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中国乡村医药中医治疗肝硬化腹水经验举隅孔利君徐宇杰指导肝硬化腹水属于中医“鼓胀”“胁痛”“积聚”范畴，病因主要有疫虫感染、酒食不节、黄疸、积聚失治，情志不遂亦可诱发和加重。
病机主要初期湿热疫毒蕴阻中焦，肝失疏泄，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾失健运，水湿聚于腹中；久则及肾，肾关开阖不利，气化无权，水湿不化，则胀满更甚。
肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成本病关键病机。
气滞、血瘀、水停是基本病理因素，病理为本虚标实。
徐宇杰主任中医师为全国名老中医连建伟教授学术继承人，擅长合方治疗，重视脉象。
今举隅2例诊治肝硬化腹水的经验，具体如下：例1孔某，男，76岁，农民，因“发现慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化9年，伴乏力、纳差1天”于2014年2月17日收住院。
入院症见：腹胀如鼓，全身乏力，纳少，大便溏，日二三行，小便量少，无恶心呕吐、呕血黑便，无腹痛、发热。
查体：血压159/90mmHg，精神疲软，心肺听诊阴性，蛙状腹。
肝脏触诊不理想，移动性浊音阳性，手掌及胸颈部可见蜘蛛痣，双下肢轻度浮肿，神经系统检查未见异常。
舌质黯，苔白腻，脉弦滑。
腹部B超示，肝硬化伴大量腹水，胆囊壁水肿，脾大。
肝功能：总胆红素29.3μmol/L，白蛋白26.9g/L，谷草转氨酶24U/L。
西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎；肝炎后肝硬化。
中医诊断：鼓胀，证属气滞水停证。
西医予参麦针剂益气、还原型谷胱甘肽针剂保肝，支链氨基酸营养及呋塞米（速尿）利尿，口服螺内酯，补充白蛋白等对症支持治疗。
连用3天，效果不明显，患者仍腹大如鼓，腹胀明显，没有减轻迹象。
同月20日徐老师查房后根据四诊，治宜疏肝利水、软坚化瘀，予柴胡疏肝散合四苓散加味。
处方：柴胡12g，青皮6g，陈皮6g，川芎6g，制半夏12g，炒枳壳12g，赤芍15g，白芍15g，薏苡仁20g，炒薏苡仁20g，猪苓20g，泽泻12g，炒白术15g，丹参20g，莪术12g，砂仁6g（后下），炙龟板15g，炙鳖甲15g，槟榔15g，山药20g，车前子15g（包）。
中西医结合治疗肝硬变腹水80例
任贵贤;马菊清;李温社
【期刊名称】《中西医结合肝病杂志》
【年(卷),期】2000(0)S1
【摘要】笔者于1994年6月～1999年5月,采用鹿茸三甲加味汤配合西药治疗肝硬变腹水80例,疗效满意,现报告如下。
1 资料和方法 1.1 临床资料肝炎肝硬变鹿水患者80例,诊断符合1993年中国中西医结合肝病学术会议制定的诊断标准。
80例中男56例,女24例,年龄最小17岁,量大72岁;实验室检查,蛋白倒置者70例,HBsAg阳性者68例。
【总页数】1页(P107-107)
【关键词】中西医结合治疗;肝硬变腹水;电解质酸碱平衡;实验室检查;肝炎肝硬变;中药治疗;西药治疗;市人民医院;安体舒通;HBsAg阳性者
【作者】任贵贤;马菊清;李温社
【作者单位】山西晋城市人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R575.2
【相关文献】
1.中西医结合治疗乙型肝炎后肝硬变腹水300例 [J], 朱运华
2.腹水超滤浓缩腹腔回输加中西医结合治疗肝硬变顽固性腹水10例 [J], 邵亚萍
3.中西医结合治疗肝硬变腹水32例 [J], 曹月香;高健
4.腹水超滤浓缩腹腔回输加中西医结合治疗肝硬变顽固性腹水20例 [J], 于鲁平;邵亚萍;王莉;姚昆
5.中西医结合治疗乙型肝炎肝硬变腹水72例 [J], 王玉忠
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中西医结合治疗肝炎肝硬化顽固性腹水80例冯晓霞;梁海林;聂苑霞【摘要】目的探讨中西医结合治疗肝炎肝硬化顽固性腹水的方法及疗效.方法随机抽取本院收治的156例肝炎肝硬化顽固性腹水患者,自愿分为两组,对照组76例行常规西医综合治疗,试验组80例在此基础上通过辨证论治使用中药基本方加减.随访3月,比较两组患者的腹围、体重、尿量及肝功能等生化指标和临床疗效.方法两组内相比,治疗后患者的各项生化指标均优于治疗前(P＜0.05);而试验组患者的腹围、体重、24h尿量、AST、A、G改善均优于对照组(P＜0.05).结论中西医结合治疗肝炎肝硬化顽固性腹水,可显著改善患者的生化指标,提高疗效.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2013(011)007【总页数】2页(P31-32)【关键词】肝炎肝硬化;顽固性腹水;中西医结合疗法【作者】冯晓霞;梁海林;聂苑霞【作者单位】上海市黄浦区传染病医院,上海,200011【正文语种】中文腹水是肝炎肝硬化失代偿患者常见的并发症，临床上常规采用卧床、限钠、限水、利尿、补充白蛋白等综合治疗，但仍有部分患者对治疗不敏感，效果欠佳，形成顽固性腹水［1］，临床治疗颇为棘手。
肝硬化腹水中医属于中医“肝水”、“膨胀”等范畴［2］，我院在常规西药治疗基础上，通过中医辨证论治加用中药方随证加减，治疗肝炎肝硬化顽固性腹水，取得了满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 156例肝炎肝硬化合并腹水患者均为我院2008年1月至2012年6月住院病例，全部病例诊断均符合西安第十次全国传染病和寄生虫病学术会议修订的肝硬化诊断标准［3］及失代偿性肝硬化顽固性腹水的标准［4］。
其中男117例，女39例；年龄21～63岁，平均43.4岁；156例患者中乙型肝炎肝硬化128例，丙型肝炎肝硬化28例；治疗前腹围90～130cm，平均（99.3±9.6）cm。
所有患者无消化道出血、肝性脑病等并发症。
糖㊁木糖醇等辅料矫味ꎬ使膏方口感良好ꎬ提高患者服药的依从性ꎬ缓缓收功ꎮ另嘱患者饮食清淡ꎬ避免过劳ꎬ注重心理调节ꎬ保持心情舒畅ꎮ４㊀病案举例叶某ꎬ男ꎬ４４岁ꎬ既往有乙型肝炎肝硬化(失代偿期)病史１５年ꎬ十二指肠球部溃疡(Ａ１期并出血)史１年ꎮ２０１８年８月４日报告示ꎬＨＢＶＤＮＡ阴性ꎬＨＢｓＡｇ６２８１.３６ｎｇ/ｍｌꎬ甘油三酯(ＴＧ)１.７７ｍｍｏｌ/Ｌꎬ肝功能㊁血糖㊁血常规均正常ꎮＢ超示:肝弥漫性病变(肝硬化)ꎬ胆囊壁粗糙ꎬ脾稍长(１２２ｍｍ)ꎬ胰㊁双肾未见明显异常ꎮ刻下:夜间神疲乏力ꎬ纳可ꎬ二便调ꎬ夜寐欠酣ꎬ无口腔溃疡ꎬ无明显怕冷ꎬ苔薄白ꎬ舌质偏红ꎬ脉小弦ꎮ西医诊断:乙型肝炎肝硬化(失代偿期)ꎻ十二指肠球部溃疡(Ａ１期并出血)ꎮ中医诊断:肝积(脾虚湿热内滞)ꎻ治拟健脾清热化湿ꎮ处方:炒党参㊁炒白术㊁茯苓㊁炙黄芪㊁制黄精㊁淮山药㊁白扁豆㊁生地㊁熟地㊁枸杞子㊁桑椹子㊁旱莲草㊁鸡血藤㊁制女贞㊁五味子㊁百合㊁珍珠母㊁灵磁石㊁煅瓦楞各３００ｇꎬ苍术㊁制半夏㊁陈皮㊁青皮㊁大腹皮各９０ｇꎬ合欢皮㊁丹参各１５０ｇꎬ炙鸡内金㊁苏梗㊁佛手各９０ｇꎬ炙甘草６０ｇꎬ上药浓煎取汁ꎬ加鳖甲胶㊁龟板胶各３００ｇꎬ木糖醇４００ｇ收膏ꎮ每日早晚各服１次ꎬ每次一调羹ꎬ开水冲服ꎮ凡遇感冒㊁咳嗽㊁伤食㊁泄泻即停服ꎬ忌生萝卜㊁浓茶及辛辣刺激之品ꎮ持续门诊随访ꎬ上方加减治疗ꎮ２０１９年１１月１１日复查ꎬＨＢＶＤＮＡ(－)ꎬＨＢｓＡｇ３７１１.０２ｎｇ/ｍｌꎬ血常规㊁肝肾功能㊁血糖㊁血脂均正常ꎬ甲胎蛋白(ＡＰＦ)㊁癌胚抗原(ＣＥＡ)等肿瘤标志物均正常ꎮＢ超示:肝回声增粗ꎬ胆囊壁粗糙ꎬ胰㊁脾㊁肾未见明显异常ꎮ经过治疗患者不适症状已好转ꎬＨＢｓＡｇ滴度明显下降ꎬＢ超报告示脾大小数值已正常ꎬ病情稳定ꎮ目前患者一般可ꎬ纳可ꎬ二便调ꎬ夜寐安ꎬ无明显不适ꎬ持续于陈建杰教授门诊随访ꎮ按:本案患者年过六八之年ꎬ正气渐衰ꎬ湿热邪毒体内作祟ꎬ脾阳不升ꎬ故神疲乏力明显ꎻ病久及肾ꎬ心肾不交ꎬ故见夜寐欠酣㊁失眠ꎮ本方以四君子汤化裁ꎬ取健脾益气㊁利水渗湿之功ꎮ炒党参代替人参[４]ꎬ配炙黄芪益气健脾效果更佳ꎻ茯苓甘淡平ꎬ配炒白术㊁苍术健脾渗湿利水ꎻ炙甘草㊁白扁豆㊁淮山药补脾养胃[５ꎬ６]ꎻ予以佛手㊁制半夏燥湿ꎻ加陈皮㊁青皮㊁大腹皮等疏肝行气[７]ꎻ枸杞子㊁制女贞㊁桑椹子㊁制黄精等补益肾精[８]ꎻ珍珠母㊁灵磁石重镇安神ꎬ加百合㊁合欢皮治疗失眠效果佳[９]ꎻ炙鸡内金配伍煅瓦楞进一步促进脾胃消化ꎬ增强脾胃功能ꎮ本方清补并行ꎬ补而不腻ꎬ使脾胃运化而精微化生ꎬ鼓舞正气ꎬ驱邪于外ꎮ全方攻补兼施ꎬ组方精妙ꎬ寒温并用ꎬ直达病所ꎮ陈师认为对于乙型肝炎肝硬化患者ꎬ病毒复制活跃是导致疾病进展的重要因素ꎬ因此不仅要积极抗病毒治疗ꎬ还要配合中药增效减毒㊁减轻纤维化程度ꎬ防止病情进一步发展ꎮ积证为脏腑气血失和ꎬ气滞㊁血瘀㊁痰浊蕴结腹内ꎬ日积月累ꎬ渐积而成ꎮ故其治疗也需缓攻缓散ꎬ匪朝伊始ꎬ不可图一时之快ꎮ遣方用药善用攻补二法ꎬ补以顾护中州为要ꎬ攻以清热化湿为法ꎻ注重肝脾肾三脏同调ꎬ以和为贵ꎬ以平为期ꎻ用药精妙灵活ꎬ随症加减治之ꎮ参考文献[１]徐小元ꎬ丁惠国ꎬ李文刚ꎬ等.肝硬化诊治指南[Ｊ].临床肝胆病杂志ꎬ２０１９ꎬ３５(１１):２４０８－２４２５.[２]成扬ꎬ薛建华ꎬ陈建杰.陈建杰教授采用清热化湿法治疗慢性乙型肝炎经验[Ｊ].世界中西医结合杂志ꎬ２０１８ꎬ１３(９):１２２７－１２２９ꎬ１２５１.[３]吴秋霞.肝硬化腹水古代医论辨析[Ｊ].中医临床研究ꎬ２０１７ꎬ９(１５):４６－４８.[４]陈茂华ꎬ李艳华ꎬ周继刚ꎬ等.党参与人参部分作用替换使用的考证及药理分析[Ｊ].三峡大学学报(自然科学版)ꎬ２０１６ꎬ３８(５):１１０－１１２.[５]张燕丽ꎬ孟凡佳ꎬ田园ꎬ等.炙甘草的化学成分与药理作用研究进展[Ｊ].化学工程师ꎬ２０１９ꎬ３３(８):６０－６３ꎬ６６. [６]李海洋ꎬ李若存ꎬ陈丹ꎬ等.白扁豆研究进展[Ｊ].中医药导报ꎬ２０１８ꎬ２４(１０):１１７－１２０.[７]赵永艳ꎬ胡瀚文ꎬ彭腾ꎬ等.佛手的化学成分药理作用及开发应用研究进展[Ｊ].时珍国医国药ꎬ２０１８ꎬ２９(１１):２７３４－２７３６. [８]卢晓沅ꎬ陈志良ꎬ王春霞.女贞子化学成分及其药理作用研究概况[Ｊ].中药材ꎬ２００６ꎬ(６):６２５－６２９.[９]金艳.珍珠母重镇安神药理作用及临床应用研究进展[Ｊ].浙江中医杂志ꎬ２０１７ꎬ５２(５):３８８－３８９.引证本文㊀吴荻ꎬ陈建杰.陈建杰教授运用膏方论治乙型肝炎肝硬化经验[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):７６－７８.(收稿日期:２０２０－０１－０６㊀编辑:黄育华)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００５－０２６４.２０２１.０１.０２２国医名师袁今奇教授治疗肝硬化腹水验案赏析周㊀晓１㊀黄育华２ә１.武汉市武昌区中华路街社区卫生服务中心㊀(湖北㊀武汉ꎬ４３００６０)㊀２.湖北省中医院肝病科关键词㊀肝硬化ꎻ腹水ꎻ中医药治疗ꎻ病案中图分类号㊀Ｒ５７５.１㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标志码㊀Ｂ㊀㊀腹水是肝硬化晚期最突出的症状之一ꎬ中医属于 鼓胀 范畴[１]ꎮ鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证ꎬ临床以腹大胀满ꎬ绷急如鼓ꎬ皮色苍黄ꎬ脉络显露为特征ꎬ故名鼓胀[２]ꎮ鼓胀病名最早见于«内经»ꎬ如«灵枢 水胀»篇 鼓胀如何?岐伯曰:腹胀ꎬ身皆大ꎬ大与肤胀等也ꎬ色苍黄ꎬ腹筋起ꎬ此其候也ꎮ 后世名家也对鼓胀有不少描述ꎬ如明 李中梓«医宗必读 水肿鼓胀»指出 在病名有鼓胀与蛊胀之殊ꎮ鼓胀者ꎬ中空无物ꎬ腹皮绷急ꎬ多属于气也ꎮ蛊胀者ꎬ中实有物ꎬ腹型充大ꎬ非虫即血也ꎮ 又如明 张景岳«景岳全书 气分诸胀论治» 单腹胀者名鼓胀ꎬ以外虽坚满而中空无物ꎬ其像如鼓ꎬ故名鼓胀ꎮ又或以血气结聚ꎬ不可解散ꎬ其毒如蛊ꎬ亦名蛊胀ꎬ且肢体无恙ꎬ胀惟在腹ꎬ故又名为单腹胀ꎮ国医名师袁今奇教授理论功底扎实ꎬ临床经验丰富ꎬ辨证处方ꎬ救危济世ꎮ近日研习袁今奇教授的新作«袁今奇医文集»ꎬ书中展现了袁老运用中医药治疗各种疑难杂病ꎬ用方独到ꎬ广受好评ꎬ并在治疗肝硬化腹水方面有着独到的治疗经验ꎮ今选取袁今奇教授治疗本病经典病案进行鉴赏ꎬ翼以弘扬袁老学术思想和诊疗经验ꎬ传承仁术ꎮ１㊀病机阐微对于本病的病因病机ꎬ历代医家通过其临床观察多有论述ꎬ基本病理变化总属肝㊁脾㊁肾受损ꎬ气滞㊁血瘀㊁水停腹中ꎮ«金匮要略 水气病脉证并治篇»中ꎬ有心水㊁肝水㊁肺水㊁脾水㊁肾水之论述ꎬ其中肝㊁脾㊁肾三种水病ꎬ皆有腹部胀大ꎬ小便续通之候ꎬ此与«内经»所论鼓胀相当ꎮ隋代巢元方«诸病源候论»载: 水症者ꎬ由经络否涩ꎬ水气停聚ꎬ在于腹内ꎬ大小肠不利所为也ꎮ其病腹内有结块坚强ꎬ在两胁间胀满ꎬ遍身肿ꎬ所以谓之水症ꎮ 若积引岁月ꎬ人即柴瘦ꎬ腹转大ꎮ 明代医家张景岳云 少年饮酒无节ꎬ多成水臌ꎮ 清初三大名医之一的喻嘉言在«医门法律 胀病论»言 胀病亦不外水裹㊁气结㊁血凝ꎮ 根据历代医家论述和近代认识ꎬ袁今奇教授认为鼓胀的内因多为情志失调ꎬ饮食不节ꎬ劳欲过度所致ꎬ外因系感染湿热邪毒或虫毒引发而成[３]ꎮ认为本病初起肝脾先伤ꎬ肝失疏泄ꎬ脾失健运致使气滞湿阻ꎻ进而湿浊内蕴中焦阻滞气机ꎬ致水热蕴结ꎻ久则气血凝滞ꎬ瘀结水留更甚ꎮ肝脾日虚ꎬ病延及肾ꎬ肾火虚衰而致阳虚水盛ꎻ若阳伤及阴ꎬ则肝肾阴亏ꎬ邪愈盛而正愈虚ꎮ因此本病病机为本虚标实ꎬ虚实夹杂ꎮ临床常见气滞湿阻㊁寒湿困脾㊁湿热蕴结㊁脾肾阳虚及肝肾阴虚等证ꎮ２㊀治则探幽对于本病的临床诊治ꎬ袁今奇教授认为应注意起病缓急ꎬ分清寒热虚实ꎬ把握湿热㊁气积㊁血瘀之孰轻孰重ꎬ以分别治疗ꎮ正如«内经»曰: 治病必求于本 急则治其标ꎬ缓则治其本ꎮ 该病初期以标实为主ꎬ治法上以行气㊁活血㊁利水为主ꎬ同时配伍疏肝运脾之法ꎻ若病久以虚为本ꎬ治法上以温补脾肾或补益肝肾为主ꎬ同时配伍行气活血利水之法ꎮ应攻补兼施ꎬ补虚不忘实ꎬ泻实不忘虚ꎮ特别强调在治疗中慎用逐水峻剂ꎬ如大戟㊁芫花㊁甘遂㊁商陆之属ꎬ因鼓胀病多为虚中夹实之证ꎬ虽可或效一时ꎬ但易损伤元气ꎮ对于肝硬化腹水的治疗应缓图为治ꎬ而收其功ꎮ元代名家朱丹溪亦在«格致余论 鼓胀论»中提到 或曰:胀病将终不可与利药耶?予曰:灼知其不因于虚ꎬ受病亦浅ꎬ脾胃尚壮ꎬ积滞不痼ꎬ而又有可下之证ꎬ亦宜略与疏导ꎮ若授张子和浚川散㊁禹功丸为例行速攻之策ꎬ实所不敢ꎮ 另在«丹溪心法 三十九»中言 其肿愈甚ꎬ病邪甚矣ꎬ真气伤矣ꎮ３㊀验案赏析患者陈某某ꎬ男ꎬ５４岁ꎬ新疆石河子某酒厂管理员ꎮ初诊:２００８年３月２６日ꎮ患者有慢性乙型肝炎病史１８年ꎬ长期用抗病毒治疗ꎮ３年前疲倦乏力加重㊁下肢浮肿ꎬ曾在某医院检查诊断为肝硬化腹水ꎬ用保肝㊁利尿㊁抗感染等治疗ꎬ腹水时有减少ꎬ但始终未见消退ꎬ遂慕名来诊ꎮ症见:形痩神疲ꎬ语音低怯ꎬ右胁胀痛ꎬ纳食不馨ꎬ脘腹胀满ꎬ便溏尿黄ꎬ下肢浮肿ꎬ舌淡苔薄腻ꎬ脉象沉细无力ꎮ腹围９２ｃｍꎬ腹水征明显ꎬ双下肢凹陷性水肿ꎮＢ超:肝回声不均呈结节状ꎬ门脉主干内径１.３ｃｍꎬ脾厚４.５ｃｍꎬ腹水最深处９.８ｃｍꎮ实验室检查:白蛋白/球蛋白比值０.８９ꎬ总胆汁酸２７μｍｏｌ/Ｌꎬ白细胞２.９２ˑ１０９/Ｌꎬ血小板７５ˑ１０９/ＬꎬＨＢＶＤＮＡ１.０ˑ１０５ＩＵ/ｍｌꎮ西医诊断:肝硬化腹水ꎮ中医诊断:鼓胀ꎮ中医辨证:肝郁脾虚ꎬ气滞血瘀ꎬ水湿内停ꎮ治以疏肝健脾ꎬ理气化瘀ꎬ利水消肿ꎮ处方:黄芪㊁茅根各３０ｇꎬ茯苓㊁木瓜㊁大腹皮㊁猪苓㊁炙鳖甲㊁丹参㊁泽兰各１５ｇꎬ炒白术㊁炒厚朴㊁香附㊁车前子(包煎)各１２ｇꎬ木香㊁草果㊁炮姜㊁柴胡各１０ｇꎬ蝼蛄６ｇꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎取汁３００ｍｌꎬ分２次口服ꎮ二诊:２００８年４月１０日ꎮ服药２周后ꎬ诸症减轻ꎬ饮食有增ꎬ尿量增多ꎬ下肢浮肿锐减ꎬ腹围由９２ｃｍ减至８８ｃｍꎬ脉舌如故ꎮ原方去茅根３０ｇꎬ加黄芪至６０ｇꎮ嘱投２０剂ꎬ服法如前ꎮ三诊:２００８年５月３日ꎮ患者服药月余ꎬ近来每日尿量１５００~２０００ｍｌꎬ大腹水肿明显减轻ꎬ纳可ꎬ寐安ꎬ舌质转润㊁苔薄微腻ꎬ脉仍沉细ꎬ治守原法进步ꎮ处方:黄芪６０ｇꎬ茯苓㊁丹参㊁鳖甲㊁鸡内金㊁当归㊁泽兰㊁枸杞㊁木瓜各１５ｇꎬ炒白术㊁莪术㊁僵蚕㊁车前子(包煎)各１２ｇꎬ木香㊁柴胡㊁淫羊藿各１０ｇꎬ生牡蛎３０ｇꎬ蝼蛄６ｇꎮ３０剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎服ꎮ四诊:２００８年６月１０日ꎮ患者服药至今ꎬ病情逐渐好转ꎬ精神转好ꎬ体力有增ꎬ腹围下降８ｃｍꎬ体重减轻３.５ｋｇꎬ纳食正常ꎬ脘腹不胀ꎬ每日尿量约２０００ｍｌꎮ原方去蝼蛄㊁车前子ꎬ并随症加减ꎮ嘱２剂服３ｄꎬ继续治疗２个月ꎮ五诊:２００８年８月１５日ꎮ复查肝功能示转氨酶正常ꎬ总胆汁酸１２.５μｍｏｌ/Ｌꎬ白蛋白４０.８ｇ/Ｌꎬ球蛋白３６.５ｇ/Ｌꎬ白蛋白球蛋白比值为１.１２ꎬ肝功能明显恢复ꎮ治以益气养血ꎬ疏肝理气ꎬ健脾化湿ꎬ软坚散结ꎮ处方:黄芪６０ｇꎬ党参㊁薏苡仁㊁生牡蛎各３０ｇꎬ当归㊁阿胶(烊冲)㊁郁金㊁冬瓜皮㊁茯苓㊁炙鳖甲㊁丹参㊁泽兰㊁赤芍药㊁鸡内金各１５ｇꎬ柴胡㊁香附㊁草果各１０ｇꎬ白术１２ｇꎬ水煎服ꎬ每剂服２ｄꎮ六诊:２００８年１２月２０日ꎮ患者坚持服用上方约４个月ꎬ病情恢复良好ꎮ复查Ｂ超:肝实质回声欠均匀ꎬ呈弥漫性增粗ꎬ门静脉主干内径约１.２ｃｍꎬ脾厚４.０ｃｍꎬ未见腹水ꎮ实验室检查:转氨酶正常ꎻ白蛋白４２.６ｇ/Ｌꎬ球蛋白３０.５ｇ/Ｌꎬ白蛋白球蛋白比值为１.４ꎮ白细胞３.６ˑ１０９/Ｌꎬ红细胞４.５ˑ１０１２/Ｌꎬ血小板计数１２５ˑ１０９/ＬꎮＨＢＶＤＮＡ１.０ˑ１０３ＩＵ/ｍｌꎮ４㊀大师心法４.１㊀补气活血㊀从袁老调治本验案脉证可知ꎬ患者为久病之慢性乙型肝炎ꎬ肝病传脾ꎬ伤及脾气ꎬ气滞血瘀ꎬ水湿内停所致ꎬ故以疏肝理气㊁健脾利水㊁益气养血㊁软坚散结诸法治疗ꎮ气虚则无力推动血液运行ꎬ血虚而血运缓慢ꎬ故袁老用黄芪㊁丹参㊁泽兰㊁赤芍补气活血ꎮ重用黄芪ꎬ因其为补中益气要药ꎮ若脾虚水湿失运ꎬ以致浮肿尿少者ꎬ本品既能补脾益气ꎬ又能利尿消肿ꎬ标本兼治ꎬ常与白术㊁茯苓等利水消肿之品配伍ꎮ同时又能补气生血ꎬ治血虚证亦常与补血药配伍ꎬ如«兰室秘藏»中当归补血汤以之与当归同用ꎮ对脾虚不能统血所致失血证ꎬ本品尚可补气以摄血ꎬ如«济生方»中的归脾汤ꎬ常与人参㊁白术等品同用ꎮ丹参善能通行血脉ꎬ祛瘀止痛ꎬ广泛应用于各种瘀血病证ꎮ如治癥瘕积聚ꎬ可配伍三棱㊁莪术㊁鳖甲等药用ꎮ«本经»: 主心腹邪气ꎬ肠鸣幽幽如走水ꎬ寒热积聚ꎻ破症除瘕ꎬ止烦满ꎬ益气ꎮ 泽兰既能活血祛瘀ꎬ又能利水消肿ꎬ对瘀血阻滞㊁水瘀互结之水肿尤为适宜ꎮ«随身备急方»中以本品与防己等份为末ꎬ醋汤调服ꎬ治疗产后水肿ꎮ治腹水身肿ꎬ配伍白术㊁茯苓㊁防己㊁车前子等ꎮ«本草经疏»: 泽兰ꎬ苦能泄热ꎬ甘能和血 身面四肢浮肿ꎬ骨节中水气ꎮ 赤芍苦寒入肝经血分ꎬ有活血散瘀止痛之功ꎬ治肝郁血滞之胁痛ꎬ可配柴胡㊁牡丹皮等药用ꎬ如«博济方»中赤芍药散ꎮ４.２㊀软坚散结㊀详察该案ꎬ患者病程久ꎬ久则瘀血阻滞ꎬ导致癥瘕ꎮ袁老方中调配牡蛎㊁莪术㊁鳖甲㊁僵蚕软坚散结ꎮ牡蛎味咸ꎬ软坚散结ꎬ用治痰火郁结之痰核㊁瘰疬㊁瘿瘤等ꎬ如«医学心悟»中的消瘰丸常与浙贝母㊁玄参等配伍ꎻ用治气滞血瘀的癥瘕积聚ꎬ常与鳖甲㊁丹参㊁莪术等同用ꎮ鳖甲长于软坚散结ꎬ适用于肝脾肿大等癥瘕积聚ꎮ莪术苦泄辛散温通ꎬ既入血分ꎬ又入气分ꎬ能破血散瘀ꎬ消癥化积ꎬ行气止痛ꎬ适用于气滞血瘀㊁食积日久而成的癥瘕积聚以及气滞㊁血瘀㊁食停㊁寒凝所致的诸般痛证ꎬ常与三棱相须为用ꎮ治癥瘕痞块ꎬ如«寿世保元»中莪术散ꎬ常与三棱㊁当归㊁香附等同用ꎬ治体虚而瘀血久留不去ꎬ配伍黄芪㊁党参等以消补兼施ꎮ僵蚕既能软坚散结ꎬ又兼可化痰ꎬ故可用治痰核㊁瘰疬ꎬ可单用为末ꎬ或与浙贝母㊁夏枯草㊁连翘等化痰散结药同用ꎮ４.３㊀疏肝理气㊀脾为后天之本ꎬ气血生化之源ꎬ脾失健运则气血生化不足ꎮ因此袁老在方中配伍使用柴胡㊁香附㊁郁金㊁白术四药疏肝健脾ꎮ柴胡辛行苦泄ꎬ性善条达肝气ꎬ疏肝解郁ꎮ«景岳全书»中的柴胡疏肝散治疗肝失疏泄ꎬ气机郁阻所致的胸胁时常与香附㊁川芎㊁白芍同用ꎮ香附疏肝解郁ꎬ调经止痛ꎬ理气调中ꎮ主入肝经气分ꎬ芳香辛行ꎬ善散肝气之郁结ꎬ味苦疏泄以平肝气之横逆ꎬ故为疏肝解郁ꎬ行气止痛之要药ꎮ郁金辛能行能散ꎬ既能活血ꎬ又能行气ꎬ故治气血瘀滞之痛证ꎮ«医宗金鉴»里颠倒木金散常与木香配伍ꎬ气郁倍木香ꎬ血瘀倍郁金ꎻ若治癥瘕痞块ꎬ可配鳖甲㊁莪术㊁丹参㊁青皮等ꎮ白术以健脾㊁燥湿为主要作用ꎬ既长于补气以复脾之健运ꎬ又能燥湿㊁利尿以除湿邪ꎮ对脾虚水肿ꎬ又可与茯苓㊁桂枝等药同用ꎮ乙型肝炎病毒多为湿热疫毒[３]ꎬ感染之后ꎬ阻遏气机ꎬ肝气郁结ꎬ病久入络ꎬ故用木香㊁木瓜㊁草果㊁厚朴理气宽中ꎮ木香善通行脾胃之滞气ꎬ既为行气止痛之要药ꎬ又为健脾消食之佳品ꎮ«时方歌括»香砂六君子汤㊁«证治准绳»健脾丸中木香常配伍党参㊁白术㊁陈皮治脾虚气滞ꎬ脘腹胀满ꎬ食少便溏ꎮ木瓜为脚气水肿常用药ꎬ元代王好古云 去湿和胃ꎬ滋脾益肺ꎮ治腹胀善噫ꎬ心下烦痞ꎮ 草果多用于寒湿偏盛之脘腹冷痛ꎬ呕吐泄泻ꎬ舌苔浊腻ꎮ厚朴燥湿消痰ꎬ下气除满ꎬ食积气滞ꎬ腹胀便秘ꎮ４.４㊀利水消肿㊀由于本病乃本虚标实ꎬ虚实夹杂之证ꎬ病在肝ꎬ重在水ꎬ消除腹中水肿乃是首要任务ꎮ故袁老在五次诊疗用药中多次使用猪苓㊁茅根㊁车前子㊁冬瓜皮㊁薏苡仁㊁蝼蛄㊁茯苓以利水消肿ꎮ猪苓利水作用较强ꎬ用于水湿停滞的各种水肿ꎬ单味应用即可取效ꎬ治疗水湿内停所致之水肿㊁小便不利ꎬ常与泽泻㊁茯苓㊁白术等同用ꎬ如«明医指掌»中的四苓散ꎮ白茅根有清热利尿㊁利水消肿㊁利湿退黄之效ꎮ«医学衷中参西录»治水肿㊁小便不利ꎬ单用本品煎服ꎮ车前子善通利水道ꎬ清膀胱热结ꎬ对水湿停滞之水肿㊁小便不利ꎬ可与猪苓㊁茯苓㊁泽泻同用ꎮ冬瓜皮药性平和ꎬ善于利水消肿ꎬ用于治水肿ꎮ薏苡仁既利水消肿ꎬ又健脾补中ꎬ常用于脾虚湿盛之水肿腹胀ꎬ小便不利ꎬ多与茯苓㊁白术㊁黄芪等药同用ꎮ蝼蛄善下行ꎬ具有较强的利水消肿作用ꎬ并有通利大便之功ꎬ多用于头面浮肿ꎬ大腹水肿ꎬ小便不利之实证ꎮ茯苓甘则能补ꎬ淡则能渗ꎬ药性平和ꎬ既可祛邪ꎬ又可扶正ꎬ利水而不伤正气ꎬ实为利水消肿之要药ꎮ可用治寒热虚实各种水肿ꎬ治疗水湿内停所致之水肿㊁小便不利ꎬ常与泽泻㊁猪苓㊁白术㊁桂枝等同用ꎬ如«伤寒论»五苓散ꎻ治脾肾阳虚水肿ꎬ可与附子㊁生姜同用ꎬ如«伤寒论»真武汤ꎻ用于水热互结ꎬ阴虚小便不利水肿ꎬ与滑石㊁阿胶㊁泽泻合用ꎬ如«伤寒论»猪苓汤ꎮ４.５㊀养血益肾㊀袁老考虑到鼓胀病多为虚中夹实之证ꎬ利水消肿后或伤元气ꎬ适当在患者连续用药１个多月后ꎬ分别用当归㊁党参㊁阿胶㊁枸杞㊁淫羊藿养血益肾ꎮ当归甘温质润ꎬ长于补血ꎬ为补血之圣药ꎮ若气血两虚ꎬ常配黄芪㊁人参补气生血ꎬ如«兰室秘藏»中的当归补血汤㊁«温疫论»中的人参养荣汤ꎻ若血虚萎黄㊁心悸失眠ꎬ常与熟地黄㊁白芍㊁川芎配伍ꎬ如«和剂局方»中四物汤ꎮ党参用于面色苍白或萎黄㊁乏力㊁头晕㊁心悸等症的气血两虚证ꎬ常配伍黄芪㊁白术㊁当归㊁熟地等品ꎬ以增强其补气补血效果ꎮ阿胶为补血要药ꎬ多用治血虚诸证ꎮ枸杞子能滋肝肾之阴ꎬ为平补肾精肝血之品ꎬ可单用ꎬ或与补肝肾ꎬ益精补血之品配伍ꎮ淫羊藿长于补肾壮阳ꎬ单用有效ꎬ亦可与其他补肾壮阳药同用ꎮ综上所述ꎬ本案在９个月的治疗中未用抗病毒西药ꎬ患者病毒载量明显下降ꎬ几近正常ꎮ袁老调治此证ꎬ辨证诊察入微ꎬ治疗不拘一法ꎬ用药结构缜密ꎬ配伍搭配巧妙ꎬ标本兼顾ꎬ稳打稳扎ꎬ步步为营ꎬ故疗效卓著ꎬ堪称匠心独具ꎮ参考文献[１]张婷婷ꎬ吕文良.肝硬化腹水的中医病机浅析[Ｊ].环球中医药ꎬ２０１３ꎬ６(４):２６０－２６２.[２]周仲瑛.中医内科学[Ｍ].北京:中国中医药出版社ꎬ２００７:２８０. [３]袁今奇.袁今奇医文集[Ｍ].北京:中医古籍出版社ꎬ２０１８:１３８－１４４.引证本文㊀周晓ꎬ黄育华.国医名师袁今奇教授治疗肝硬化腹水验案赏析[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):７８－８０.(收稿日期:２０２０－０７－１２㊀编辑:程㊀欣)。
王亚主任治疗积水案例之肝硬化腹水（一）医生简介：王亚，男，祖传中医，毕业于湖北中医药大学，早年曾在随州市中心医院、随州中医院工作，前北京某中医研究院特聘专家，现为武汉融济中医院积水科特聘专家。
患者病情概述：男性，63岁，安徽宿州人。
患肝硬化6年，近期病情加重（4月1日记录），出现门静脉高压，大量腹水，脾脏增大，胆囊结石、肾结石。
饮食困难，有乙肝史，有糖尿病史，另有医学检查报告：白细胞2.0↓、淋巴细胞↓、纤维原蛋白1.72↓、白蛋白↓、钠钙离子↓。
观舌苔白腻、面黄瘦、精神萎靡。
诊疗方式：因路程较远，患者病性较重卧床，采用远程会诊。
治疗方案：中药汤药另附积水验方，自煎。
治疗效果：4月3日：首次指导用药4月4日：小便增多，一天10次，药2500毫升，大便1次，腹水减少，食欲减退、精神不佳。
4月5日：无大便，小便10次，腹水明显减少。
患者自煎汤药留汁过多，嘱患者将药汁浓缩后服用。
4月6日：小便10次，精神好转，利水经验方调整为早上和中午服用。
4月7日：联系不上4月8日：大便一次，小便8次，精神状态有所好转4月11日：再次视频，大小便已经正常、食欲正常、精神状态正常，腹水减少4月15日：腹水消除大半，精神状态好，偶有腹痛。
4月18日：恢复情况良好，积水基本消除、可以正常下床活动晒太阳4月20日：建议家属进一步巩固疗效果以免反复被拒绝4月23日：地面湿滑、卫生间摔倒，送住院5月5日：精神好转，积水无反复5月11日：积水稍有反复，建议复查肝功能从上面回访的记录来看，效果还是很理想的，从卧床不起到下床外出活动、腹部积水消退、精神状态的改善、食欲的改善等等这些方面都可以体现出来。
但是由于前期药效没有得到巩固，后期产生积水反复的情况，其实在通电话的过程中患者及家属对药物疗效是非常认可的，为什么后期不接受医生的建议巩固一下疗效呢？患者家属也提到了，不是不想治疗，实在是由于前期的治疗走了很多弯路，花费巨大，家里已经没有能力来继续接受治疗，只能再等等看，看有没有奇迹发生，唉，道尽了辛酸与无奈。
