2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南，这是自1995年以来第五次对该指南进行更新和修订。

新指南延续2008年版指南风格，图文并茂，并对原指南结构和格式小幅修改，使其分层更为清晰细化，表达更加简洁明确，可操作性和指导意义更强。

本文对新指南更新内容，心衰诊断标准、流程及治疗策略的修订等方面进行解读，着重讨论心力衰竭患者心脏再同步治疗适应证的更新。

指南更新内容1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围。

1999年发布的RALES研究证实，在纽约心功能分级（NYHA）III-IV级、左室射血分数（LVEF）<35％的重度心衰患者，与安慰剂相比，在应用传统抗心衰药物基础上加用安体舒通25mg/d可使心衰患者的死亡相对风险降低30％，心衰住院相对风险降低35％。

2011年《新英格兰医学杂志》公布了EMPHASIS-HF研究结果：对于 NYHA II级的轻度心衰患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心衰住院率的复合终点降低了27％，全因死亡率和心衰住院风险分别降低24％和42％。

对于急性心肌梗死后心衰患者，EPHESUS研究同样证实了依普利酮治疗的有效性，使死亡的相对风险降低15％。

因此，对于慢性收缩性心衰患者，MRAs不仅适用于NYHAⅢ~Ⅳ级患者，也适于NYHAⅡ级患者，特别是急性心梗后心衰患者。

新指南建议：MRA适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（NYHA II-IV级）、EF≤35％的所有心力衰竭患者（I类推荐，A级证据）。

起始剂量为螺内酯25mg/d 或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。

2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证。

作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年《柳叶刀》杂志发表了SHIFT研究结果：对于NYHA II-IV级，窦性心率≥70次/分，EF≤35％，12个月内曾经心衰住院的慢性心衰患者，在传统抗心衰治疗基础上，平均随访23个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心衰住院的复合终点事件减少18％ (P < 0.0001)。

“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读分享编者按：2012 年欧洲心脏学会（ESC）发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则，进一步巩固了心衰诊治的管理理念；新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等，必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。

坚持基本理念推进细化评估定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。

诊断标准收缩性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）左室射血分数（LVEF）＜40%。

舒张性心衰：（1）典型的心衰症状；（2）典型的心衰体征；（3）LVEF 正常或仅轻度降低，左心室未扩大；（4）存在相关的结构性心脏病，如左室肥厚、左房增大和（或）舒张性心功能障碍。

检查指标新指南客观评价LVEF，肯定LVEF 这一心功能指标很重要。

这不仅因为具有预测预后的价值，即LVEF 值越低者，生存率也越低；也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一，如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF ＜35%。

正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。

这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。

分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。

这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验，根据试验的结结果，现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。

NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者，这也具有临床意义。

指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证，参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后，并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。

慢性收缩性心衰药物治疗推荐用于NYHA Ⅱ～Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ，A）。

2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了“2012年ESC急慢性心力衰竭指南” (Eur Heart J，2012,33:1787-1847.)，新指南内容全面，几乎涉及心力衰竭（心衰）临床领域中的方方面面，对心衰定义、分类、诊断、心功能状态评估及心衰治疗等内容均作了清晰的阐述。

现将其具体内容加以解读。

1 六个亮点：新指南与2008年ESC指南相比，主要有以下六个亮点：1.1扩大醛固酮受体拮抗剂应用范围新指南将醛固酮受体拮抗剂治疗慢性心衰的应用范围从心功能纽约心脏病协会（NYHA）分级 III~IV级扩大至II~IV级（I，A）。

同时建议服用依普利酮或螺内酯的患者要定期检测血清离子水平和肾功能。

1.2 增加对窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用新指南建议：①窦性心律、射血分数（EF）≤35%、心率≥70次/分且存在持续症状（NYHA II~IV级）的心衰患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量的最大耐受剂量）的β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/或血管紧张素受体阻断剂（ARB），以及醛固酮受体拮抗剂，应考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院风险 (IIa，B)；②对于窦性心律、EF≤35%、心率≥70次/分，且不能耐受β阻滞剂的患者可考虑使用伊伐布雷定，以降低因心衰住院的风险（IIb，C）。

新指南将伊伐布雷定推荐用于慢性心衰的治疗，提示减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。

1.3 扩展心脏再同步化治疗的应用范围新指南推荐：①窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗后左心室射血分数（LVEF）仍持久降低（EF≤35%），预期生存期＞1年患者，NYHA III~IV级，伴左束支传导阻滞（LBBB）（I，A）/不伴LBBB，但QRS≥150ms（IIa，A）；②窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗后LVEF仍持久降低（EF≤30%），预期生存期＞1年患者，NYHA II级，伴LBBB，QRS≥130ms（I/A）/不伴LBBB，但QRS≥150ms （IIa，A）。

护理视角下解读ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南一、本文概述心力衰竭（Heart Flure，HF）是一种复杂的临床综合征，表现为心脏泵血功能减退，无法满足身体组织代谢的需要。

急性和慢性心力衰竭是其主要的表现形式，严重影响患者的生活质量和预后。

近年来，随着医疗技术的不断进步和临床研究的深入，心力衰竭的诊断和治疗策略也在不断更新和完善。

本文旨在从护理视角出发，解读欧洲心脏病学会（ESC）发布的急慢性心力衰竭诊断和治疗指南。

我们将重点关注指南中提出的新的诊断方法、治疗策略以及护理实践建议，以期为提高心力衰竭患者的护理质量和预后提供有益的参考。

在概述部分，我们将简要介绍心力衰竭的定义、分类、流行病学特征以及护理在心力衰竭管理中的重要性。

我们还将概述ESC指南的主要内容和更新点，以及本文的结构和主要内容。

通过本文的阐述，我们期望能够帮助护理人员更好地理解和应用ESC指南，提高心力衰竭患者的护理水平。

二、急慢性心力衰竭的病理生理机制从护理视角解读急慢性心力衰竭的病理生理机制，有助于我们更深入地理解这一疾病的本质，为有效的治疗与护理提供理论支持。

急慢性心力衰竭是心脏无法有效泵血以满足身体需求的一种病理状态，其病理生理机制复杂，涉及心脏结构、功能以及神经内分泌等多个方面的改变。

心力衰竭的发生往往伴随着心脏结构的改变。

在慢性心力衰竭中，常见的心脏扩大、心室壁增厚等结构性改变，导致心室收缩和舒张功能下降，进而引发心力衰竭。

而在急性心力衰竭中，心肌损伤或坏死导致的心肌收缩力减弱或心脏负荷增加，是引发心力衰竭的主要原因。

神经内分泌系统的激活在心力衰竭的发生发展中起着重要作用。

当心脏功能下降时，为了维持正常的血液循环，神经内分泌系统会释放一系列激素，如肾素、血管紧张素、醛固酮等，这些激素的激活有助于短期内提升心脏功能，但长期过度激活会导致心肌肥厚、纤维化等病理改变，进一步加重心力衰竭。

心力衰竭患者还常伴随全身炎症反应、氧化应激等病理过程。

2012 ESC急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南解读2012年5月欧洲心脏病学会（ESC）公布了最新的急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南，这是自1995年以来第5次对该指南进行更新和修订。

新指南延续2008年版指南风格，图文并茂，并对原指南结构和格式小幅修改，使其分层更为清晰细化，表达更加简洁明确，可操作性和指导意义更强。

本文对新指南更新内容，心力衰竭诊断标准、流程及治疗策略的修订等方面进行解读，着重讨论心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）适应证的更新。

一、指南更新内容1. 扩展盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）的应用范围：1999年发布的RALES研究证实，在纽约心功能（NYH分级A）III~IV级、左心室射血分数（LVEF）<0.35的重度心力衰竭患者，与安慰剂相比，应用传统抗心力衰竭药物基础上加用螺内酯(安体舒通)25 mg/d可使心力衰竭患者的死亡相对风险降低30％，心力衰竭住院相对风险降低35％。

2011年《新英格兰医学杂志》公布了EMPHASIS-HF研究结果：对于心功能II级的轻度心力衰竭患者，应用依普利酮也可使心血管死亡或心力衰竭住院率的复合终点降低了27％，全因死亡率和心力衰竭住院风险分别降低24％和42％。

对于急性心肌梗死后心力衰竭患者，EPHESUS研究同样证实了依普利酮治疗的有效性，使死亡的相对风险降低15％。

因此，对于慢性收缩性心力衰竭患者，MRAs不仅适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于心功能Ⅱ级患者，特别是急性心肌梗死后心力衰竭患者。

新指南建议：MRAs适用于已接受ACEI/ARB及β受体阻滞剂治疗而仍然持续存在症状（心功能II~IV级）、LVEF≤0.35的所有心力衰竭患者（I类推荐，证据水平A级）。

起始剂量为螺内酯25 mg/d或依普利酮25 mg/d，靶剂量为螺内酯25~50 mg/d或依普利酮50 mg/d。

2. 窦房结抑制剂依伐布雷定的新适应证：作为窦房结If通道的阻滞剂可减慢窦性心率，2010年《柳叶刀》杂志发表了SHIFT研究结果：对于心功能 II~IV级，窦性心率≥70次/min，LVEF≤0.35，12个月内曾经心力衰竭住院的慢性心力衰竭患者，在传统抗心力衰竭治疗基础上，平均随访23个月，加用依伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点事件减少18％ (P < 0.0001)。

在《2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南》中定义急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征突然发作或者恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。

既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，长有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF 者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-REF。

11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，阜外心血管病医院心力衰竭中心张建教授介绍了急性心力衰竭诊治进展。

一、AHF突发情况ESC指南规定的六种临床情况1、慢性心衰恶化或失代偿2、肺水肿3、高血压心力衰竭4、心源性休克5、孤立性右心衰6、ACS and HF，各组间的重叠二、AHF的基本评估和监测三、急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常抗心律衰竭新药BNP药理作用新的正性肌力药-左西孟坦目前，心衰的标准或常规药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β 受体阻滞剂。

然而，为了更有效地治疗心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。

近几年，已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的选择。

在2012 年欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》（简称ESC 2012 心衰指南）中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床、有些则正在积累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。

1、已获指南推荐治疗药物血管扩张剂（奈西立肽）晚近两项研究（VMAC和PROACTION）表明，应用奈西立肽可有效改善临床和血液动力学，推荐应用于急性失代偿性心衰治疗。

国内一项Ⅱ期临床研究也提示，该药较之硝酸甘油静脉制剂，能够更显著地降低肺毛细血管楔压，缓解患者呼吸困难。

2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南目录序言………………………………………………………………………………………………前言………………………………………………………………………………………………定义和诊断………………………………………………………………………………………诊断技术…………………………………………………………………………………………非药物治疗………………………………………………………………………………………药物治疗…………………………………………………………………………………………装置与外科手术…………………………………………………………………………………心力衰竭中的心律失常…………………………………………………………………………同患多病与特殊人群……………………………………………………………………………急性心力衰竭……………………………………………………………………………………保健的实施和延续………………………………………………………………………………证据上的分歧……………………………………………………………………………………英文缩略语……………………………………………………………………………………参考文献(略) ………………………………………………………………………………………序言指南和专家共识总结和评估当前对专项问题所有可利用的证据，目的是帮助医生和其他的健康工作者针对特定患者，在特定条件下选择最佳的诊疗策略，同时考虑预后以及该诊断或治疗措施的风险利益比。

指南并不能代替教科书。

关于医学指南的合法性先前已被讨论过。

近年，欧洲心脏病学会（ESC）和其它机构发表了大量的指南和专家共识。

由于其对临床实践的影响，指南制定的质量标准已经被确立，从而使所有结论都很透明化。

欧洲心脏病学会制定和发行的指南和专家共识可以在欧洲心脏病学会网的指南分区找到。

简言之，我们邀请某个领域的专家对某一特定疾病进行治疗和预防的已发表的证据进行综合回顾，从而对诊断和治疗过程进行准确的评价，包括风险效益比的评估。

·标准与指南·急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读：2012年更新版ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗陈炜2012年5月发表在《欧洲心脏杂志》的《欧洲心脏协会2012急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》是极具权威的国际指南之一。

指南由英国的McMurray JJV 等来自14个心血管专业协会的26位欧洲学者参与编写。

按照欧洲心脏协会（ESC）实用指南委员会的方针，工作组的专家们通过全面复习已发表的指定情况的诊断、治疗和预防的证据来完成诊断和治疗程序的评估，其中包括危险/获益比的评估等。

新指南在2008年指南的基础上进行了重要的修订，对危重症抢救的临床工作具有重要的指导和参考价值，是实用性非常强的心力衰竭（心衰）诊治指南。

与2008年指南相比，新指南的变化有以下6点：①扩大了醛固酮受体拮抗剂的适应证；②第一次公布了窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证；③扩展了心脏再同步化治疗的指征；④提出了冠状动脉（冠脉）血运重建对心衰治疗的作用；⑤心室辅助装置的使用和经导管主动脉瓣膜的介入治疗；⑥第一次将心房中部（或A型）利钠肽（MR-proBNP）作为急性心力衰竭（AHF）的评价指标，与B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）对诊断和预后的判断同样有意义。

新指南将心衰定义为一种临床综合征，认为心衰症状的严重程度与病死率之间存在着明确的关联，即使是轻度心衰患者同样有较高的住院和死亡的绝对风险［1-3］。

在心衰的发生发展过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统激活是心衰的两个关键神经激素系统。

它们除了引起进一步的心肌损伤外，还对血管、肾脏、肺部、肝脏、肌肉、骨髓有不利影响，并造成一种病理生理的恶性循环，这是导致心衰包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的原因。

阻断这两个关键系统的进程是心衰有效治疗的基础［1，4］。

新指南强调，在临床上随着时间和症状的发展及恶化，这些改变会导致患者生活质量和心功能进一步降低。