含cisplatin为主的联合方案诱导化疗2个疗程后1周内开始放疗，其中采用dfp、tfp方案化疗23例，采用pf、pfb、efp方案化疗22例。

两组采用的放射治疗技术基本一致。

结果：化放组与单放组3年、5年累积转移5例、9例和7例、15例；累积复发10例、14例和13例、14例；化放组无转移3年、5年生存率（dmfs）88.9%和82.2%；无复发生存率（rfs）75.6%和67.8%；单放组3年、5年dmfs 72.2%和65.6%；3年、5年rfs 71.1%和64.4%。

两组3年、5年rfs无差异（p=0.089，p=0.076），而3年、5年dmfs统计学有显著差异（p=0.029，p=0.024）。

诱导化疗以含紫杉醇类的联合方案（dfp，tfp）较经典的fp，fbp，efp方案疗效为优（3年、5年dmfs p=0.019；p=0.022）。

但前组群ⅲ，ⅳ度急性口腔黏膜炎和白细胞下降明显高于后组群（51.1%vs30.2%，p=0.018；34.0%vs14.0%，p=0.07）。

在gcsf等支持下不良反应尚可耐受，无治疗相关死亡、过敏、终止或需降低放化疗剂量的病例。

无后期放疗需推迟进行的病例。

结论：诱导化疗综合放疗组较单纯放疗组能明显降低局部晚期鼻咽癌的远处转移率，但两组rfs无差异。

诱导化疗系列方案中dfp、tfp方案较经典的fp、fbp、efp疗效为更优。

关键词鼻咽癌疗法放射疗法治疗疗效doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.163鼻咽癌单纯放疗后的5年生存率约60.0%左右[1]，其中ⅲ、ⅳa 期鼻咽癌的3年生存率仅46.0%。

随着鼻咽癌高发现场依据不同的tnm分期预后采用不同的个体优化治疗方案的推出，对提高ⅲ、ⅳa 期鼻咽癌的无转移生存率提供了可能[2，3]。

鼻咽癌射波刀治疗案例及效果据世界卫生组织估计，世界上80%的鼻咽癌患者在中国。

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率占头颈部恶性肿瘤的首位。

而让鼻咽癌患者最畏惧的，莫过于治疗后的一系列“并发伤”：口干、张口困难、在通过放疗延长生命的同时，生活质量也降到了谷底。

然而，来自最新放疗技术射波刀放射治疗鼻咽癌的一组研究结果显示，一种安全高效的治疗方式可以显著改善患者的生存质量，为越来越多的专家所认同。

来自烟台射波刀中心的王义善专家为我们讲解了一例有关于射波刀治疗鼻咽癌的案例：——来自烟台107射波刀中心患者：李某，女性，45岁。

大连人症状：2013年初因左侧颌下淋巴结肿大，穿刺活检考虑炎症，在当地卫生院行抗炎治疗后有所好转。

半年后又因左侧中上颈部多个大小不等肿物，大者直径2厘米，质硬，无压痛，活动度差，自行抗炎、针灸、中医偏方等治疗，未见明显好转。

2013年12月因左耳闷胀堵塞、听力下降、吞咽及颈部运动受限，到当地医院行鼻咽镜活检。

确诊：病理诊断为低分化鼻咽鳞癌；进一步行头部MRI提示：鼻咽癌，左侧颈部淋巴结肿大。

治疗：为患者实施射波刀放疗。

转移性淋巴结（GTVnd）处方剂量70Gy/33F，高危区（CTV1）62Gy/33F，低危区（CTV2）55Gy/33F。

TOMO治疗1个月后，转移性淋巴结消退；而急性反应中，皮肤、口腔黏膜均为1级，至放疗结束后1年，都未出现≥2级口干。

复诊：2014年6月进行复诊，并未出现新的肿瘤病灶，各项指标均正常。

射波刀治疗鼻咽癌的效果——摘自全国射波刀肿瘤无创诊疗中心官网射波刀是非常典型的放疗设备，到中国今年是第10个年头，局部肿瘤方面，肺癌是做的最多的，有专业人士统计，到2014年为止用射波刀治疗的肺部肿瘤达700余例，其中早起的肺癌200例，那么从前期总结过病人的资料来看，70岁以上居多，身体条件较差，不能用手术治疗，包括微创手术。

我们采用射波刀治疗，三年的局部控制率达到90%左右，三年生存率70%左右，结果比较好。

鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种相对较少见但较为恶性的头颈部肿瘤。

由于其特殊的解剖位置和容易发生淋巴结转移的特点，治疗鼻咽癌通常采用综合治疗，其中放射治疗是治疗鼻咽癌的关键手段之一。

放射治疗计划设计是确保患者在治疗过程中能够获得最佳疗效并最大限度减少危害的重要步骤。

下面将对鼻咽癌的放射治疗计划设计以及评估过程进行探讨。

一、放射治疗计划设计1. 患者评估和分期放射治疗计划设计的第一步是对患者进行全面评估和合理分期。

这包括对患者的病史、体格检查、影像学检查（如MRI、CT等）、病理检查等多种手段的综合应用，以确定肿瘤的位置、分期、与周围组织的关系等信息。

2. 靶区划定根据鼻咽癌的位置及其淋巴结转移规律，需要合理划定治疗的靶区。

一般来说，放射治疗的靶区包括原发肿瘤灶、颈部淋巴结区域等，同时还需避开关键器官（如脑干、眼球等）。

3. 剂量分配放射治疗计划设计时，需要考虑到剂量的分配。

根据肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等因素，制定合理的剂量分配方案，确保肿瘤组织受到足够的放射剂量，同时尽量避免对周围正常组织的伤害。

4. 照射技术选择放射治疗计划设计中，选择合适的照射技术对于治疗效果至关重要。

常用的照射技术包括立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）等。

根据具体情况选择合适的照射技术，可以更好地保护正常组织，提高治疗的精确性和疗效。

5. 治疗计划评估完成放射治疗计划设计后，需要进行治疗计划的评估。

评估的内容包括剂量分布、靶区覆盖情况、剂量与毒副作用之间的平衡等。

通过评估，可以进一步优化治疗计划，确保治疗效果的最大化和患者的安全。

二、放射治疗计划评估按照治疗计划的设计，进行放射治疗后，有必要对治疗的效果进行评估。

调强放射与常规放射治疗照射技术在鼻咽癌治疗中疗效对比摘要】目的：了解调强放射在鼻咽癌治疗中的应用效果。

方法：选取28例鼻咽癌病患作观察组，行调强放射治疗；另选取28例作对照组，行常规放射治疗，对比各自治疗结局。

结果：（1）观察组、对照组病患治疗总有效率分别为89.28%、71.42%，组间比较差异显著(P<0.05）；（2）观察组病患疗后发生口干、皮肤等急性不良反应的病例数少于对照组，组间比较差异显著(P<0.05）。

结论：调强放射与常规放射治疗照射技术均可用于鼻咽癌治疗，但调强放射效果显著，更具安全性，值得在临床推广应用。

【关键词】调强放射；常规放射；鼻咽癌【中图分类号】R739.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0135-02鼻咽癌因解剖结构复杂且易出现颈部淋巴结转移，主要采用放射治疗。

放射治疗又分为常规放射与调强放射两种。

其中常规放射治疗可能会因剂量分布不均而伤及正常组织，诱发远期并发症。

而调强放射（IMRT）治疗照射技术的出现则较好的弥补了常规放射治疗的不足。

为了进一步了解调强放射与常规治疗照射技术的效果，本文对这两种治疗方法展开了对比研究，现将比较过程与结果作如下汇报：1.资料和方法1.1 一般资料从2012年6月至2016年5月浙江衢化医院收治的鼻咽癌患者中随机选取56例按照床位单双号顺序分作观察组与对照组（各28例），其中男36例、女20例，年龄30～71岁，平均（61.2±0.5）岁，病理类型：鳞癌31例，未分化癌25例；TNM分期：Ⅱ期39例，Ⅲ期17例，两组病患性别、年龄等一般资料对比无显著差异(P>0.05），有可比性。

1.2 方法对照组：行常规放射治疗。

协助病患取仰卧位，模拟定位后使用常规分割剂量给予放射治疗，照射剂量为2Gy，5次/周，先取面颈联合大野与下颈部前切线野，照射剂量达36Gy，再依次为脊髓、脑干，最后为鼻咽部，照射至总剂量为66～76Gy，淋巴结转移灶总剂量为60～68Gy，颈部预防照射总剂量为52～56Gy。

鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间鼻咽癌是一种常见的头颈部恶性肿瘤，放疗是其主要的治疗方式之一。

在放疗治疗中，合理的剂量和治疗时间对于提高治疗效果和减少副作用非常重要。

本文将讨论鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的相关问题。

一、鼻咽癌的放疗剂量放疗剂量是指在治疗过程中给予患者的放射线剂量。

对于鼻咽癌的放疗剂量，通常采用总剂量和每次剂量两个参数来描述。

1. 总剂量：总剂量是指在整个放疗周期内给予患者的放疗总量。

鼻咽癌的总剂量一般在70-80Gy之间，根据鼻咽癌的分期和具体情况可能会有所调整。

总剂量的确定既要保证肿瘤的控制，又要尽量减少正常组织的损伤。

2. 每次剂量：每次剂量是指每次放疗给予患者的放射线剂量。

鼻咽癌的每次剂量一般在1.8-2.2Gy之间，每周给予5次。

每次剂量的选择要综合考虑肿瘤的敏感性、患者的耐受性以及正常组织的防护。

二、鼻咽癌的放疗治疗时间放疗治疗时间是指完成放疗所需的天数。

鼻咽癌的放疗治疗时间一般较长，治疗周期在6-8周左右。

放疗治疗时间的长短直接关系到患者的疗效和副作用。

较短的治疗时间可以有效控制肿瘤的增长，但可能会增加正常组织的损伤。

较长的治疗时间可以减少正常组织的损伤，但容易造成肿瘤的抵抗性增加。

因此，治疗时间的选择应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的分期和位置等因素。

三、放疗剂量与治疗时间的关系放疗剂量和治疗时间密切相关，在合理控制剂量的前提下，适当延长治疗时间可以减少正常组织的损伤。

但需要注意的是，过长的治疗时间可能增加肿瘤的抵抗性，减少治疗效果。

因此，在制定放疗方案时，应根据患者的具体情况和肿瘤的特点进行综合考虑。

一般来说，对于早期鼻咽癌，适当控制总剂量，缩短治疗时间可以提高治疗效果。

而对于晚期鼻咽癌，较高的剂量和适当延长治疗时间可以增加治疗效果。

总之，鼻咽癌的放疗剂量和治疗时间的选择是一个复杂而关键的问题。

合理的剂量和治疗时间可以提高治疗效果，减少副作用，提高生存率和生活质量。

在制定放疗方案时，应综合考虑患者的具体情况、肿瘤的特点以及正常组织的防护。

放射性脑损伤放射性甲状腺功能损伤放射性鼻咽坏死放射性吞咽功能损伤0102030401放射性脑损伤Ø明确的放射治疗史Ø典型症状：头痛、记忆力及智力下降、功能及感知障碍；Ø影像学表现：白质脱髓鞘、脑水肿、萎缩及坏死；Ø排除其他病变：脑实质肿瘤、脑血管病变、脑内炎症、脑白质变性等。

急性期早期延迟反应晚期延迟反应水肿头痛困倦短期脱髓鞘改变嗜睡注意力下降短期记忆缺失认知障碍痴呆死亡Dana Greene-Schloesser，Frontiers in oncology,July, 2012鼻咽癌放疗后TLN总发生率2.3%-35%Zeng L，Br J Cancer 2014;110(1):49-54 ； Cao CN, Oral Oncol 2013;49(6):611-4 Zhou GQ, Plos One 2013:8(7):e67488；Lee AWMInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1998例数疾病治疗技术随访期（月）颞叶坏死发生率Lee AWM等1008NPC 2D-CRT 807.3%Zhou GQ等1276NPC 2D-CRT 6034.9%Zeng L等789全组NPC IMRT 657.5%T3-4期IMRT 12.1%Cao CN等70T4期NPCIMRT26.811.4%Zhou X等1887NPCIMRT30 （中位）2.28%363.48%487.01%2D-CRT 3D-CRTIMRT放射治疗技术的进步给放射性颞叶损伤带来的改变？IMRT组：305例，2D-CRT组：195例；IMRT组T1、T2、T3期患者发生率较CRT组低，但T4期患者两组无统计学差异（P=0.680）Zhou G-Q，PLOS ONE July 10,2013TLN IMRT 2D-CRT P值5年实际发生率16%34.9%<0.001中位潜伏期36.85月49.77月<0.001IMRT技术并未减少T4期患者TLN发生率一般减症治疗激素治疗靶向治疗神经生长因子糖皮质激素鼠神经生长因子神经节苷酯抗凝、抗血小板、高压氧、高剂量维生素、手术 等VEGFR抗体：贝伐单抗11例脑转移瘤者接受SRS后BLN（14个病灶）•贝伐单抗治疗10 mg/kg q 2 weeks•中位使用时间96.2天（2-62周）•首次随访：中位时间26天（ 15 –43 d）•10例症状缓解脑坏死体积减少首次随访P值二次随访P值T1增强64.4%0.001 66.6%0.05非增强64.3%62.7%治疗前 治疗中 治疗后Dustin Boothe，Neuro-Oncology 15(9):1257–1263, 2013Wang XS, JCO, Vol 29, No 7, 2011 •51岁女性，CRT 70Gy+4Gy boost•3年后出现记忆下降，乏力，平衡欠佳•MMSE 评分 25分•鼠神经生长因子 18 微克/次 qd 共2月治疗前治疗后干预组：恩经复18ug/次，QD 2m 对照组：常规激素入组标准：1） 年龄 18-70 岁2） KPS 评分≥70 分；预期寿命>6 个月3） 鼻咽癌首程根治性放疗后出现放射性脑坏死4）进展性神经症状或体征，简易精神状态检查量表(MMSE) <275） 至少连续两次 MRI（间隔 3-4 个月）诊断放射性脑坏死，且末次 MRI 提示病变较前次 MRI进展神经节苷脂治疗放射性脑坏死Ø治疗组：单唾液酸四己糖神经节苷脂： 100 mg,静滴，qd，共2月Ø对照组：甲强龙： 1g，静滴，qd，d1-3后改用强的松口服 （20mg，bid×3 d； 10 mg， bid×3 d ； 10mg， bid×3 d ）Ø目前共入组10例典型病例Ø49岁男性 安徽黄山人 乙肝病史Ø2014年确诊NPC T4N2Mx，2015.06-2015.10接受PF方案诱导化疗*3+CCRT Ø2019年5月复查提示：双侧颞叶坏死，左侧为著。

鼻咽癌的放射治疗一、鼻咽癌的发病情况鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。

在我国呈南高北低趋势，其高发区在南方诸省，而以广东省发病率最高，据中山医学院统计，鼻咽癌占全部恶性肿瘤的1/3。

而北方发病率偏低，但也不少见，居头颈部恶性肿瘤之首。

世界其他地区则少见。

发病以30~60岁多见，40~59岁为最多，严重威胁着病人的生命健康。

二、鼻咽部的解剖及淋巴引流鼻咽位于颅底之下、软腭之上、第一、二颈椎之前、鼻腔之后的一个空腔。

上下及左右径各约3~4cm；前后径约2~3 cm；有前、后、左、右、顶、底六个壁。

前壁是鼻后孔和鼻中隔后缘；顶壁和后壁，顶壁向后逐渐移行为后壁，故两壁又可合称为顶后壁，其上方是蝶窦和枕骨体，后方是第一颈椎和第二颈椎的上半部；侧壁有耳咽管隆突、耳咽管开口和咽隐窝，此窝上方恰是破裂孔，咽隐窝是鼻咽癌最常发生的部位；底壁是软腭背面，鼻咽癌很少发生于底壁，但顶侧壁肿瘤可侵及软腭。

见图1、2。

鼻咽肿瘤可通过上述各壁侵及相邻组织，如向上可到颅底、海绵窦区（常损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经）；向下到口咽；向前经后鼻孔到鼻腔、筛窦、眼眶；向后可侵犯咽后间隙、椎前软组织、颈椎；向两侧可侵犯咽旁间隙，当茎突后区受累可损伤Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经。

鼻咽的淋巴管网极为丰富，左右交叉，局限于鼻咽一侧的原发癌可有双侧或对侧颈淋巴结转移。

鼻咽粘膜淋巴管网汇集后顺流而下到达上颈深淋巴结，所以鼻咽癌淋巴结转移最多见的是上颈部。

最早最常出现的转移淋巴结多位于胸锁乳突肌深部、乳突尖下方或二腹肌后腹下方的颈深上组淋巴结。

再向下扩散可累及中下颈、锁骨上区及颈后三角区的脊副链淋巴结（副神经淋巴结链在颈后三角区），甚至全颈的各深组淋巴结。

若颈部转移灶巨大或颈部手术后的病人可出现逆流转移至颌下、颏下、耳前淋巴结或侵犯皮下淋巴管而形成皮下结节。

见图3。

鼻咽癌血行转移率也高，约占20.2~29.7%。

死亡者中半数或半数以上有远地转移，远地转移中以骨转移最多见，其次是肺和肝转移，多数是几个器官或多处组织同时受累，而脑转移少见。

收稿日期:２０２２Ｇ０９Ｇ３０基金项目:江西省卫生计生委普通科技计划(２０１７５１２５)作者简介:陈业媛(１９８３ ),硕士,主治医师,主要从事头颈五官系统肿瘤影像诊断的研究.３．０T M R I 扩散加权成像评估鼻咽癌放化疗近期及远期疗效的价值陈业媛１,郑㊀威２,邓㊀峰１,徐㊀莹１(１．南昌大学第一附属医院放射科;２．江西省儿童医院放射科,南昌３３０００６)摘要:目的㊀研究M R I 扩散加权成像对评估鼻咽癌放化疗近期及远期疗效的价值.方法㊀收集２０１７年９月至２０１８年９月经病理证实为鼻咽癌并在南昌大学第一附属医院进行放化疗的初治患者,患者治疗前㊁治疗完成后３个月行M R I 检查,并进行３年追踪随访,共入组４０例病例.测量治疗前原发灶及最大转移淋巴结的最高A D C 值㊁最低A D C 值㊁平均A D C 值㊁A D C 差值.近期疗效根据实体肿瘤疗效评价标准(R E S I E T １．１)进行评估,分为完全缓解组(C R 组)和非完全缓解组(N C R 组).远期疗效根据３年随访结果分为稳定组和复发转移组.对近期及远期疗效不同组间的A D C 值进行比较,再进行受试者工作特性曲线(R O C )分析,找出预测疗效的最佳A D C 值阈值及预测效能.结果㊀４０例鼻咽癌患者中C R 组３１例,N C R 组９例;３年随访稳定组３４例,复发转移组６例.近期疗效C R 组治疗前原发灶的平均A D C 值㊁最高A D C 值㊁A D C 差值均低于N C R 组,且差异有统计学意义(P ＜０．０５).远期疗效稳定组中治疗前最大淋巴结转移灶的最高A D C 值㊁A D C 差值均低于复发转移组,且差异有统计学意义(P ＜０．０５).治疗前原发灶A D C 差值(最佳阈值＝０．６１３ˑ１０－３mm ２ s －１)是预测近期疗效的最佳A D C 值,预测N C R 的敏感性㊁特异性分别为７７．８％㊁８３．９％,R O C 曲线下面积为０．７８３.治疗前最大转移淋巴结的A D C 差值(最佳阈值＝１．０２１ˑ１０－３mm ２ s －１)是预测远期疗效的最佳A D C 值,预测复发转移的敏感性㊁特异性分别为６６．７％㊁７０．６％,R O C 曲线下面积为０．６８１.结论㊀测量鼻咽癌原发灶及最大转移淋巴结的A D C 差值,具有预测鼻咽癌放化疗近期及远期疗效的潜在价值,有助于指导临床个体化治疗.关键词:鼻咽癌;扩散加权成像;表观扩散系数;预测;疗效中图分类号:R ７３９．６３㊀㊀㊀文献标志码:A㊀㊀㊀文章编号:１００９Ｇ８１９４(２０２３)０４－００５２－０５D O I :１０．１３７６４/j ．c n k i ．l c s y．２０２３．０４．０１３V a l u e o f ３．０T M R ID i f f u s i o n ＧW e i g h t e d I m a g i n g i nE v a l u a t i n gS h o r t ＧT e r ma n dL o n g ＧT e r mE f f i c a c y o fC h e m o ＧR a d i o t h e r a p yf o rN a s o p h a r y n ge a l C a r c i n o m a C H E NY e Ｇy u a n １,Z H E N W e i ２,D E N GF e n g １,X UY i n g１(１．D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n c h a n g U n i v e r s i t y ;２．D e p a r t m e n t o f R a d i o l o g y ,J i a n g x iC h i l d r e n sH o s p i t a l ,N a n c h a n g ３３０００６,C h i n a )A B S T R A C T :O b je c t i v e ㊀T oi n v e s t i g a t et h ev a l u eo fd if f u s i o n Ｇw e igh t e d M R Ii ne v a l u a t i n g t h e s h o r t Ｇt e r ma n dl o n g Ｇt e r m e f f i c a c y o fc h e m o Ｇr a d i o t h e r a p y f o rn a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a (N P C )．M e t h o d s ㊀T h en e w l y t r e a t e d p a t i e n t sw i t h p a t h o l o g i c a l l y c o n f i r m e dN P Cw h o r e c e i v e d c h e m o Ｇr a Ｇd i o t h e r a p y i n t h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fN a n c h a n g U n i v e r s i t y f r o mS e p t e m b e r ２０１７t oS e p Ｇt e m b e r ２０１８w e r e s e l e c t e d i n t h i s s t u d y．B e f o r e a n d ３m o n t h s a f t e r t r e a t m e n t ,a l l t h e p a t i e n t s u n Ｇd e r w e n tM R I a n dw e r e f o l l o w e du p f o r ３y e a r s ．At o t a l o f ４０p a t i e n t sw e r e e n r o l l e d ．T h e h i g h e s t ,l o w e s t a n d a v e r a g e a p pa r e n t d i f f u s i o n c o e f f i c i e n t (A D C )v a l u e s a n d t h eA D Cd i f f e r e n c e o f t h e p r i Ｇ２５ 实用临床医学２０２３年第２４卷第４期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e ,２０２３,V o l ２４,N o ４Copyright ©博看网. All Rights Reserved.m a r y l e s i o na n dt h e l a r g e s tm e t a s t a t i c l y m p hn o d ew e r e m e a s u r e db e f o r e t r e a t m e n t．T h es h o r tＧt e r me f f i c a c y w a s e v a l u a t e da c c o r d i n g t o t h eR e s p o n s eE v a l u a t i o nC r i t e r i a i nS o l i dT u m o r s(R EＧC I S T１．１),a n d t h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o c o m p l e t e r e m i s s i o n g r o u p(C R g r o u p)a n dn o nＧc o mＧp l e t e r e m i s s i o n g r o u p(N C R g r o u p)．I n a d d i t i o n,t h e p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o s t a b l e g r o u p a n d r eＧc u r r e n t/m e t a s t a t i c g r o u p a c c o r d i n g t o t h e３Ｇy e a r l o n gＧt e r mf o l l o wＧu p o u t c o m e s．T h eA D Cv a l u e s o f g r o u p sw i t hd i f f e r e n t s h o r tＧt e r ma n d l o n gＧt e r me f f i c a c y w e r e c o m p a r e d,a n d t h e nt h e r e c e i v e r o p e r a t o rc h a r a c t e r i s t i c(R O C)c u r v e sw e r ea n a l y z e dt oe x p l o r et h eo p t i m a lA D Ct h r e s h o l da n d p r e d i c t i v e e f f i c a c y．R e s u l t s㊀A m o n g t h e４０p a t i e n t sw i t hN P C,３１h a dC Ra n d９h a dN C R．A f t e r３y e a r s o f f o l l o wＧu p,３４p a t i e n t s r e m a i n e d s t a b l e a n d６p a t i e n t s h a d r e c u r r e n t o rm e t a s t a t i cN P C．A s f o r s h o r tＧt e r me f f i c a c y,t h e a v e r a g e a n dh i g h e s tA D Cv a l u e s a n d t h eA D Cd i f f e r e n c e o f t h e p r i m aＧr y l e s i o n i n t h eC R g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h eN C R g r o u p b e f o r e t r e a t m e n t(P＜０．０５)．I n t e r m s o f l o n gＧt e r me f f i c a c y,t h eh i g h e s tA D Cv a l u ea n d t h eA D Cd i f f e r e n c eo f t h e l a r g e s tm e t aＧs t a t i c l y m p hn o d e i n t h e s t a b l e g r o u p w e r e l o w e r t h a n t h o s e i n t h e r e c u r r e n t/m e t a s t a t i c g r o u p b eＧf o r e t r e a t m e n t(P＜０．０５)．T h eA D Cd i f f e r e n c eo f t h e p r i m a r y l e s i o nb e f o r et r e a t m e n t(o p t i m a l t h r e s h o l d＝０．６１３ˑ１０Ｇ３mm２ s－１)w a s t h e o p t i m a lA D Ct o p r e d i c t t h e s h o r tＧt e r me f f i c a c y,w i t h t h e s e n s i t i v i t y,s p e c i f i c i t y a n d a r e au n d e r t h eR O Cc u r v e(A U C)o f７７．８％,８３．９％a n d０．７８３,r eＧs p e c t i v e l y．T h e A D Cd i f f e r e n c eo f t h e l a r g e s t m e t a s t a t i c l y m p hn o d eb e f o r et r e a t m e n t(o p t i m a l t h r e s h o l d＝１．０２１ˑ１０－３mm２ s－１)w a s t h e o p t i m a lA D Ct o p r e d i c t t h e l o n gＧt e r me f f i c a c y,w i t h t h e s e n s i t i v i t y,s p e c i f i c i t y a n d A U Co f６６．７％,７０．６％a n d０．６８１,r e s p e c t i v e l y．C o n c l u s i o n㊀T h e m e a s u r e m e n to f A D C d i f f e r e n c eb e t w e e nt h e p r i m a r y N P Cl e s i o na n dt h el a r g e s t m e t a s t a t i c l y m p hn o d e i s o f v a l u e i n p r e d i c t i n g t h e s h o r tＧt e r ma n d l o n gＧt e r me f f i c a c y o f c h e m oＧr a d i o t h e r a p y f o rN P C,w h i c h i s h e l p f u l t o g u i d e c l i n i c a l i n d i v i d u a l i z e d t r e a t m e n t．K E Y W O R D S:n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a;d i f f u s i o nＧw e i g h t e d i m a g i n g;a p p a r e n t d i f f u s i o n c o e f f i c i e n t;p r e d i c t i o n;e f f i c a c y㊀㊀鼻咽癌(n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a,N P C)是我国最常见的头颈部恶性肿瘤之一.放射治疗(放疗)是N P C治疗的首选方法,放疗前通过联合化疗可有助于控制原发病灶并降低肿瘤转移风险.N P C的预后与肿瘤的(t u m o rＧn o d eＧm e t a s t a s i s,T NM)分期及治疗方案有关,肿瘤对放化疗的敏感性是影响疗效的重要因素之一[１].早期对N P C的疗效进行预测评估,及早对放化疗敏感性低的患者进行干预,将有助于改善患者预后.有学者提出N P C对放化疗的敏感性与肿瘤的细胞密度及乏氧状态有关[２].扩散加权成像(d i f f u s i o nＧw e i g h t e di m a g i n g,DW I)可反映活体组织水分子的微观运动,水分子的运动与肿瘤细胞密度㊁组织间质水分含量密切相关,通过计算表观扩散系数(a p p a r e n td i f f u s i o nc o e f f i c i e n t, A D C)值可进行量化分析.本文探讨DW I中不同A D C值在预测评估鼻咽癌放化疗近期及远期疗效中的价值.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料收集２０１７年９月至２０１８年９月经病理证实为鼻咽癌,随后在南昌大学第一附属医院进行放化疗的初治患者６５例.患者于治疗前及治疗完成后３个月在本院行鼻咽颅底及颈部M R I扫描.分析患者的影像及临床资料,排除:１)因假牙或运动伪影较大,DW I图像质量欠佳６例;２)影像资料缺失不全７例;３)治疗前发现远处转移２例;４)未在本院完成全部治疗４例;５)３年远期追踪随访失访６例.最终纳入４０例鼻咽癌患者.１．２㊀影像学检查所有患者均行鼻咽颅底及颈部M R I扫描,使用３．０T磁共振(M a g n e t o m T r i o/S k y r a,德国S i e m e n s 公司),扫描范围自颞叶中部至胸廓入口水平.M R I 平扫包括:１)横断位T２脂肪抑制快速自旋回波序列,扫描参数为T R/T E＝３３３０m s/４２m s㊁F O V＝２４c mˑ２４c m㊁矩阵２５６ˑ２５６㊁层厚４mm㊁层间距３５实用临床医学２０２３年第２４卷第４期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０２３,V o l２４,N o４Copyright©博看网. All Rights Reserved.１．２mm㊁N E X＝２.２)横断位T１扰相梯度回波序列,扫描参数为T R/T E＝２５０m s/２．４６m s㊁F O V＝２２c mˑ２２c m㊁矩阵３２０ˑ３２０㊁层厚４mm㊁层间距１．２mm㊁N E X＝２.３)矢状位T１扰相梯度回波序列,扫描参数为T R/T E＝２５０m s/２．４６m s㊁F O V＝２２c mˑ２２c m㊁矩阵３２０ˑ３２０㊁层厚４mm㊁层间距１．２mm㊁N E X＝２.４)冠状位T２脂肪抑制短T I时间反转恢复序列,扫描参数为T R/T E＝３８００m s/１９４m s㊁F O V＝２７c mˑ２７c m㊁矩阵２５６ˑ２５６㊁层厚４mm㊁层间距１．２mm㊁N E X＝１.５)DW I序列,扫描参数为T R/T E＝６６００m s/９１m s㊁F O V＝２４c mˑ２４c m㊁矩阵１９２ˑ１９２㊁层厚３mm㊁层间距１．０mm㊁N E X＝２㊁b值０㊁８００mm２ s－１.经肘静脉注射造影剂(G dＧD T P A,０．１mm o l k g－１),行增强T１抑脂快速自旋回波序列的横断位㊁矢状位及冠状位扫描,扫描参数为T R/T E＝４４９m s/１１m s㊁F O V＝２２c mˑ２２c m㊁矩阵３２０ˑ３２０㊁层厚４mm㊁层间距１．２mm.１．３㊀治疗方法及疗效评价所有患者进行线性加速器调强放射治疗(i nＧt e n s i t yＧm o d u l a t e dr a d i o t h e r a p y,I M R T)前均行联合诱导化疗.化疗方案:力朴素(或多西他赛)＋奈达铂,用药２~４个周期行放射治疗.放射治疗方案:原发灶放射总剂量为６８~７０G y,照射３０次,每天１次.颈部转移淋巴结放射总剂量６６~７０G y,照射３０~３３次,每天１次.近期疗效评价:在放化疗结束后３个月复查鼻咽颅底及颈部M R I,分别由两位高年资影像医师(１０年㊁１５年工作经验)参考实体肿瘤疗效评价标准(R E C I S T１．１)共同进行评估,将其分为完全缓解(c o m p l e t er e m i s s i o n,C R)组和非完全缓解(n o nＧc o m p l e t e r e m i s s i o n,N C R)组,结论不一致处经协商判定.远期疗效评价:在放化疗结束后对患者进行３年追踪随访,每半年至１年定期复查鼻咽颅底及颈部M R I㊁胸部及全腹部C T㊁全身骨显像,按患者有无复发转移,将其分为稳定组和复发转移组.１．４㊀图像分析与A D C值测量在S i e m e n s后处理工作站上,参考M R平扫及增强图像,尽量避开肿瘤明显坏死囊变区,选择肿瘤原发灶的最大横断位层面,手动勾画感兴趣区(r eＧg i o no f i n t e r e s t,R O I)测量原发灶的平均A D C值㊁最高A D C值及最低A D C值,并计算原发灶的A D C 差值(A D C差值＝最高A D C值－最低A D C值),重复３次取平均值.选取在DW I上表现为高信号的最大转移淋巴结,避开明显坏死区,测量其最大横断位层面的平均A D C值㊁最高A D C值及最低A D C 值,并计算最大转移淋巴结的A D C差值,重复３次取平均值.１．５㊀统计学方法采用S P S S２４．０统计软件包进行统计分析.计量数据进行正态性检验,符合正态分布数据比较采用独立样本t检验,表示为均值ʃ标准差(xʃs);不符合正态分布数据比较采用M a n nＧW h i t n e y U检验,表示为中位数和四分位数.选出差异有统计学意义的A D C值参数进行受试者工作特性曲线(r eＧc e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c,R O C)分析.以P＜０．０５为差异有统计学意义.２㊀结果２．１㊀一般资料４０例鼻咽癌患者中,男２８例(７０％),女１２例(３０％),患者年龄１８~６５岁㊁平均５０岁.病理为非角化型分化性癌３０例,非角化型未分化性癌１０例.参照中国鼻咽癌分期２０１７版[３]标准进行T NM分期,T分期:T１期１５例,T２期１４例,T３期１０例, T４期１例;N分期:N１期６例,N２期２９例,N３期５例;T NM分期:Ⅱ期６例,Ⅲ期２９例,Ⅳ期５例.２．２㊀近期疗效及远期疗效放化疗完成后３个月参考实体肿瘤疗效评价标准(R E C I S T１．１)进行近期疗效评估:C R组３１例, N C R组９例,２组患者临床资料见表１.放化疗完成后追踪随访３年,根据患者有无复发或转移进行远期疗效评估:复发转移组６例,其中远处骨转移４例,颌下区淋巴结转移１例,鼻腔鼻窦复发１例;稳定组３４例.１例近期疗效评估为N C R病例治疗前M R影像表现见图１(封四).表１㊀近期疗效２组患者临床资料n(％)参数N C R组(n＝９)C R组(n＝３１)性别㊀男５(５５．６)２３(７４．２)㊀女４(４４．４)８(２５．８)病理㊀非角化型分化性癌６(６６．７)２４(７７．４)㊀非角化型未分化性癌３(３３．３)７(２３．６)T分期㊀T１ ２２(２２．２)２７(８７．１)㊀T３ ４７(７７．８)４(１２．９)４５ 实用临床医学２０２３年第２４卷第４期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０２３,V o l２４,N o４Copyright©博看网. All Rights Reserved.表１(续)n(％)参数N C R组(n＝９)C R组(n＝３１) T NM分期㊀Ⅱ０(０．０)６(１９．４)㊀Ⅲ７(７７．８)２２(７１．０)㊀Ⅳ２(２２．２)３(９．６)２．３㊀A D C值预测近期疗效鼻咽癌放化疗近期疗效不同组间的A D C值比较(表２)结果显示,近期疗效C R组治疗前原发灶的平均A D C值㊁最高A D C值㊁A D C差值均低于N C R 组,且差异有统计学意义(P＜０．０５).表２㊀鼻咽癌放化疗近期疗效不同组间A D C值比较xʃs,ˑ１０－３mm２ s－１A D C值参数C R组(n＝３１)N C R组(n＝９)P 原发灶平均A D C值０．９４２ʃ０．１３０１．１０８ʃ０．１４２０．０４７原发灶最高A D C值１．２４１ʃ０．１２１１．３５２ʃ０．１３１０．０２４原发灶最低A D C值０．６８３ʃ０．１０３０．６５５ʃ０．１３００．３８３原发灶A D C差值０．５５６ʃ０．１２２０．７０８ʃ０．１３１０．０２１㊀㊀使用治疗前原发灶的平均A D C值㊁最高A D C 值㊁A D C差值对近期疗效进行R O C曲线分析.治疗前原发灶A D C差值的最佳阈值为０．６１３ˑ１０－３m m２ s－１,以A D C差值＞０．６１３ˑ１０－３m m２ s－１预测N C R的敏感性㊁特异性分别为７７．８％㊁８３．９％,R O C曲线下面积为０．７８３;治疗前原发灶的最高A D C值的最佳阈值为１．２８１ˑ１０－３mm２ s－１,以最高A D C值＞１．２８１ˑ１０－３mm２ s－１预测N C R的敏感性㊁特异性分别为６６．７％㊁７１．０％,R O C 曲线下面积为０．６９５;治疗前原发灶的平均A D C值的最佳阈值为１．０２３ˑ１０－３mm２ s－１,以平均A D C 值＞１．０２３ˑ１０－３mm２ s－１预测N C R敏感性㊁特异性分别为５５．５％㊁６１．３％,R O C曲线下面积为０．５７５,提示治疗前原发灶A D C差值是预测近期疗效的最佳A D C值参数.２．４㊀A D C值预测远期疗效鼻咽癌放化疗远期疗效不同组间的A D C值比较(表３)结果显示,远期疗效稳定组治疗前最大淋巴结转移灶的最高A D C值㊁A D C差值均低于复发转移组,且差异有统计学意义(P＜０．０５).表３㊀鼻咽癌放化疗远期疗效不同组间A D C值比较xʃs,ˑ１０－３mm２ s－１A D C值参数㊀㊀㊀稳定组(n＝３４)复发转移组(n＝６)P 原发灶平均A D C值０．８８２ʃ０．１３００．９２１ʃ０．１１００．０６７原发灶最高A D C值１．２２１ʃ０．１２１１．２８３ʃ０．１０３０．０６４原发灶最低A D C值０．５８０ʃ０．１０２０．６１０ʃ０．１３１０．２８１原发灶A D C差值０．６２３ʃ０．１２４０．６３１ʃ０．１０９０．０５９最大转移淋巴结平均A D C值０．７４２ʃ０．１３００．８０１ʃ０．１４１０．０７３最大转移淋巴结最高A D C值１．５６３ʃ０．１０９１．７２５ʃ０．１１２０．０３７最大转移淋巴结最低A D C值０．６５１ʃ０．１４２０．６３０ʃ０．１３９０．２３７最大转移淋巴结A D C差值０．９４６ʃ０．１７３１．１８４ʃ０．１８００．０２３㊀㊀使用治疗前最大淋巴结转移灶的最高A D C 值㊁A D C差值对远期疗效进行R O C曲线分析.治疗前最大淋巴结转移灶最高A D C值的最佳阈值为１．６４２ˑ１０－３mm２ s－１,最高A D C值＞１．６４２ˑ１０－３mm２ s－１预测复发转移的敏感性㊁特异性分别为５０．０％㊁６４．７％,R O C曲线下面积为０．５９８;治疗前最大淋巴结转移灶的A D C差值的最佳阈值为１．０２１ˑ１０－３mm２ s－１,以治疗前最大淋巴结转移灶A D C差值＞１．０２１ˑ１０－３mm２ s－１预测复发转移的敏感性㊁特异性分别为６６．７％㊁７０．６％,R O C曲线下面积为０．６８１.提示治疗前最大淋巴结转移灶的A D C差值是预测远期疗效的最佳A D C值参数.３㊀讨论㊀㊀不同的N P C患者对放化疗的敏感性存在个体差异,临床上多依据N P C患者的T NM分期来预测患者的预后.T NM分期作为预测肿瘤疗效的重要指标,只是根据病灶的解剖学范围不同进行划分,而无法从病灶本身的生物学特点去进行区分,如何将病灶内的生物学特点进行量化分析,是目前待解决的问题.近年来,有学者使用M R I纹理分析[４]㊁影像组学[５]及P E TＧC T[６]的方法去反映N P C的生物学特点,取得了一定的成果.但上述方法多依赖于机器学习或特殊检查进行研究,目前适用性及普遍推广价值不强.DW I是一种简便无创的功能M R I成像技术,已广泛应用于临床.有学者[７]提出DW I能从分子水平反映肿瘤的生物学特点,可以用于预测N P C放化疗的疗效,其机制在于肿瘤组织的A D C值与肿瘤的细胞密度呈负相关,与肿瘤的细胞外间隙呈正５５实用临床医学２０２３年第２４卷第４期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０２３,V o l２４,N o４Copyright©博看网. All Rights Reserved.相关,当肿瘤内部出现缺血坏死等乏氧情况时,细胞密度会下降,细胞外间隙会扩大,从而导致A D C值升高.当肿瘤明显乏氧时,病灶A D C值升高,提示放化疗不能充分作用于肿瘤,将导致肿瘤对放化疗的敏感性减低.近年来用A D C值对N P C近期疗效进行评估的研究较多,但其说法不一,使用的A D C值参数也各有不同.方楠等[８]研究发现,治疗前肿瘤病灶的平均A D C值联合体积可以较好地对鼻咽癌的近期疗效进行预测,C R组与非C R组的原发灶平均A D C值差异有统计学意义,多因素L o g i s t i c s回归分析提示平均A D C值越低,越容易C R.何渝等[９]发现A D C差值能反映肿瘤本身的异质性,肿瘤细胞由于增殖代谢㊁血管形成㊁肿瘤坏死㊁纤维化等各有不同,导致肿瘤内部并不均质,A D C差值预测治疗C R组的敏感度㊁特异度分别为７４．３％㊁６２．２％, R O C曲线下面积为０．６９６,治疗前A D C差值越低,肿瘤近期疗效消退越满意,反之,残留灶可能越大.本研究测量治疗前原发灶的平均A D C值㊁最高A D C值㊁最低A D C值及A D C差值,通过比较发现C R组的平均A D C值㊁最高A D C值㊁A D C差值均低于N C R组,与方楠等[８Ｇ９]研究的结果一致.同时,本研究将以上３个A D C值参数分别对N P C近期疗效进行R O C曲线分析,发现预测N C R时A D C 差值的R O C曲线下面积最大(０．７８３),预测效能最好(敏感性㊁特异性分别为７７．８％㊁８３．９％),原发灶A D C差值的最佳阈值为０．６１３ˑ１０－３mm２ s－１,当A D C差值＞０．６１３ˑ１０－３mm２ s－１,出现N C R 的可能性大.本研究通过对原发灶及最大淋巴结转移灶的不同A D C值进行比较,发现远期疗效复发转移组最大转移淋巴结的最高A D C值和A D C差值均高于稳定组.有文献[１０]提出N P C的区域淋巴结转移与其远期疗效有关,放疗后３㊁５年随访发现最容易出现的是骨转移,其次是肺㊁肝㊁脑转移等,颈部区域淋巴结的转移是远期疗效的影响因素.在本研究病例中,复发转移者共６例,其中４例均出现骨转移.通过R O C曲线分析发现,治疗前最大转移淋巴结的A D C差值预测复发转移的曲线下面积最大(０．６８１),提示最大转移淋巴结的A D C差值是远期疗效的最佳A D C值参数.本研究的不足之处:１)本研究仅以原发灶及最大转移淋巴结的最大层面A D C值数据作为疗效评估的参数,操作简便㊁易重复,但忽略了其他层面肿瘤组织的A D C值数据,不够全面;２)本研究远期疗效中的复发转移组数据较少,后期有待增大样本量,进一步验证本研究的临床应用价值.参考文献:[１]㊀C H E NYB,L I UXY,Z H E N GDC,e t a l．D i f f u s i o nＧw e i g h t e dm a gＧn e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g f o r e a r l y r e s p o n s e a s s e s s m e n t o f c h e m o r aＧd i o t he r a p y i n p a t i e n t sw i t hn a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m a[J]．M a g nR e s o n I m a g i n g,２０１４,３２(６):６３０Ｇ６３７．[２]WA N GC,L I U L D,L A ISL,e t a l．D i a g n o s t i cv a l u eo fd i f f uＧs i o nＧw e i g h t e dm a g n e t i cr e s o n a n c e i m a g i n g f o r l o c a l a n ds k u l lb a s e r ec u r r e n c e o f n a s o p h a r y n g e a l c a r c i n o m aa f t e r r ad i o t he r aＧp y[J]．M e d i c i n e(B a l t i m o r e),２０１８,９７(３４):e１１９２９．[３]中国鼻咽癌临床分期工作委员会．中国鼻咽癌分期２０１７版:２００８鼻咽癌分期修订专家共识[J]．中华放射肿瘤学杂志,２０１７,２６(１０):１１１９Ｇ１１２５．[４]刘佳．基于M R I图像纹理分析预测鼻咽癌放化疗敏感性[D]．济南:济南大学,２０１６．[５]王欣,梁刘可,苏晓红,等．M R I多序列模型融合影像组学预测局部晚期鼻咽癌患者同步放化疗疗效的价值[J]．磁共振成像,２０２２,１３(６):１０Ｇ１６．[６]马光,区晓敏,胡超苏,等．治疗前１８FＧF L T和１８FＧF D GP E T/C T摄取异质性在局部晚期鼻咽癌疗效预测中的价值[J]．中国癌症杂志,２０２２,３２(４):３０９Ｇ３１５．[７]林蒙,余小多,罗德红,等．M R扩散加权成像预测鼻咽癌患者同步放化疗疗效的可行性[J]．中华放射学杂志,２０１４(６):４６７Ｇ４７１．[８]方楠,张俊安,孙俊旗,等．鼻咽癌原发肿瘤M R IＧDW I联合体积预测鼻咽部放化疗近期疗效[J]．实用医学杂志,２０２１,３７(８):１０３７Ｇ１０４０,１０４５．[９]何渝,刘勤敏,刘丽娟,等．表观扩散系数差值对鼻咽癌同步放㊁化疗短期疗效预测价值[J]．临床放射学杂志,２０２１,４０(８):１４７５Ｇ１４７９．[１０]㊀张健．１１４例鼻咽癌患者区域淋巴结转移情况及预后相关因素分析[D]．长春:吉林大学,２０２０．(责任编辑:钟荣梅)６５ 实用临床医学２０２３年第２４卷第４期P r a c t i c a l C l i n i c a lM e d i c i n e,２０２３,V o l２４,N o４Copyright©博看网. 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