北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单
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生育保险医疗费手工报销申报表
报销单据数 报销单据数 住院天 数 拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵 生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他 单位经办人员： 电话： 申报日期： 年 月 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位 名称 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日 年 月 日至 年 月 日 期 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院 总金额 （元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 产前 □1周至12周末 检查 □13周至分娩 付 费 项 目 * 分娩 □自然分娩 住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 年 年 月 月 日至 年 日至 月 年 日 月 日 孕周 胎数 难产 性别 女 社保登 记号： 年龄 参保 时间 手册 号 年 月 日
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单
北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单尊敬的领导：我是北京市医院的医生，目前在医院担任医疗费用报销的工作，今天写此报告是为了汇报北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算单的问题。
首先，我想简要介绍一下北京市生育保险的情况。
北京市生育保险是由北京市人力资源和社会保障局负责管理的社会保险项目，旨在帮助职工和居民解决生育期间的医疗费用问题。
根据相关政策规定，生育保险可报销一部分医疗费用，但需要提供相应的申报材料。
在这方面，我发现目前手工报销医疗费用申报结算单的工作还存在一些问题。
首先，由于手工填写，容易出现错误和遗漏。
有时候，职工在填写申报结算单时，可能会漏掉一部分费用，导致最后无法得到全部的报销金额。
此外，申报结算单中的数字填写比较困难，容易出现错误，进而导致申报的金额有误。
这些问题对申请人来说是非常不方便的，也为后续的审核工作带来了一定的困扰。
针对这些问题，我建议采取以下措施来改善手工报销医疗费用申报结算单的工作。
首先，我们可以引入电子报销系统来代替手工填写。
这样可以大大减少因为人为原因导致的错误和遗漏。
其次，可以在电子系统中设置数据校验和提醒功能，帮助申请人填写准确的申报信息。
此外，对于一些复杂的费用项目，可以通过系统提供详细的说明和操作指南，帮助申请人正确填写申报结算单。
最后，我们可以考虑引入自动审核系统，通过与医院的电子病历系统链接，实现费用的自动核对和审核，减少人工操作步骤，提高工作效率。
另外，我们还需要加强对医院财务人员和申报人员的培训。
通过这样的培训，可以提高财务人员对于生育保险政策和流程的了解，减少因为不熟悉政策而产生的错误。
同时，也可以提高申请人员对于申报结算单的填写和操作技能，提高整个报销过程的准确率和效率。
最后，我们还需要加强对于报销申请的审查和监督。
由于手工填写申报结算单的便利性，一些不符合政策要求的费用也可能被申报上去。
因此，我们需要建立有效的审核和监督机制，确保申请单中的费用都是符合规定的。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。
申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。
我国生育保险待遇主要包括两项。
一是生育津贴，二是生育医疗待遇。
其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。
参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。
费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。
制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。
国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。
《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额 （元） 拒付原因 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话： 申报日期：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
□ 13周至27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产不伴其他手术 □ 取环 □ 放环
□ 其他：___________________________________ □ 输精管结扎 □ 输精管药物粘堵 □ 其他：____________________ 年 月 日 年 月 日
□ 输卵管药物粘堵 单位经办人员： 初审人：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。请勿改变表格形状及内容。 审核日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 单位社保号/统一信用代码： 姓名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 门诊 住院 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 医事服务费 合 计 普通 张 专家 急诊 张 元 元 张 张 日期： 元 元 张 张 元 元 医事服务费明细* 三级医院 二级医院 张 元 一级医院 张 元 金额（元） 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表） 年 年 月 月 日 报销单据数 日 报销单据数 拒付原因* 住院天数 年 月 性别 年龄 手册号 北京航天总医院 日 孕周 胎数 难产 参保时间 年 月 日
拒付金额*（元）
不再提供票据、发票明细、药品底方，请确认签字： 备注*
产前 检查 付 费 项ຫໍສະໝຸດ 目 * 分娩 住院 计划 生育□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 剖宫产伴其他手术 □ 人工流产 □ 药物流产 电话： 复审人：
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 高危人工流产 □ 高危药物流产 □ 输卵管结扎 申报日期： □ 中期引产
【北京市】生育-保险-医疗费用手工报销申报表
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年 年
月日 月
孕周
报销单据数 报销单据数
胎
难
数
产
住院天 数
拒付原因*
日 S
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然分娩 手术 □剖宫产伴其他手术
□人工流产
□高危人工流产
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
参保时 间
年
月
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日
年 月 日至 年 月
期
日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
□住院 总
年 月 日至 年 月 年 月 日日至 年 月
日Hale Waihona Puke 金 项目类别金额（元） 拒付金额*（元）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章):社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
13 周妊 娠剖 宫
□
项 目
□
输 精
□
中 期
单位经办人 员：
电话：
申报日期：
年
月
日
* 项由医保经办人员填写，其他项由用人单位填写。
初审
复审
审批日期：
年
月
日
*拒付金额（元）
*拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
*备 注
产前 检查
*
付 分娩 费 住院 项 目 计划
生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周 自 然 项 目 人 工 输 卵 放 环
□
□
取 环
高 危
□
输 卵
□
住 院
□ □ □
1 周28 周人 工
□
药 物
□
输 精
□
高 危
□ □ □
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓名
性别
社 保
年龄参保时间年月日来自身份证号码手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别 （门诊、住院应分别填写申报表）
□门 诊
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
□住 院
年 月 日至 年 月 日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金 额（元）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
单位名称（公章）： 姓 名 身份证号码 就诊医院 妊娠起止日期 □门诊 □住院 总金额（元） 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注* 付 产前 检查 费 分娩 住院 项 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 目 计划 * 生育 □药物流产 □输卵管药物粘堵 单位经办人员： □高危人工流产 □高危药物流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术 金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因* 年 年 年 月 月 月 日至 日至 日至 年 年 年 月 月 月 日 孕周 日 报销单据数 日 报销单据数 住院天数 胎数 难产 医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） 社保登记号： 性别 年龄 参保时间 手册号 年 月 日 S
□输精管药物粘堵 □其他：
□输卵管结扎 电话：
申报日期：
年 年
月 月
日 日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
北京生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2：
北ห้องสมุดไป่ตู้市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
北ห้องสมุดไป่ตู้市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
北京市生育保险费用手工报销审批表
3.门诊费用发生时间为一期间（无论连续否），需记录最早就诊日期和最后就诊日期；
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
4.门诊、住院分别填写审批表；
5.计划生育付费项目可多选；
6.中药费（中成药、中草药）；
7.检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；
8.治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；
9.其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
性别年龄参保时间身份证号码手册号就诊医院妊娠起止日期难产医疗类别门诊住院应分别填写审批表门诊报销单据数住院报销单据数住院天数总金额元项目类别金额元拒付金额元拒付原因西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注产前检查周至12周末周至27周末13周至27周末13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩分娩住院自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术剖宫产伴其他手术其他
10.~}
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付费项目*
产前检查Βιβλιοθήκη 1周至12周末1周至27周末13周至27周末
13周至分娩28周至分娩妊娠至分娩
分娩
住院
自然分娩人工干预分娩剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术其他：
计划
生育
人工流产高危人工流产中期引产取环放环
药物流产高危药物流产输精管结扎输精管药物粘堵
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称(公章):社保登记号:
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(样表)
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女 性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加 生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计 划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日 孕周 38+ 胎数 1 难产 是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期 分娩或流产日期 （可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日 报销单据数 1 张 住院天数 5 天
总金额 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费
700
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女 性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加 生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计 划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日 孕周 38+ 胎数 1 难产 是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期 分娩或流产日期 （可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日 报销单据数 1 张 住院天数 5 天
总金额 项目类别 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费
700
金额（元） 拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期： 年 月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日 期
年 月 日至 年 月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日 孕周
参保时 间 手册号
胎 数
年月日 S
难 产
□门诊
□住院 总 金 项目类别
年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月
日 报销单据数 日 报销单据数
金额（元） 拒付金额*（元）
住院天 数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目 计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期： 年 月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单 位 名 称 （ 公 章 ） ： 社 保 登 记 号 ：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日 期
年 月 日至 年 月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日 孕周
参保时 间 手册号
胎 数
年月日 S
难 产
□门诊
□住院 总 金 项目类别
年 月 日至 年 月 年 月 日至 年 月
日 报销单据数 日 报销单据数
金额（元） 拒付金额*（元）
住院天 数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付 产前 检查
费 分娩 住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末