快速康复外科应用于甲状腺癌围术期护理的研究进展陈玲，李悦，余雅卿，曹建芬Research progress of Fast Track Surgery in perioperative nursing of thyroid cancerCHEN Ling,LI Yue,YU Yaqing,CAO Jianfen（Southeast Hospital of Shanghai Huangpu District,Shanghai 200023China）摘要：对近年来快速康复外科（FTS）在甲状腺癌围术期的护理进行了综述，术前护理包括积极有效的健康教育、术前饮食管理、术前体位训练；术中护理包括低体温的预防、限制性补液、手术室体位的摆放；术后护理包括多模式镇痛、早期进食、早期活动、早期功能锻炼。
提出FTS围术期护理不是一成不变的，需要以循证医学为基础不断地学习新理论解决新问题，还要更好地与护理实践相结合。
关键词：快速康复外科；甲状腺癌；围术期；饮食护理；体位训练；体位摆放；循证护理中图分类号：R473.6文献标识码：A doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2019.16.017甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率在世界范围内呈逐年上升趋势[1]，而外科手术是目前其主要治疗方法。
疾病本身和手术创伤给机体带来严重的生理和心理应激,甚至还会引起甲状腺激素水平的紊乱[2]。
为了提高手术成功率，促进病人快速康复，围术期给予科学合理的护理干预十分必要。
快速康复外科（FTS）理念改变了传统的围术期护理理念，在胃肠外科[3]及骨科[4‐5]中取得了显著的成果。
近年来FTS 逐步应用于甲状腺癌围术期[6‐7]，在缓解病人焦虑与疼痛，减少术后并发症，降低应激反应，提早术后下床时间，缩短住院时间，改善生活质量以及提高护理质量和满意度等方面均取得了一定的成果。
1FTS的概念FTS又称加速康复外科（ERAS），由丹麦学者Ke‐hlet[8]在1997年首先提出，其实质是在术前、术中及术后应用各种循证的方法，依靠麻醉、微创手术、围术期护理3个环节的共同协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而达到减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，实现病人早期康复的目的[9]。
FTS 的主要内容包括最新的微创技术、麻醉方法、术后镇痛、术后早期肠内营养、早期下床活动、积极康复锻炼及心理护理等[10]。
FTS强调以服务病人为中心的诊疗理念，旨在通过各种护理措施的组合而实现“1+1>2”的协同结果。
在实施FTS的过程中，面对围术期诸多复杂情况时，护理工作者应转变传统护理观念，坚持以快速康复为主要目的，以病人具体情况的循证护理为基础[11]。
2术前护理2.1积极有效的健康教育围术期病人常因对疾病相关知识的缺乏和手术的恐惧而出现焦虑等负面心理情绪，而甲状腺癌手术病人更因甲状腺激素水平的异常，以及对伤口美观的担忧，焦虑情绪更加严重。
FTS 理念十分重视围术期心理护理，其认为围术期心理护理将贯穿于围术期各个阶段，良好的心理干预可以减轻焦虑和恐惧心理,缓解术后疼痛,使病人更好地配合治疗,加速术后恢复[12]。
由于FTS理念与传统手术理念有着较大差别，如：术前不再常规胃肠道准备，术后早期下床早期活动以及有可能的提前出院等[9]。
这就要求护士改变传统围术期护理的理念，积极对病人进行快速康复计划的宣教，取得病人更好的配合。
FTS 模式下的健康教育重视个性化与人性化，提倡让病人积极参与自身的康复过程。
Wu等[13]在进行心理干预时采取干预前先焦虑评分，按照评分结果制定个性化的指导方案，并通过情绪支持与信息支持并举的方法，取得了良好的成效。
Kim等[14]提出了“共情”的人性化宣教法，通过建立密切的护患关系，要求护士要进行换位思考，多从病人的角度考虑问题，有效改善病人的负性情绪，使病人积极应对手术，降低了术后并发症的发生。
2.2饮食管理传统术前胃肠道管理理念[15]认为，为防止麻醉后的呕吐引起的吸入性肺炎甚至窒息，应将术前禁食12h、禁饮4h作为术前常规。
但术前长时间禁食不但使病人主观感受下降，还可引起术后胰岛素基金项目上海市卫生和计划生育委员会2018年科研项目，编号：20184Y0335。
作者简介陈玲，主管护师，本科，200023，上海市黄浦区东南医院；李悦(通讯作者)、余雅卿、曹建芬单位：200023，上海市黄浦区东南医院。
引用信息陈玲,李悦,余雅卿,等.快速康复外科应用于甲状腺癌围术期护理的研究进展[J].护理研究,2019,33(16):2810‐2813.抵抗，不利于术后康复。
美国麻醉医师协会于2017修订了最新版术前禁食指南[16]，缩短术前禁食禁饮时间，尤其是透明液体的禁饮时间。
中国加速康复外科专家组[9]也建议无胃肠道动力障碍病人术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。
术前2h给予病人糖水补充能量[17]，缩短禁饮时间可以增加病人的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，同时提高病人免疫力，减轻术后呕吐等并发症。
有研究表明，使用FTS推荐方案与传统禁食相比，不仅不会增加麻醉误吸的风险，反而可缓解病人的焦虑和饥饿感，提高手术耐受能力，减轻术后胰岛素抵抗，有利于术后的早期康复[18]。
2.3体位训练在甲状腺手术中为了充分暴露手术视野，常需采取肩背垫高的颈过伸仰卧体位，因甲状腺周围血管神经丰富的解剖特点，术后常产生恶心、呕吐等体位综合征[19]。
为了促进病人的快速康复，提高手术体位的耐受性，降低术后不适的发生率，针对性的术前体位训练十分必要。
FTS理念指导下，病人入院后可根据病人个体情况，制定1~3d的训练计划，并提供详尽的规范动作及指引，供病人及家属学习参考。
训练时病人头部应尽量后仰，以充分暴露颈部为目标，以病人最大忍耐为极限，采取训练、休息、按摩相结合，每日训练时间逐步延长的方法[20]。
近年来国内众多学者还制作了专门的训练装置来帮助病人逐步适应术中颈过伸仰卧的体位，高裕慧等[21]制作的练习枕，由背垫和头枕两部分组成，训练时可根据病人个体差异，通过调节螺杆的高低来控制头枕的高度和角度，取得了良好的效果。
在体位训练的时间和频次上，有文献指出每天4次，每次30~60min的练习，是一种病人更易接受及掌握，临床护士更易定时指导、督促的练习方法[22]。
目前虽然FST理念下对于术前体位训练的方法尚无统一的标准，但是通过众多研究表明合理的术前颈仰卧位训练对减少手术时间，减少术中出血以及术后伤口疼痛、头晕呕吐均有明显帮助[23]。
3术中护理3.1低体温的预防低体温即病人的核心体温< 36℃，是一种常见且可预防的麻醉并发症。
手术中除麻醉持续时间外，体表的暴露、静脉注射未加温的液体均是引起病人低体温的原因[24]。
体温过低与一系列不良反应息息相关[25]，包括失血量增加、手术部位感染风险增加、分解代谢降低和麻醉苏醒时间延长等。
因此避免手术低温的科学证据是无可争议的，为达到该目标可采取提高手术室室温、输入的液体适当加温、使用可加热床垫，甚至消毒液、冲洗液和麻醉气体均需加热等措施[26‐27]。
手术室温度是决定皮肤热量损失最关键的因素，手术室通常需采用层流通风设备使室温保持在24~26℃，相对湿度40%~60%[28]。
而与术中提高室温相比，在许多医院的临床实践中，术前预热尚未充分实施。
有研究表明麻醉前对病人进行持续时间为25min以上的预热，可以使皮肤表面变暖，防止再分布性低体温[29]。
与国内采取的减少皮肤暴露、使用保温床垫等被动绝缘方式相比，Grote等[30]采用了一种创新性的闭环暖气加热床垫，在手术期间维持病人正常温度并可防止压疮，取得了更好的效果。
预防术中低体温是FTS理念的一个重要方面，如何更好地将各种预防手段联合干预以发挥更大的疗效，将是临床进一步研究的重点。
3.2限制性补液液体治疗是围术期维持病人生命体征平稳的重要环节，传统模式下开放性输液的观点认为，应通过术中大量补液以维持血流动力学的稳定。
但是开放性输液模式[31]往往因输液量过多，加重病人心肺负荷，延迟胃肠功能的恢复，甚至可能增加术后并发症及延长住院日。
Moller等[32]通过逻辑回归分析结果显示，液体正平衡量是以上术后并发症和住院病死率增加的最危险因素。
近年来随着对液体平衡状态进一步认识，限制性补液作为减少液体治疗正平衡,促进负平衡尽早出现的措施,其优势已经逐渐得到肯定。
限制补液策略是FTS模式的重要组成部分，大量研究证明与开放性输液相比，限制性输液有利于减少液体潴留，改善组织氧合，促进伤口愈合，降低术后并发症的发生，缩短术后住院时间[33]。
机体的免疫机能是决定和影响术后转归的重要因素，蒋金华等[34]研究指出限制性补液策略下，病人各时点白细胞介素‐6（IL‐6）水平均明显下降，从而减轻了手术应激，缓解了机体免疫抑制，有利于病人的术后康复。
同时限制性输液也并非简单的减少输液量，其是在保证机体有效循环血量和血流动力学基本稳定的前提下，术前非机械性肠道准备、缩短禁食时间等措施的基础上，适当限制液体输入速度和总量，以降低并发症和死亡率，促进加速病人康复的方法[35]。
3.3手术体位的摆放甲状腺手术中特殊的头颈部过伸体位要求，常导致颈脊神经根及椎动脉受压、韧带损伤、肌肉疲劳，给病人带来术中不适、头晕呕吐等术后体位综合征。
甲状腺体位综合征的发生与后仰角度和后仰时间密切相关，减少后仰角度和后仰时间可有效缓解甲状腺体位综合征[36]。
刘霞等[37]制作了一种可控充气式甲状腺楔形手术体位垫，待消毒铺巾后再充气，在等待冰冻切片报告、缝合切口或手术时间长需要术中短暂恢复体位时，可以及时放气，并可在需要继续手术时，及时再次充气，有效缩短了颈过伸时间，减少了甲状腺手术体位综合征的发生。
目前甲状腺手术多采用全身麻醉，完成麻醉后摆放体位，病人在全身麻醉状态下肌肉松弛，无自主意识，常因摆位过度而引起病人不适。
有学者认为，甲状腺手术中体位摆放时机应当选择麻醉诱导前，此时病人意识清晰，可与护理人员配合完成体位摆放，并能根据自我感觉予以调节，从而达到舒适状态[38‐39]。
在FTS理念下，术中体位的干预还应与术前体位训练和术后功能锻炼相结合，才能更有效地减少体位综合征的发生。
4术后护理4.1多模式镇痛术后疼痛是甲状腺癌病人最常见的症状,影响病人术后的康复，甚至引起甲状腺激素水平的改变。
充分止痛是FTS中一个重要环节[10],可降低病人的应激反应,减少术后并发症的发生，也是保证病人早期下床活动和早期进食的必要前提。
早期间断颈部冰敷是甲状腺术后切实有效的止痛方法，冰敷可减慢神经传导速率，使神经末梢的敏感性降低，肌肉的电兴奋降低，从而减轻疼痛强度，缩短疼痛时间[40]。
