烤瓷牙修复知情同意书

美容瓷牙二次（多次）修复知情同意书
顾客您好！因您的牙齿属于二次修复（或多次修复）案例，现告知有可能出现的问题：
1多次更换材料的基牙脆性极大，在取冠时容易导致冠折或根折，如出现冠折，需纤维桩或金属桩加固，如出现根折，则需拔除后种植牙修复。

2因技术发展及地域技术差等问题，多次修复的基牙大多数未制备及未保留肩台，或制备肩台过深。

故再次制备时，无法制备出完整360度肩台，故有可能导致后期牙龈发炎及不密合现象。

3如您之前牙齿已做牙髓处理，拆冠后基牙呈灰黑色，再次冠修复后，颈部及根部仍将有暗影透色，增龄性牙龈退缩后愈加明显。

4再次修复的基牙易冠折，在以后使用过程中需小心，避免咬硬物。

5多次修复的基牙易发生牙龈炎症，需更注重清洁，建议使用沖牙机。

患者签字：
时间：。

烤瓷修复协议书甲方（患者）：____________乙方（医疗机构）：____________地址：______________________联系电话：__________________身份证号码/医疗机构注册号：__________鉴于甲方因牙齿问题需要进行烤瓷修复，乙方作为专业的医疗机构，愿意为甲方提供烤瓷修复服务。

为明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特订立本协议书。

第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供烤瓷修复服务，具体包括牙齿检查、设计、制作和安装烤瓷牙等。

1.2 乙方保证所提供的烤瓷修复服务符合国家和行业标准，确保修复效果达到甲方满意的程度。

第二条服务费用2.1 甲方同意支付乙方烤瓷修复服务费用共计人民币________元（大写：__________元整）。

2.2 甲方应在签订本协议书时支付定金人民币______元，余款在烤瓷牙安装完成并经甲方验收合格后一次性支付。

第三条双方权利与义务3.1 甲方有权了解烤瓷修复的全过程、效果及可能的风险，并有权要求乙方提供相关的医疗咨询。

3.2 甲方应按照乙方的要求配合治疗，并按时支付相关费用。

3.3 乙方应保证所提供的烤瓷修复服务安全、有效，并对甲方的个人信息保密。

3.4 乙方有权根据甲方的牙齿状况调整治疗方案，并及时通知甲方。

第四条质量保证4.1 乙方承诺对所提供的烤瓷牙提供至少______年的质量保证期。

4.2 在质量保证期内，若烤瓷牙出现非人为因素导致的损坏，乙方负责免费维修或更换。

第五条违约责任5.1 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停服务，并要求甲方承担相应的违约责任。

5.2 如乙方未能提供符合约定的烤瓷修复服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第六条争议解决6.1 本协议书在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第七条其他7.1 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第1篇甲方：（患者姓名）身份证号码：___________________联系方式：___________________住址：___________________乙方：（医疗机构名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：___________________地址：___________________鉴于：1. 甲方因口腔牙齿疾病，经诊断需进行牙齿修复。

2. 乙方具备口腔牙齿修复的专业资质和设备，愿意为甲方提供牙齿修复服务。

3. 甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方牙齿修复事宜达成如下协议：一、修复项目及费用1. 甲方牙齿修复项目包括但不限于：牙冠修复、牙桥修复、牙齿种植、牙齿美白等。

2. 乙方将根据甲方的具体情况，制定详细的修复方案，并向甲方提供书面方案及费用预算。

3. 甲方确认乙方提供的修复方案及费用预算，并签署本协议。

二、费用支付1. 甲方应在签订本协议后，向乙方支付首期费用_________元，用于修复材料准备及部分治疗费用。

2. 修复过程中，甲方需按乙方的要求支付剩余费用。

3. 乙方在收到甲方支付的费用后，应及时开具正规发票。

三、修复时间1. 乙方应在甲方支付首期费用后_________个工作日内开始进行修复工作。

2. 修复周期为_________天，具体时间以实际情况为准。

3. 如遇特殊情况导致修复周期延长，乙方应及时通知甲方，并取得甲方的书面同意。

四、修复质量及保证1. 乙方承诺所提供的修复材料及服务符合国家相关标准和规定。

2. 乙方对修复效果承担终身保修责任，保修期为_________年。

3. 在保修期内，如修复牙齿出现质量问题，乙方应免费进行修复或更换。

五、违约责任1. 如甲方未按时支付费用，乙方有权暂停或终止修复工作，并要求甲方支付违约金。

2. 如乙方未按时完成修复工作，应向甲方支付违约金，违约金为_________元/天。

3. 如乙方提供的修复材料或服务不符合约定，甲方有权要求乙方进行免费修复或更换，并要求乙方承担相应的赔偿责任。

烤瓷牙重新制作知情同意书（1）（重新制作理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）过敏史＿＿＿＿＿＿身体状况＿＿＿＿＿＿本人＿＿＿＿＿＿同意在########口腔科接受烤瓷牙二次修复治疗。

在治疗前，医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我与我相关的治疗的具体内容，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、重新制作烤瓷修复体前需要局部麻醉，①我理解任何麻醉都存在风险。

②我理解任何所用药物都可能产生副作用。

麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，具体内容我已如实告知。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉剂＿＿＿＿＿＿＿＿＿的选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如恶心、晕厥、神经麻痹和损伤、皮疹等症状到严重的过敏性休克、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，重新制作治疗时，磨除的组织会更多。

我已充分了解并理解这种治疗程序，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、医学有它很多不可预见性的问题存在，在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、①在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料临时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

②修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

5、烤瓷修复体使用不当表面瓷层受力过大会出现崩瓷现象。

3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。

本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。

患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。

固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。

已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。

2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。

3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。

4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。

5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。

6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。

II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。

建议慎重考虑和选择。

7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。

9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。

吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。

咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。

10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。

粘固后，修复体将不能再取下。

1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。

12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。

工序复杂，制作时间长。

牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。

因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。

治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。

2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。

3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。

4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。

治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。

风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。

2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。

我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。

3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。

4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。

同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。

2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。

请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。

患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。

在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。

烤瓷牙修复知情同意书口腔科治疗须知欢迎到余燕菊口腔就诊。

我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗，牙种植以及牙齿医学美学修复等。

作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。

但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

烤瓷冠、桥修复知情同意书1、瓷修复体是一种美容修复，为了使制成的瓷冠颜色有层次，更接近真牙，一般需磨除较多的牙体组织，因此，活髓制备牙体组织时，需要局麻，在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿。

3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排列或牙髓解剖变异时，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素等都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续作冠修复。

4、与医生一同选好颜色，但由于光线，视觉差异个人爱好等多种因素，修复体的颜色可能与比色板有一定差异，请您一理解。

5、在配戴暂冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，避免引发牙髓炎、尖周炎，甚至牙齿折裂现象，对冷热有过敏现象者，应及时复诊进行诊治。

6、由于患者拖延时间未按时复诊，导致牙齿位置改变，使制做好的修复体不能戴入者，重做费用应自付。

7、各种瓷修复体硬度大，舒适美观，能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙之间仍存在一定差距，为了延长瓷修复体寿命，请勿碰撞及用力啃咬过硬食物。

8、因使用不当或意外引起瓷修复体碎裂“脱落”重作费自付。

9、在用恒久粘固冠桥之前，必须仔细观察，认为满意并同意恒久粘固剂粘固。

粘固后，修复体将不可能再取下修整。

口腔修复同意书患者：性别：年龄：病历编号:诊断：治疗方案：患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不不要的资金损失，治疗费用在修复体完成后恕不退陪。

以下情况请考虑后签字。

1、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1~2周即可改善，全口义齿需1~3月适应期。

2、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。

义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。

正常使用情况下，一年内免收修理费。

3、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。

4、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下放在冷水中，及时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。

5、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。

6、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。

如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。

7、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。

全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。

8、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。

夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。

9、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。

10、其它可能出现的情况：我证实我已阅读或听到这些内容，明白可能出现的问题，同意进行修复治疗。

患者或家属意见：与患者关系签名：日期：年月日医师签名：日期：年月日。

固定义齿（桩核、全冠、固定桥、贴面、嵌体等）修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做固定修复治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。

烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗: 1、修复前需要拍摄X光片对患牙和基牙迸行评估，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎、根尖炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。

烤瓷修复是--种美容性、功能性修复，为了使制作成的烤瓷冠颜色有层次，更近似真牙，一般需要磨除牙体组织1.5-2.0mm (特殊情况除外) ，因此，活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。

在注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应(这种情况极少见)，过敏症状会在修复后逐渐消失。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿，这属于正常现象，修复后会逐渐消失。

3、制备牙体时，因需要磨除-定厚度的牙体组织，特别是在改善错位牙齿排列或牙髓解剖形态有变异时(牙冠小、髓腔大、髓角高等) ，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓:备牙中的各种物理因素都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续制作烤瓷冠修复。

其中治疗所产生的费用需另计。

4、若因制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，会使制作出的烤瓷层较薄、色泽偏差，导致烤瓷修复体的颜色可能会与天然牙有少许差异，我们会与您事先沟通是否调整最佳美学修复方案，请您谅解。

5、在烤瓷冠做好之前，要佩戴临时冠。

佩戴临时冠时会有一些不适感，请勿进食过热、过冷、过硬及过粘的食物，避免引发牙髓炎、根尖周炎、临时冠脱落甚至牙齿折裂现象:同时注意保持口腔卫生。

若出现临时冠脱落破裂或对冷热有过敏现象者，应及时进行复诊。

6、烤瓷冠硬度大、舒适美观、能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙仍存在一定差距。

为了延长烤瓷冠的使用寿命，请不要用前牙烤瓷冠撕咬或啃咬硬食物:也不要用后牙烤瓷冠咀嚼过硬或韧性过大的食物。

哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。

牙齿折裂修复术及牙冠修复术知情同意书
我，（患者姓名），已经充分了解并清楚理解牙齿折裂修复术及牙冠修复术的相关信息，经过与我的牙医（医生姓名）进行详细讨论和沟通，特此签署本知情同意书。

1. 术前诊断：
（请在下面描述您的个人情况和牙齿问题，例如折断的牙齿部位、症状等）
2. 技术介绍：
（请在下面描述牙齿折裂修复术及牙冠修复术的过程和技术细节，包括可能使用的材料和设备）
3. 术前检查：
（请在下面描述您接受的术前检查项目，例如口腔X光、口腔扫描等）
4. 手术风险：
（请在下面列出可能存在的手术风险和并发症，例如感染、出血、过敏反应等）
5. 术后护理：
（请在下面描述术后的护理和注意事项，例如饮食要求、口腔卫生等）
6. 麻醉：
（请在下面描述麻醉方式和可能的麻醉风险）
7. 替代方案：
（请在下面描述可能的替代方案和其优缺点）
8. 后果：
（请在下面描述如果我选择不进行此项手术修复可能会发生的后果）
9. 后续治疗：
（请在下面描述术后可能需要的后续治疗和复诊安排）
10. 经济问题：
（请在下面描述费用、医保情况和支付方式）
我已阅读以上内容，并就我所问及的问题向医生进行了详细咨询和解答。

我理解这些手术的风险和可能遇到的并发症，并同意接受这项手术修复。

患者签名： __________________
日期： ______________
医生签名： __________________
日期： ______________。

补牙治疗同意书
尊敬的顾客：
我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关充填修复的事项告之您：
1.用于修复龋齿、外伤、磨损等原因造成的牙齿缺损。

充填材料主要有玻璃离子，复合树脂等，价格与性能有差别，您可以根据自身的情况做出选择。

2.玻璃离子充填在充填24小时后才能完全固化，充填后24小时内避免用患侧进食和咀嚼。

3.对于缺损较大的牙齿，重度磨耗牙以及咬合紧的牙齿，有时事先难以准确判断充填后咬合力情况，可能出现充填体折断，咬合痛等。

如遇失败则需进一步治疗，或换用其他材料，或者改用其他方法，由此可能需要增加新的费用，望您理解。

4.牙体缺损修复后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，继续治疗。

5.为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能准确诊断为牙髓炎的较深龋坏，医生可能先采取（医学专业术语——盖髓术）充填治疗，后期定期观察，一旦出现长期疼痛再改为牙髓治疗。

您需要承担继续治疗的费用。

6.对于充填后一年内出现充填体脱落的情况，除事先约定的试保留治
疗外，只收取继续治疗的费用，不收取前次治疗的充填材料费，如改用其他材料或方法，只收取差价的部分。

我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式，此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名：
医生签名：
时间年月日。

瓷贴面修复知情同意书
瓷贴面为我院常用的修复方法，医生已经向我详细解释了全瓷贴面的修复过程，医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括：
1、所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常
反应；
2、血液或躯体疾病；
3、牙龈或皮肤反应；
4、异常出血；
5、以及任何其它与身体健康有关的情况。

医生已经告诉我：
1、瓷贴面修复可以改变牙齿颜色，包括：黄牙、变色牙、轻中度四环素牙、轻中度氟斑
牙。

但对重度四环素牙、氟斑牙、黑牙遮色效果不明显，有透底色的现象。

2、瓷贴面修复完成后需注意慎咬硬物、脆物。

3、瓷贴面修复完成后需定期洁牙抛光并尽量避免吸烟、浓茶及深色食物。

否则有染色的
可能。

4、瓷贴面如出现碎裂需保存碎片并复诊交给医生进行保修，否则无论多长时间都需另收
费重做。

5、粘结后3-5日内会有胀等不适感，个别情况会有咬合不适应，可能出现崩裂现象。

如
有咬合不适请及时回院调修。

6、粘结后个别顾客会觉得厚，需要15-30天适应期。

7、部分顾客咬合紧，无法做到切端包绕，只能平齐切端做贴面，故部分顾客会感觉有两
层颜色，此类情况是为了尽量少磨牙体，为了延长贴面使用寿命，及不影响您的咀嚼效率，故请您理解。

7、特殊补充：
患者知情同意
签名：
日期：。

*** 人民医院口腔科修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断拟行修复方式医方告知一、（一）冠桥修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。

活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。

2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。

3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。

金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。

金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。

全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。

4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。

5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。

6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。

（二）桩核修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。

2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。

若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。

3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。

如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易折断或脱落。

4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。

拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。

或我自己强烈要求拔除我的牙齿。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。

2、心脏病。

3、高血压：高于180/100mmHg。

4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。

我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。

我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。

2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在口腔科接受治疗时，了解治疗的相关信息以及可能存在的风险和并发症是非常重要的。

以下是我们为您提供的口腔科常见治疗的知情同意书，希望能帮助您做出明智的决策。

一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗方法之一，但也存在一定的风险和并发症。

1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等情况。

一般情况下，这些症状会在数天内逐渐减轻，但有时可能会较为严重，需要进一步的处理，如使用止痛药、止血药或冷敷等。

2、拔牙可能会损伤周围的牙齿、牙龈、牙槽骨或神经。

如果损伤了神经，可能会导致局部麻木、感觉异常或疼痛，这种情况有时可能是暂时的，但在极少数情况下可能是永久性的。

3、拔牙后可能会发生感染，表现为伤口红肿、疼痛、发热等。

如果出现感染，需要使用抗生素进行治疗。

4、对于一些复杂的拔牙，如埋伏牙、阻生牙的拔除，可能需要切开牙龈、去除部分牙槽骨，手术创伤相对较大，恢复时间也会较长。

二、补牙治疗补牙可以修复牙齿的龋坏或损伤，但也并非完全没有风险。

1、在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致牙髓受到刺激，引起疼痛或牙髓炎症。

如果出现这种情况，可能需要进一步进行牙髓治疗。

2、补牙材料可能会脱落或磨损，需要重新修复。

3、补牙后，牙齿可能会对冷热刺激敏感，这种敏感症状通常会在一段时间后逐渐减轻，但也有少数情况持续存在。

三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法，但也存在一定的复杂性和风险。

1、治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适，尤其是在治疗后的几天内。

2、根管系统非常复杂，有时可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他手术方法。

3、根管治疗后的牙齿由于失去了牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。

为了保护牙齿，可能需要进行牙冠修复。

四、牙齿矫正治疗牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，但也需要您的配合和了解相关风险。

1、矫正过程中，牙齿可能会感到疼痛和不适，尤其是在加力后的初期。

烤瓷修复协议书1医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

2我知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。

我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。

骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。

牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷。

同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。

我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。

3医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。

有时需要使用麻药。

在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生等。

4医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。

我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。

我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈的护理。

我同意按医嘱要求的做定期检查。

在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。

根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。

根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。

5我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

口腔美学修复知情同意书本人＿＿＿＿＿＿同意在＿＿＿＿＿＿口腔门诊接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿口腔美学修复治疗。

在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。

麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。

二、美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。

术前应充分了解改善的程度，慎重选择。

三、美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。

如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。

四、美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

您需要承担继续治疗的相关费用。

五、美学修复时，需要磨除部分正常组织。

重复治疗时，磨除的组织会更多。

您应充分了解并理解这种治疗程序。

六、美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。

七、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。

八、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。

十、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。