2018年江苏临床助理医师呼吸系统复习笔记：肺癌

第七章呼吸系统疾病第一节慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病考试要求慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)的病因、发病机制、病理生理、临床表现(包括分型、分期)、实验室检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。

复习要点【二慢性支气管炎】一、概述慢性支气管炎，简称慢支是由感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

病理特点是早期气道上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失、上皮细胞空泡变性、坏死增生、鳞状上皮化生、支气管腺体增生、黏液分泌增多，晚期，粘膜萎缩、气管周围纤维组织增生、肺组织结构破坏、进而出现肺气肿。

二、病因及发病机制病因及发病机制不明，可能是多种因素长期相互作用的结果。

（一）有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体等。

（二）感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。

（三）其他因素免疫、年龄和气候等因素与慢性支气管炎的发生有关。

三、病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。

黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。

浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。

四、临床表现及实验室检查起病缓慢，多见于中老年人，病程较长，迁延不愈，反复急性发作是慢支的一大特点，咳痰喘为其主要症状，秋冬好发。

疾病逐渐加重咳痰喘症状更加明显，可整日存在，并伴气急。

（一）症状缓慢起病，病程长，反复发作而病情加重。

主要症状为咳嗽、咳痰，或伴喘息。

急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可为病毒、细菌、支原体和衣原体等。

（二）体征早期多无异常体征。

急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿◇音，咳嗽后减少或消失。

如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。

（三）x线检查早期无异常。

后期表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑片状阴影，以下肺明显。

（四）呼吸功能检查早期无异常。

如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。

肺癌的证候复杂，常因癌肿发生的部位、大小、种类、发展阶段及有无转移或并发症而有所不同。

中心型肺癌出现症状早而明显，周围型肺癌早期无症状。

通常认为，咳嗽、咯血、胸痛、发热、气急等，多见于肺癌的各种证型。

1.咳嗽是最为常见的早期症状，患者常是阵发性呛咳，或呈高音调金属音的阻塞性咳嗽，无痰或仅有少量白色粘液痰。

如痰郁化热，则咳嗽加剧，且见痰黄稠而粘，久则肺阴与肺气俱伤。

肺阴伤则可见于咳、咯血;肺气伤则可见咳声低弱、短气等症。

病至晚期则见咳声低怯、端坐喘息、声音嘶哑、唇绀、面浮肢肿等气血阴阳俱衰的见证。

2.咯血时作时止，量可多可少，色或鲜红，或深暗，多兼泡沫，或痰中带血互不相混，伴腐肉而出;大络破损或癌巢破溃空洞形成可致出血不止，或阻塞气道窒息，或气随血脱均可卒死。

虚证咯血，多不能自止，痰血相混，久而不止。

但多为先实而后虚，虚实夹杂。

3.胸痛患者多有程度不同的胸痛。

肺癌早期胸痛不著，胸闷满胀，疼痛而不固定，多以气滞为主;晚期邪毒浸渍，瘀血不行则疼痛夜甚，固定不移，如锥如刺，甚至终日不休，痛不可耐，甚则破骨坏肉，痛不可按，不得转侧。

4.发热为肺癌常见之证，一般多属阴虚内热，故见午后或夜间发热，或手足心热，伴有心烦、盗汗、口干、咽燥等症，发热亦可由痰瘀内阻、毒热内蕴引起，热势壮盛，久稽不退。

5.气急初期正气未大衰，表现为息高声粗，胸憋气急，多见实证。

晚期邪毒盘踞日甚，肺之气阴俱损，则气短喘息而声息低怯，胸闷而不甚急，因少气不足以息故动则尤甚，静而喜卧不耐劳作，气息低微，此为邪实而正虚。

肺癌晚期，癌肿邪毒可导致消瘦和虚损证候。

不同部位的远处转移常可引起相应症状的发生。

呼吸系统之肺癌考点解析 重点提⽰ 1.肺癌⼤体分型：中央，周围 2.各类肺癌特点：⼩细胞癌，鳞癌，腺癌，肺泡癌 （转移；好发年龄/性别；预后；吸烟相关性；治疗） 3.临床特点：局部症状，外侵转移症状，副癌综合症 4.影像学：胸⽚/CT，纤⽀镜 5.治疗：⼿术及放化疗 病理和分类----⼤体分型 腺癌 周围型 肺泡癌（腺癌亚型） ⼤细胞癌　不确定 中⼼型肺癌 起源于主⽀⽓管、肺叶⽀⽓管，位置靠近肺门 周围型肺癌 起源于肺段⽀⽓管以下，位置在肺的周边部分 林中⼩溪 鳞癌及⼩细胞癌----中⼼型肺癌 周围型肺癌起源于肺段⽀⽓管以下，位置在肺的周边部分。

腺癌多见 州⾥有县 ⼩结：肺癌⼤体分型 腺癌周围型 肺泡癌（腺癌亚型）州中有县 ⼤细胞癌不确定 组织分型 （1）⼩细胞癌（未分化⼩细胞癌） ①年龄较轻，多见男性。

②⼤多数为中⼼型肺癌。

⼜称为燕麦细胞癌。

③⼩细胞癌细胞质内含有神经内分泌颗粒，恶性程度⾼，⽣长快，较早出现淋巴和⾎⾏⼴泛转移。

④对放射和化学疗法虽较敏感，预后较差。

发病年龄：轻 转移特点：早（⾎⾏，淋巴） 恶 ⼩细胞肺癌特点 发病年龄：轻 ⼤体分型：中⼼型肺癌 转移特点：早（⾎⾏，淋巴） 恶 ⼀颗⼩青枣 男性，29岁。

刺激性咳嗽1个⽉，头痛10天。

胸⽚显⽰左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内 男性，29岁。

刺激性咳嗽1个⽉，头痛10天。

胸⽚显⽰左肺门块状阴影；颅脑CT发现颅内占位性病变。

考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是 A.鳞癌 B.腺癌 C.⼩细胞癌 D.⼤细胞癌 E.细⽀⽓管肺泡癌【答案】C 评：提炼有效信息，不断缩⼩选择范围----病例题技巧 （2）鳞状细胞癌（鳞癌） ①肺癌中最为常见。

年龄较⼤50岁以上，男性多见。

②⼤多中⼼型肺癌。

③⽣长速度缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。

④通常经淋巴转移，⾎⾏转移发⽣较晚 ⽼；慢；常见 肺癌较常见的类型是 A.腺癌 B.未分化癌 C.肺泡细胞癌 D.鳞状细胞癌 E.⼩细胞肺癌【答案】D 下列哪项对肺鳞癌不正确 A.肺癌中最常见 B.常为中⼼型 C.⽣长迅速，病程短 D.对放疗，化疗较敏感 E.⾎⾏转移发⽣晚【答案】C （3）腺癌 年龄较⼩，⼥性相对多见。

临床助理执业医师考点速记:肺癌的诊断与鉴别诊断肺癌的诊断：早期诊断具有重要意义。

对40岁以上人员定期进行胸部X线普查;对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能，进一步作周密检查。

诊断肺癌的主要方法1.X线检查：是诊断肺癌的主要手段。

中心型肺癌的X线表现，在早期可以无异常征象。

当癌肿阻塞支气管，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。

支气管管腔被癌肿完全阻塞后，可以产生相应的肺叶或一侧全肺不张。

在断层X线片上可显示突入支气管腔内的肿块阴影、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。

肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门纵隔淋巴结时，可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块形态不规则，边缘不整齐，有时呈分叶状。

纵隔淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透视可见膈肌矛盾运动。

气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角增大，相邻的食管前壁也可受压。

晚期病例还可看到胸膜积液或肋骨破坏。

周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性园形或椭园形块影，直径从1～2c m到5～6c m或更大。

块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常发出细短的毛刺。

少数病例在块影内偶见钙化点。

周围肺癌长大阻塞支气管管腔，可出现节段性肺炎或肺不张。

癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。

结节型细支气管肺癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影;弥漫型细支气管肺泡癌X线表现为浸润性病变，轮廓模糊，从小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎。

电子计算机体层扫描(C T)可显示薄层断面图象避免病变与正常肺组织重迭，密度分辨率高，可发现一般X 线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌，对明确有无纵隔淋巴结转移很有价值，并有助于制定治疗方案。

磁共振(M R I)：又称核磁共振，其优点是容易区别纵隔，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成象，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况，对比分辨率好。

医学考试之家论坛（）2018年临床执业助理医师呼吸循环复习资料：第五节2018年执业医师考试时间在12月9日，考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点，希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！
一、概述
1.解剖分类：
(1)大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。

(2)小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。

也叫葡萄球菌肺炎。

(3)间质性肺炎：以肺间质炎症为主, 如支原体肺炎和衣原体肺炎等。

2.按病因分类(6类)：
1)细菌性。

细菌性肺炎是最常见的肺炎。

2)非典型病原体所致肺炎，特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

3.患病环境分类：
(1)院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见肺炎球菌;
在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)
(2)院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色(绿脓杆菌)蔬菜。

老伯是板砖(砖红色胶冻样痰)的.
三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。

四、肺孢子菌肺炎(PCP)：机会感染性疾病。

首选SMZ又叫磺胺甲恶唑(复方新诺明)，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压<70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。

笔记《病理生理学》呼吸系统常见恶性肿瘤一、肺癌（lung cancer）（一）发病概况（二）病因：肺癌与下列因素有关：1、吸烟2、大气污染3、职业因素4、电离辐射（三）肺癌的组织发生：绝大多数肺癌均起源于各级支气管粘膜上皮，源于支气管腺体或肺泡上皮细胞者较少。

因而肺癌实为支气管源性癌。

小细胞肺癌来自支气管粘膜及腺体的Kultschitzky细胞（嗜银细胞），属于APUD瘤。

支气管粘膜上皮可以经过两种途径癌变（1）由基底细胞直接癌变；（2）经上皮增生、鳞状上皮化生、非典型增生、原位癌，逐渐演化为浸润癌。

（四）病理变化：1、肉眼类型：（1）中央型：癌块位于肺门部，由主支气管和叶支气管发生。

形成环绕癌变支气管的巨大癌块，形状不规则或呈分叶状，与肺组织的界限不清，有时比较清晰。

癌块周围可有卫星灶。

有时癌块内也可见坏死空腔。

（2）周围型：位于肺叶周边部，癌发生在段或亚段支气管，往往在近脏层胸膜的肺组织内形成球形或结节状无包膜的癌块，与周围肺组织的界限较清晰，而与支气管的关系不明显。

（3）弥漫型：此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内。

2、组织学类型：（1）鳞状细胞癌：约占30-50%。

肿瘤由支气管粘膜上皮经鳞状上皮化生恶变而来。

肉眼通常是中央型，按组织血分化程度不同可分为高分化、中分化、低分化三级；为肺癌中最常见的类型。

（2）小细胞癌：约占20-25%，肉眼多为中央型，又叫燕麦细胞癌。

起源于支气管粘膜和粘液腺内Kultschitzky细胞，是一种具有异源性内分泌功能的肿瘤。

（3）腺癌：约占35%，发生率在肺癌中占第三位。

肉眼多为周边型，亚型：肺泡细胞癌，又称细支气管—肺泡细胞癌，可能源于终末细支气管和肺泡上皮细胞，肿瘤细胞沿肺泡壁扩散，成单层或多层排列。

肉眼多呈弥漫型。

（4）大细胞癌：主由胞浆丰富的大细胞组成，癌细胞高度异型。

此型恶性程度颇高，生长快，容易侵入血管形成广泛转移。

复习总结：呼吸系统笔记慢性支气管炎一、临床表现：症状：1.咳嗽：晨间较重，白天较轻，睡前有阵咳或排痰2.咳痰：清晨排痰较多，白色粘液或奖掖泡沫性3.喘息或气促体征：急性发作期可有散在的干湿罗音，在背部及肺底部；喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长分型：单纯型、喘息型分期：a.急性发作期：一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现或咳、痰、喘等任何一项加剧b.慢性迁延期：迁延一个月以上c.临床缓解期：症状基本消失，保持两个月以上者二、实验室检查：1.X线：纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，下肺野较明显2.呼吸功能：有小气道阻赛时：最大呼气流量－容量曲线在50％与25％肺容量时，流量明显降低气道狭窄或有阻赛时：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少三、诊断：咳嗽咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除其它心、肺疾患时，可作出诊断。

每年发病中蛔个月，而有明确的客观检查依据亦可诊断。

阻塞性肺气肿一、临床表现：症状：在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难体征：捅状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失：叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长；二、实验室检查：1.X线：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加2.呼吸功能检查：FEV1/FVC%<60% ，最大通气量低于预计值的80％，残气量占肺总量的百分比增加三、并发症：1.自发性气胸2.肺部急性感染3.慢性肺心病四、诊断：1.气肿型：隐袭起病，病程漫长，常发生过度通气，呈喘息外貌2.支气管炎型：易反复发生呼吸道感染导致呼吸衰竭和右心衰竭3.混合型：慢性肺源性心脏病一、病因：1.支气管、肺疾病2.胸廓运动障碍性疾病3.肺血管疾病1.肺动脉高压的形成：（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛（2）解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构。

临床执业医师-综合笔试-呼吸系统-第八单元肺癌[单选题]1.下述哪项X线征象是周围型肺癌的特征A.肺段或肺叶的局限性肺气肿B.圆形或类圆形肿块呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺C.（江南博哥）阻塞性肺炎D.出现囊状空洞或斑片状浸润E.可有“S”形的肺不张和密度较高的片状阴影正确答案：B参考解析：中央型肺癌即起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，靠近肺门。

X线特点：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘大多毛糙，可有“S”形的肺不张和密度较高的片状阴影，可产生阻塞性肺炎、局限性肺气肿。

周围性肺癌即发生在段支气管以下的癌肿。

圆形或类圆形肿块呈分叶状，边缘清楚常呈分叶状，有脐样切迹或有毛刺。

掌握“肺癌的辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗”知识点。

[单选题]2.早期诊断肺癌简单、有效的检查方法为A.痰脱落细胞检查B.胸部X线检查C.放射性核素肺扫描D.支气管镜检查E.活组织检查正确答案：B参考解析：此题考虑“简单、有效”，胸部X线检查操作简单，而且可以直接确诊。

当然最终确诊还需要依靠病理检查。

掌握“肺癌的辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗”知识点。

[单选题]3.关于晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，下列征象不正确的是A.侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹B.侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑C.骨关节病综合征D.侵犯胸膜，引起胸膜腔积液E.侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难正确答案：C参考解析：骨关节病综合征可以发生在肺癌的患者，但是其发生与肺癌的内分泌功能有关，是癌作用于其它系统的肺外器官的表现，不是晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时引起的症状，与题干不符合，所以正确答案是C。

掌握“肺癌的辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗”知识点。

[单选题]4.肺癌空洞，肺结核空洞及肺脓肿空洞的鉴别最主要方法是A.病史、症状和体征B.胸部正、侧位摄片加体层照片C.放射性核素肺扫描D.磁共振检查E.痰细胞学和细菌学检查正确答案：E参考解析：肺结核病因是结核菌；肺脓肿是细菌感染；肺癌是恶性肿瘤；故E 是判断的金标准，而B在影像学上都表现为空洞，部分不典型病例在影像学上特征都很类似，在临床上很难区分。

肺癌1.肺癌常见病理分型及特点答：鳞状细胞癌：最多见，约50%。

多见于老年人。

男性居大多数,与吸烟有关系密切。

常见于中央型。

生长速度较缓慢，病程较长。

对放疗化疗较敏感。

手术切除率高。

一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。

小细胞癌：发病率仅次于鳞癌。

年龄较轻，40岁左右。

大多为中央型。

恶性程度高，生长快。

较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。

对放疗、化疗较敏感。

但预后最差。

腺癌：发病率居第三位。

年龄较小，女性多见。

多为周边型。

早期一般没有症状，多为X 线发现（球型病变）。

生长较缓慢。

可早期发生血行转移，淋巴转移晚。

对放疗、化疗敏感性低肺泡细胞癌：是腺癌的一种类型。

肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。

较少见。

常位于肺周边。

分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。

但可直接播散。

分型：结节型：呈单个或多个结节灶弥漫型：形态类似支气管肺炎大细胞型：甚少见。

半数起源于大支气管，细胞大胞浆丰富胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。

预后很差。

常发生脑转移后才被发现。

2.肺癌的肺外表现答：1、肥大性肺性骨关节病：杵状指趾和肥大性骨关节2、异位促性腺激素：男性乳房轻度发育、增生性骨关节病3、分泌促肾上腺皮质激素样物：满月脸、水牛肩—cushing’s syndrome库欣综合征4、分泌抗利尿激素：稀释性低血钠症、低渗透压、全身水肿、嗜睡、定向障碍、水中毒。

5、神经肌肉综合症：多见于燕麦细胞癌6、高钙血症：多见于鳞癌7、类癌综合征3.肺癌需与那些疾病鉴别答：1. 肺结核2. 肺部炎症3. 结核性胸膜炎4. 肺部其他肿瘤5. 纵隔淋巴肉瘤4.肺癌的治疗手段答：手术治疗〈首选〉；放疗治疗；药物治疗；免疫治疗；基因治疗肺部感染性疾病1. 肺炎球菌肺炎的病理特征与临床表现的关系；答：病理特征：肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。

它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。

1.手术治疗
非小细胞肺癌应尽量手术，无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织(胸膜、心血管、神经、食管)，心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术。

2.放疗局部治疗
未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差。

3.化疗全身治疗
多联合用药，坚持多疗程。

1.禁止和控制吸烟
国外的研究已经证明戒烟能明显降低肺癌的发生率，且戒烟越早肺癌发病率降低越明显。

因此，戒烟是预防肺癌最有效的途径。

2.保护环境
已有的研究证明：大气污染、沉降指数、烟雾指数、苯并芘等暴露剂量与肺癌的发生率成正相关关系，保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施。

3.职业因素的预防
许多职业致癌物增加肺癌发病率已经得到公认，减少职业致癌物的暴露就能降低肺癌发病率。

4.科学饮食
增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌。

临床必读笔记：肺癌概况1. 肺癌发病率居世界首位，40 岁以后肺癌发病率明显上升，发病率和死亡率在75 岁左右达高峰，然后下降。

2. 肺癌临床表现复杂，大致可以归为：原发肿瘤，胸内蔓延，远处转移和副肿瘤综合征的肺外表现等四类。

3. 肺癌临床病理特点：鳞癌约占肺癌的30%，2/3 为中心型，1/3 为周围型。

伴有空洞形成的肺癌大部分为鳞癌，常以淋巴和血行转移多见，可直接侵犯纵隔淋巴结/支气管旁和纵隔软组织。

术后局部复发比其他类型常见。

小细胞肺癌（SCLC）1. SCLC 约95% 归因于吸烟。

2. SCLC 常见于主支气管和叶支气管，中心型占90% ~ 95%，典型表现为：原发病灶伴肺门、纵隔淋巴结广泛转移，诊断时约有2/3 有远处转移。

3. SCLC 局限期：（国内）病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但是不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。

非小细胞肺癌（NSCLC）1. 发达国家中腺癌是NSCLC 的最常见类型，约占40%，最常见于不吸烟者和既往吸烟者，是女性最常见的类型。

腺癌可单发或多发或表现为弥漫性，发生在外周并累及肺膜是最常见的临床表现，极易出现区域淋巴结转移。

2. 大细胞癌临床上常表现为肺外周大肿块，侵犯亚段支气管或更大气道，同腺癌相似，易于出现区域淋巴结转移和远处转移，组织常见坏死但一般不会形成空洞。

3. 目前尚无EGFR 敏感突变的NSCLC 患者根治术后进行TKI 治疗获益的临床研究结果，也没有ALK 抑制剂术后进行治疗获益的临床研究结果。

因此除非参加临床试验，否则不推荐无EGFR 突变患者在根治术后常规使用TKI 和ALK 抑制剂。

4. NSCLC 的综合治疗：（1）外科手术是最重要的治疗手段；（2）2008 年LACE-mata 分析确立了NSCLC 术后辅助化疗的地位，化疗组与观察组的5 年生存率为48.8% 和43.5%，铂二联是标准的辅助治疗方案，一般化疗 4 周期，辅助化疗一般在术后 3 ~ 4 周。

呼吸科笔记—肺癌01概述一、概述肺癌或称原发性支气管癌或原发性支气管肺癌，世界卫生组织(WHO)定义为起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡)的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。

根据组织病变，肺癌可分小细胞癌和非小细胞癌。

发病高峰在55~65岁，男性多于女性，男女比约为2.1：1，老年男性发病率高。

临床症状多隐匿，以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等为主要表现，X 线影像学主要表现为肺部结节、肿块影等。

二、病因和发病机制吸烟：{{吸烟}}是引起肺癌最常见的原因，约85%肺癌病人有吸烟史。

职业致癌因子、空气污染、电离辐射、饮食与体力活动、遗传和基因改变、其他因素。

02病理1、按解剖学部位分类（1）中央型肺癌：发生在段及以上支气管的肺癌，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。

（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺瘤，以腺癌较多见。

2、按组织病理学分类（1）非小细胞肺癌（NSCLC）最为常见，约占肺癌总发病率的85%。

①鳞状上皮细胞癌（鳞癌）：鳞癌多起源于段或亚段的支气管黏膜。

癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。

②腺癌：是肺癌最常见的类型。

女性多见，主要起源于支气管黏液腺，可发生于细小支气管或中央气道，临床多表现为周围型。

由于腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，易累及胸膜引起胸腔积液。

③大细胞癌：占肺癌的10%以下。

④其他（2）小细胞肺癌（SCLC）小细胞癌细胞小，圆形或卵圆形，胞质少，细胞边缘不清。

核呈细颗粒状或深染，核仁缺乏或不明显，核分裂常见。

SCLC多为中央型，典型表现为{{肺门肿块}}和{{肿大的纵隔淋巴结}}引起的咳嗽和呼吸困难。

SCLC手术切除疗效差，对化疗和放疗较敏感。

03临床表现5%~15%的病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。

症状主要表现：咳嗽刺激性干咳、痰中带血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦。

1、原发肿瘤引起的症状（1）咳嗽：早期出现的症状。

常为无痰或少痰的{{刺激性干咳}}，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽。

1.中央型肺癌、周圍型肺癌定義：肺癌右肺多於左肺，上葉多於下葉。

起源於主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位於肺周圍部分者稱為周圍型肺癌。

2.組織學分型：臨床上一般將肺癌分四類。

(1)鱗狀細胞癌：患者年齡大多數在50歲以上，男性占多數。

大多起源于較大支氣管，常為中央型肺癌。

生長速度較緩慢，對放療和化療較敏感，以淋巴轉移為主。

(2)小細胞肺癌：發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見於男性。

一般起源於較大支氣管，大多為中央型肺癌。

細胞形態與小淋巴細胞相似。

小細胞癌惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行廣泛轉移，對放射和化療敏感，但在各型肺癌中預後最差。

(3)腺癌：女性相對多見。

多數起源於較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數則起源於大支氣管。

一般生長較慢，但有時在早期即發生血行轉移，對放療和化療不敏感。

近年來腺癌的發病率有逐漸增高的趨勢，目前已超過鱗狀細胞癌而成為最常見的肺癌類型。

(4)大細胞肺癌：此型肺癌較少見，約半數起源於大支氣管。

細胞大，胞漿豐富，胞核形態多樣，排列不規則。

大細胞癌分化程度低，常發生腦轉移。

3.轉移途徑(1)直接擴散：癌腫可直接擴散侵入鄰近肺組織，並穿越肺葉間裂侵入相鄰的肺葉。

癌腫的中心部分可以壞死液化形成空洞。

此外，隨著癌腫不斷地生長擴大。

還可以侵犯胸腔其他組織和器官。

(2)淋巴轉移：淋巴轉移是常見的擴散途徑。

小細胞肺癌在較早階段即可經淋巴轉移。

鱗癌和腺癌也常經淋巴轉移擴散。

癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然後可達肺門、隆突下、縱隔和氣管旁淋巴結，最後累及鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結。

也可發生對側轉移，即所謂交叉轉移。

肺癌侵入胸壁或膈肌後，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結轉移。

(3)血行轉移：血行轉移是肺癌的晚期表現。

小細胞癌和腺癌的血行轉移較鱗癌更為常見。

常見轉移部位有肝、骨骼、腦、腎上腺和肺等。

执业医师考试笔记第八节肺癌一、病理和临床表现：1．中心型肺癌：主支气管（段支气管以上），靠近肺门；周围型肺癌：段支气管以下，处于肺的周边。

2．组织分型：①鳞癌：最常见，生长缓慢，通常经淋巴转移②腺癌：女性多，细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，常见大量白色泡沫痰，来源于肺泡II型上皮，不侵犯肺泡间隔。

生长缓慢，早期即血行转移③小细胞癌（未分化癌）生长速度，较早出现血行和淋巴转移，对放射和化疗敏感，恶性程度高，预后差④大细胞癌：少见。

常可发生脑转移。

3．转移途径：淋巴转移（最常见）、直接扩散、血行转移。

二、临床表现：1.症状：早期刺激性干咳，血痰（大咯血少见）；体征杵状指注：老人咳嗽+出血多提示有恶变。

晚期转移症状：①侵犯膈神经，同侧膈肌麻痹；②压迫和侵犯喉返神经，声带麻痹，声音嘶哑③压迫上腔静脉④侵犯纵膈⑤上叶顶部肺癌（Pancoast's 肿瘤）：同垂孔小球陷无汗。

又叫霍纳综合症（Horner），侵犯和压迫颈交感神经。

非转移症状：骨关节病综合症，cushing综合症、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。

三、诊断和鉴别诊断：（一）：X线：中心型：肺门阴影；周围型：肺野周围孤立的圆形或椭圆形块影。

厚壁偏心型空洞，内壁凹凸不平。

（二）痰细胞学检查：找到癌细胞，明确诊断。

对周围型检出率低（三）纤维支气管镜检查：对中心型肺癌阳性率高；（四）胸壁穿刺活检：对周围型肺癌阳性率高。

鉴别诊断：（一）肺结核球：X线：块影密度不均，可见钙化点，肺内常有散在结核病灶。

（二）支气管肺炎：发病急，感染症状明显。

经抗菌治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也快。

早期肺癌可造成阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。

（三）肺脓肿：脓痰，量多。

X线薄壁空洞带液平。

（四）纵膈淋巴肉瘤：临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。

X线：两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。

对放射疗法高度敏感。

四、治疗：（一）手术治疗：首选。

第15单元原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌历年必考.考查重点为临床表现、诊断、治疗,应熟练掌握；病因、发病机制、（基础知识卷）实验室检查、诊断及鉴别诊断应熟悉。

考试的细节有:1．中央型肺癌发生在段支气管至主支气管，占3/4，患者多为有吸烟史的老年男性，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见，纤维支气管镜检查易发现。

2．中央型肺癌最常见的早期症状是刺激性咳嗽、血痰。

3．周围型肺癌发生在段支气管以下，在肺叶周边部呈球形或结节状无包膜的肿块，占1/4，以腺癌较为多见。

4．鳞癌是肺癌最常见的类型，占40%～50%。

以中央型多见，生长慢，转移晚，手术切除机会多，5年生存率高，对放、化疗不敏感。

5．Horner综合征，表现为病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。

6．痰脱落细胞检查在非小细胞肺癌的阳性率较高为70%～80%；支气管分泌物或支气管．肺泡灌洗液检查。

7．活体组织病理学检查对确诊和分类有决定意义。

8．非小细胞肺癌早期病人采用以手术为主的综合治疗；小细胞肺癌的治疗原则为以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。

9．常用放疗及预后最差的肺癌是小细胞癌。

10．上腔静脉阻塞综合征最常见于支气管肺癌鳞癌。

11．阻塞性肺炎是由鳞状细胞癌引起的。

12．典型病例：男性患者，70岁，反复咳嗽、咳痰，痰中带血2周。

体温38．5℃，白细胞计数12×10/L，X线胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗感染治疗阴影不吸收。

应考虑的疾病是支气管肺癌，有助于尽快明确诊断的检查首选纤维支气管镜检查。

考点笔记：原发性支气管肺癌考点：临床表现、分类与分期（—）临床表现1.原发肿瘤引起症状和体征刺激性干咳、咯血、气短和喘鸣、发热、体重下降。

2.肺外胸内扩展引起的症状和体征①压迫膈神经——膈肌麻痹。

②压迫喉返神经（左侧多见）——出现声音嘶哑。

③压迫上腔静脉——颈面部静脉怒张。

④压迫食管——吞咽困难。

⑤压迫交感神经——Horner综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗），见于肺上沟癌（Pancoast癌）。