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呼吸机的应用第一节呼吸机的治疗、适应症、禁忌症一．呼吸机的治疗作用1．改善通气功能：这是呼吸机的最基本的治疗作用。
2．改善换气作用：PEEP和延长吸气时间等方法，使肺内通气不均、通气—血流比例失调、肺内分流增加等情况得到改善，从而提高了动脉氧分压。
3．减少呼吸功，节约心脏储备功能：应用呼吸机可以减少呼吸肌的负担，耗氧减少，有利于缺氧的改善。
二．适应证1．严重通气不足：由肺内疾患引起，常见的有COPD并发急性呼吸衰竭，哮喘持续状态等。
各种原因的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹也可应用呼吸机，但其效果视原发病而不同。
2．严重换气障碍：同时合并通气障碍时可应用呼吸机，如严重肺部感染，ARDS等。
单纯换气障碍主要靠增加吸入氧浓度解决，如效果不佳可考虑应用。
3．胸部和心脏手术后和严重胸部创伤患者：应用呼吸机的标准：1·咳嗽、排痰能力不足或消失者，对保守治疗反应不佳者，呼吸衰竭对全身影响较大者（如已昏迷，循环情况不佳者），应尽早应用呼吸机，如全身情况已衰竭时再用，常已失去抢救时机。
2．动脉血气分析，尤其是paco2对决定是否应用呼吸机有重要价值。
急性呼衰时Paco2在60—70mmhg以上，慢性呼衰时Paco2在70—80mmhg以上，PH：〈7.20—7.25；吸入60%氧时Pao2〈50mmHg，可考虑应用呼吸机（不要求三项条件齐备）。
三．禁忌证1.对呼吸道施加正压可使病情加重的疾患，如肺大泡，高压气胸，大咯血等。
2.急性心肌梗塞。
3.肺结核如合并多发性大泡或气胸者。
第二节应用呼吸机后的生理改变正常人吸气时胸内压为负压，用呼吸机作IPPV时，吸气过程中胸内压可从-5增至+3厘米水柱，肺内压可比大气压高15—20厘米水柱或更多，这种压力的变化是IPPV对正常生理产生影响的基本原因。
一. 对呼吸的影响1. 对潮气量的影响潮气量的大小决定于肺顺应性、呼吸道阻力和呼吸机的通气压力。
2. 对呼吸死腔的影响压力和潮气量适当时可减少呼吸死腔，这是气体分布均匀和肺血流再分配的结果。
心脏外科手术后早期呼吸机辅助治疗临床护理【摘要】目的正确掌握心脏术后呼吸机辅助治疗临床护理措施，减少术后呼吸系统相关并发症，提高心脏手术成功率。
方法回顾性分析心内直视手术后呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，总结术后早期正确使用呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征以及脱机后呼吸管理的临床护理经验。
结果所有病例早期呼吸机辅助治疗时间6-12小时，与呼吸机辅助治疗相关并发症共有73例，占7.43%，其中呼吸系统感染36例，占3.66%；气胸13占1.32%；呼吸回路故障12例，占1.30 %。
二次插管12例，占1.30%。
结论正确合理使用呼吸机辅助治疗，对改善心脏术后呼吸功能，防止并发症，提高手术成功率有重要意义。
【关键词】心脏外科手术；术后并发症；呼吸机治疗；护理【中图分类号】r47 【文献标识码】a 【文章编号】1004-4949（2013）06-147-02体外循环下心脏手术后早期都存在不同程度呼吸功能不全的因素，因此术后几乎所有病人早期都常规应用呼吸机支持，术后恰当合理的呼吸机支持，对于患者呼吸功能改善和危重病情过度非常重要[1]。
而护理在整个呼吸治疗过程中起着关键作用，加强监护和护理，有助于提高呼吸机支持治疗效果和心脏手术成功率。
我们针对心脏手术后早期呼吸机辅助呼吸982例病人临床护理资料，归纳总结呼吸机辅助治疗的方法、脱机指征、以及脱机后呼吸管理等的临床护理经验。
现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组982例，全部病人在体外循环下手术，其中男573 例，女409 例；年龄1.5岁- 70 岁，先天性心脏手术470例，其中简单先心病手术381例，复杂先心手术89例，机械瓣膜置换108例，冠状动脉旁路移植术390例，其它手术14例。
术前有呼吸系统疾病38例，呼吸功能不全19例。
所有病例呼吸机辅助支持治疗时间为6-12小时。
不包括延迟拔管病例。
2 方法2.1 心理护理：重视术前心理护理，主要是针对手术患者进行呼吸机应用方面知识宣教，宣传呼吸机应用必要性，机械通气基本原理，目的以及与愈后关系，消除心理顾虑，以便患者清醒后配合治疗。
高频喷射呼吸机在心脏术后的应用随着现代医学的不断发展，心脏手术的技术和设备得到了显著的改进，使得心脏手术的成功率大幅提高。
然而，手术后的呼吸功能恢复依然是一个挑战，特别是对于那些接受心脏手术的患者来说。
高频喷射呼吸机(HFJV)作为一种新兴的呼吸机技术，已经越来越被广泛应用于心脏术后的患者，以促进其呼吸功能的恢复。
高频喷射呼吸机是一种机械通气方式，它通过以非常快的速率给患者提供气流，从而将呼吸道内的肺泡打开和关闭，以增加氧气的摄取和二氧化碳的排出。
相比传统的呼吸机，高频喷射呼吸机具有以下优势。
首先，高频喷射呼吸机可以提供更高的氧气浓度。
在心脏手术后，患者的呼吸功能可能会受到影响，导致氧气的摄取不足。
通过使用高频喷射呼吸机，可以将更多的氧气输送到患者的肺部，从而提高氧气的摄取量，促进伤口的愈合和组织的修复。
其次，高频喷射呼吸机可以改善肺功能。
心脏手术后，患者可能会出现肺部水肿和炎症等并发症，导致肺功能下降。
高频喷射呼吸机可以通过促进肺部的通气和排泄，减少肺部的压力，改善肺功能。
这对于心脏手术后患者的康复非常重要。
第三，高频喷射呼吸机可以减少患者的呼吸机相关并发症。
传统的呼吸机可能会导致机械通气相关肺损伤(MV-ALI)和机械通气相关呼吸肌无力(MV-PAR)等并发症的发生。
而使用高频喷射呼吸机则可以减少这些并发症的风险，提高患者的安全性。
最后，高频喷射呼吸机可以改善患者的舒适度。
心脏手术后患者可能会经历呼吸困难、呼吸道痛、咳嗽等不适症状。
使用高频喷射呼吸机可以缓解这些症状，提高患者的舒适度，使其更好地进行康复和恢复。
然而，高频喷射呼吸机也存在一些局限性。
首先，由于其特殊的工作原理，高频喷射呼吸机的使用需要经过专业的培训和适应期，否则可能增加呼吸机相关并发症的风险。
其次，高频喷射呼吸机的费用较高，对于一些资源匮乏的地区可能不太适用。
因此，在推广高频喷射呼吸机的应用时，需要根据患者的个体情况和实际需求进行判断和决策。
1KPa=7.5mmHg 1 mmHg=0.133KPa 1cm H2使用呼吸机的主要目的就是：1. 支持肺泡通气。
使肺泡通气量到达正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在根本正常的范围内；2 . 改善或维持动脉氧合。
在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度＞90％〔相当于动脉氧分压＞60mmHg〕。
3 . 维持或增加肺容积。
吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。
通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症等。
4 . 减少呼吸功。
机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。
心脏手术后拔除停用呼吸机的指征：1 . 患者神志清醒，对外界反响良好；2 . 呼吸平稳，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称；3 . 循环稳定，生命体征平稳，末梢暖，血管活性药物用量不大；4 . 血压血气在正常范围：ph7.35～7.45，Pco2〈45mmhg，Po2〉80mmg；5 . 无心律失常；6 . 呼吸机的参数在正常范围PEEP<4cm H2O，Fio2<0.4，TV>Kg10ml；7. 胸腔引流不多，无出血及二次开胸的指征。
〔五〕呼吸机参数的设置：1. 潮气量〔TV〕：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，防止气道平台压超过30-35cmH2O。
在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。
2. 呼吸频率〔f〕：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平调整，f可超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整V T与f。
心脏手术后合并Ⅱ型呼吸衰竭早期应用BiPAP无创呼吸机的护理体会作者：刘玉平来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第10期【摘要】目的：总结心脏手术后合并Ⅱ型呼吸衰竭早期患者使用BiPAP呼吸机的护理经验。
方法：回顾性分析39例患者使用BiPAP呼吸机的临床资料，加强观察和护理。
结果：使用BiPAP呼吸机辅助通气后，患者呼吸困难改善，呼吸频率趋于正常，血氧饱和度升至正常范围。
结论：对使用BiPAP呼吸机的患者实行心理护理，选择合适面罩及头带，正确调整呼吸机参数，指导患者正确配合，保持气道通畅，观察病情，营养支持，生活护理等措施使心脏手术后合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者血氧饱和度、氧分压恢复正常。
【关键词】心脏手术；Ⅱ型呼衰；无创呼吸机；护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0219—011 资料与方法1.1一般资料2012年1月--2012年12月我科对39例心脏术后合并Ⅱ型呼衰的患者早期进行无创通气治疗，其中男22例，女17例，年龄17--65岁。
瓣膜置换术28例，瓣膜加冠脉搭桥11例，所有病例均有血氧饱和度1.2方法采用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP VERSION 型呼吸机为治疗工具，呼吸机的模式（S/T）：吸气压8--16cmH2O，呼气压4--8cmH2O，氧流量8--10L/分。
根据病人脉氧及血气分析结果适时调整参数。
当病人脉氧大于95%、血气结果正常，改用鼻导管吸氧。
2 护理体会2.1使用前护理2.1.1 护士准备：护理人员要集中培训，掌握并熟练应用无创呼吸机，能单独处理各类报警排除故障，增强患者及家属信任感。
2.1.2 呼吸机准备：在使用无创呼吸机前，检查各附件是否齐全，安装湿化器加灭菌注射用水至刻度线，连接各管道连接，连接氧源，连接电源，检查呼吸机运转是否正常有条件者应备齐再次插管抢救用物[1]。
呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则发表于由呼吸机的使用一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止;二、禁忌症：没有绝对禁忌症;肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率;三、呼吸机的基本类型及性能：1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换;2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换;与限压不同,限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数吸气时间来确定;八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机;这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点,又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV间歇指令通气、CPAP气道持续正压通气等通气方式,是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机;四、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸intermittentpositivepressureventilation,IPPV：最基本的通气方式;吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体;2.呼气平台plateau：也叫吸气末正压呼吸endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT死腔量/潮气量3.呼气末正压通气positiveendexpiratorypressure,PEEP：在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用;4.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV：属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,可自主呼吸若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/105.呼气延迟,也叫滞后呼气expiratoryretard：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久;6.深呼吸或叹息sigh7.压力支持pressuresupport：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值;8.气道持续正压通气continuepositiveairwaypressure,CPAP：除了调节CPAP 旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍;CPAP正常值一般4~12cm 水柱,特殊情况下可达15厘米水柱;呼气压4厘米水柱;五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管;其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开;六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间含呼吸频率、吸呼比;1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍;还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节;2.吸呼频率：接近生理呼吸频率;新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,成人16~20次/分;潮气量呼吸频率=每分通气量3.吸呼比：一般1：1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1：1;4.压力：一般指气道峰压PIP,当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上;但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱;5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上;当吸氧浓度超过60%FiO2大于0.6时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱;PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化;PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出;有专门显示的更好6.流速：至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟;七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气;调节方法：1.PaO2过低时：1提高吸氧浓度2增加PEEP值3如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等;2.PaO2过高时：1降低吸氧浓度2逐渐降低PEEP值;3.PaCO2过高时：1增加呼吸频率2增加潮气量：定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制;4.PaCO2过低时：1减慢呼吸频率;可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用;必要时可改成IMV方式;2减小潮气量：定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制;八、湿化问题：加温湿化：效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%;湿化液只能用蒸馏水;雾化器：温度低,刺激性大;病人较难接受;气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良;具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜;人工鼻;略;九、吸氧浓度FiO2：一般机器氧浓度从21~100%可调;既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒;一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时;目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱8.0Kpa;如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP;复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒;十、设定报警范围：气道压力上下限报警一般为设定值上下30%、气源压力报警、其他报警;十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好;注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障;十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤;十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV 改为IMV或SIMV或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况;拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管;气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出;版本二呼吸机的使用一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止;二、禁忌症：没有绝对禁忌症;肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率;三、呼吸机的基本类型及性能：1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换;2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换;与限压不同,限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数吸气时间来确定;八十年代以来,出现了定时、限压、恒流式呼吸机;这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点,又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点,吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节,同时还可提供IMV间歇指令通气、CPAP气道持续正压通气等通气方式,是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机;四、常用的机械通气方式1.间歇正压呼吸intermittentpositivepressureventilation,IPPV：最基本的通气方式;吸气时产生正压,将气体压入肺内,靠身体自身压力呼出气体;2.呼气平台plateau：也叫吸气末正压呼吸endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末,呼气前,呼气阀继续关闭一段时间,再开放呼气,这段时间一般不超过呼吸周期的5%,能减少VD/VT死腔量/潮气量3.呼气末正压通气positiveendexpiratorypressure,PEEP：在间歇正压通气的前提下,使呼气末气道内保持一定压力,在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用;4.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV、同步间歇指令通气synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV：属于辅助通气方式,呼吸机管道中有持续气流,可自主呼吸若干次自主呼吸后给一次正压通气,保证每分钟通气量,IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分,儿童为正常频率的1/2~1/105.呼气延迟,也叫滞后呼气expiratoryretard：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久;6.深呼吸或叹息sigh7.压力支持pressuresupport：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值;8.气道持续正压通气continuepositiveairwaypressure,CPAP：除了调节CPAP 旋钮外,一定要保证足够的流量,应使流量加大3~4倍;CPAP正常值一般4~12cm 水柱,特殊情况下可达15厘米水柱;呼气压4厘米水柱;五、呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管;其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开;六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间含呼吸频率、吸呼比;1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量,生理潮气量为6~10毫升/公斤,而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤,往往是生理潮气量的1~2倍;还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节;2.吸呼频率：接近生理呼吸频率;新生儿40~50次/分,婴儿30~40次/分,年长儿20~30次/分,成人16~20次/分;潮气量呼吸频率=每分通气量3.吸呼比：一般1：1.5~2,阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间,限制性通气障碍可调至1：1;4.压力：一般指气道峰压PIP,当肺部顺应性正常时,吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱,肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上,RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上;但一般在30以下,新生儿较上述压力低5厘米水柱;5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的,当严重换气障碍时RDS、肺水肿、肺出血需增加PEEP,一般在4~10厘米水柱,病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上;当吸氧浓度超过60%FiO2大于0.6时,如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱,应以增加PEEP为主,直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱;PEEP每增加或减少1~2毫米水柱,都会对血氧产生很大影响,这种影响数分钟内即可出现,减少PEEP应逐渐进行,并注意监测血氧变化;PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出;有专门显示的更好6.流速：至少需每分种通气量的两倍,一般4~10升/分钟;七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气;调节方法：1.PaO2过低时：1提高吸氧浓度2增加PEEP值3如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等;2.PaO2过高时：1降低吸氧浓度2逐渐降低PEEP值;3.PaCO2过高时：1增加呼吸频率2增加潮气量：定容型可直接调节,定压型加大预调压力,定时型增加流量及提高压力限制;4.PaCO2过低时：1减慢呼吸频率;可同时延长呼气和吸气时间,但应以延长呼气时间为主,否则将其相反作用;必要时可改成IMV方式;2减小潮气量：定容型可直接调节,定压型可降低预调压力,定时型可减少流量、降低压力限制;八、湿化问题：加温湿化：效果最好,罐中水温50~70摄氏度,标准管长1.25米,出口处气体温度30~35摄氏度,湿度98~99%;湿化液只能用蒸馏水;雾化器：温度低,刺激性大;病人较难接受;气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时,滴注后反复拍背、吸痰,常能解除通气不良;具体方法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升,或以4~6滴/分的速度滴入,总量大于200毫升/天,儿童每20~30分钟滴入3~10滴,以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜;人工鼻;略;九、吸氧浓度FiO2：一般机器氧浓度从21~100%可调;既要纠正低氧血症,又要防止氧中毒;一般不宜超过0.5~0.6,如超过0.6时间应小于24小时;目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱8.0Kpa;如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP;复苏时可用1.0氧气,不必顾及氧中毒;十、设定报警范围：气道压力上下限报警一般为设定值上下30%、气源压力报警、其他报警;十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器,或者其他简易人工气囊,气囊和气管导管之间的接头也应备好;注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障;十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤;十三、呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度,PEEP逐渐降至3~4厘米水柱,将IPPV 改为IMV或SIMV或压力支持,逐渐减少IMV或支持压力,最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机,整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况;拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力,吞咽功能良好,血气分析结果基本正常,无喉梗阻,可考虑拔管;气管插管可一次拔出,气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序,逐渐拔出;。
临床技术操作规程（呼吸机的临床应用）【适应证】1．严重通气不足：如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。
2．严重换气功能障碍：急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。
3．减少呼吸功耗：胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。
4．心肺复苏。
【应用指征】1．临床指征：呼吸浅、慢、不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率＞35次／戚n。
2．血气分析指征：pH＜7.20～7.25。
PaCO2＞9.33～10.7kPa(70～80mmHg)。
PaO2在吸人FI O2 0.40、30分钟后仍＜6.67kPa(50mmHg)。
【禁忌证】1．未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。
2．中等量以上的咯血。
3．重度肺囊肿或肺大疱。
4．低血容量性休克未补充血容量之前。
5．急性心肌梗死。
(以上均为相对禁忌证)【准备工作】1．检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道问的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或气道内活瓣是否灵敏。
2．检查电源和地线。
3．氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够(氧气压力＞10kg ／cm2)。
4．湿化器是否清洁。
【操作方法】1．呼吸机与病人的连接方式：(1)面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2小时。
(2)气管插管：用于半昏迷或昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。
(3)气管切开：用于长期做机械通气的重症病人。
2．呼吸机的调节：(1)通气量：潮气量一般为10～15mL／kg，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10mL／kg；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15mL/kg。
(2)吸气／呼气时间：阻塞性通气障碍时吸：呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，并配合较快频率。
应用呼吸机时一般呼吸频率为16～20次／min。
[收稿日期]2004206207[作者单位]安徽省立儿童医院重症监护治疗病房,安徽合肥230051[作者简介]毕良学(1963-),男,安徽寿县人,副主任医师.[文章编号]100022200(2004)0620495203・临床医学・先天性心脏病心内直视手术后呼吸机及气道管理体会毕良学,金丹群[摘要]目的:总结先天性心脏病(先心病)心内直视术后呼吸机应用及气道管理的体会。
方法:术后均选用同步间歇指令通气(SIMV )+呼气末正压(PEEP )+压力支持通气(PSV )模式辅助呼吸,常规监测经皮氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、有创动脉血压、血气等呼吸循环指标。
结果:撤机后出现明显呼吸困难17例,再插管5例,另12例改用CPAP 后呼吸困难改善,避免了2次插管。
本组52例行气管分泌物培养及涂片,19例阳性,其中8例培养为肺炎克雷伯杆菌,11例涂片为霉菌孢子,根据药敏结果调整抗生素后肺部感染全部控制。
本组肺不张15例,气胸3例,给予加强体位引流、胸腔穿刺抽气后治愈。
结论:先心病术后呼吸机辅助通气是十分重要的,提倡循环稳定时早期撤机;对于撤机后呼吸困难者,尽早给予CPAP 支持,对难以控制的肺部感染要根据气管分泌物培养及涂片结果调整抗生素。
[关键词]心脏缺损,先天性;心脏外科学;机械通气;呼吸道管理[中国图书资料分类法分类号]R 541.1 [文献标识码]AManagement of respirator and air w ay after open heart surgery for congenital heart diseaseBI Liang 2xue ,J IN Dan 2qun(Intensive Care U nit ,A nhui Provincial Children ’s Hospital ,Hef ei 230051,China )[Abstract]Objective :To summarize the experience in the application of mechanical ventilation and airway management after the open heart surgery for congenital heart disease.Methods :SIMV and PEEP and PSV model was performed after the operation and S pO 2,ETCO 2、BP and blood gas were monitored.R esults :Seventeen cases developed dyspnea after the removal of the mechanical ventilation ,and 5of them had to resume using the mechanical ventilation.And the dyspnea in the other 12cases was relieved by continuous positive pressure ventilation (CPAP ).The intratracheal secretion culture and smear test were carried out in 52cases were.The results were positive in 19cases ,8cases had Klebsiella pneumonia and 11cases fungi.Fifteen cases had pulmonary atelectasis and 3cases pneumethorax.Conclusions :The mechanical ventilation is essential for the patients with congenital heart disease after the operation ,but the mechanical ventilation should be removed as early as possible.To the patients presenting dyspnea after the removal of the mechanical ventilation ,CPAP should be restored immediately.Antibiotics should be applied to the patients with pneumonia according to the results of the intratracheal secretion culture and smear test.[K ey w ords]heart defects ,congenital ;heart surgery ;medanical ventilation ;airway menagement 先天性心脏病行心内直视手术后,应用呼吸机辅助通气是十分重要的治疗措施。
