急性心肌梗塞的心电图诊断

全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。

心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。

2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。

在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。

在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。

一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。

3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。

由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。

典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。

单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。

ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。

心电图在急性心肌梗死急性期诊断中的应用
心电图在急性心肌梗死急性期的诊断中有着重要的应用。

心电图通过检测心脏电活动的变化，可以帮助医生确定患者是否患有心肌梗死，判断心肌梗死的范围和程度，及时采取相应的治疗措施，提高患者的生存率。

1. ST段抬高或压低：急性心肌梗死时，由于缺血区域电位改变，ST段出现抬高或压低，是心肌梗死的一个特征性表现。

2. Q波的出现：在急性心肌梗死的早期，由于心细胞坏死，左胸导联可出现异常的Q 波。

Q波的出现通常意味着心肌梗死范围较大。

3. T波倒置：心肌梗死时，T波常常出现倒置。

T波倒置的深浅和时间的长短与心肌梗死的范围和程度有关。

除了观察以上指标，心电图还可以判断心肌梗死的部位。

根据梗死部位的不同，心电图表现也有所不同。

前壁心肌梗死时，V1-V4导联ST段抬高；下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST段抬高；侧壁心肌梗死时，V5、V6导联ST段抬高等。

需要注意的是，心电图诊断心肌梗死具有一定的局限性。

早期心肌梗死心电图可能并不明显，甚至可以表现为非特异性ST段改变。

临床医生需要综合考虑病史、临床表现和其他实验室检查结果来做出准确的诊断。

心肌梗塞的心电图判断之一急诊室是常与AMI打交道的科室，第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名急诊医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床急诊心电学对ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策，同时也为自己赢得尊重！第一、重视ST改变及心肌梗塞相关冠脉：1、急性下壁心肌梗塞——右冠闭塞：下壁右冠血供约占80%，而回旋支约占20%，右冠病变时，ST向量指向右，于是STIII↑>STII↑，STI、STavL↓≥1mm。

如伴有STv1↑提示右冠近端病变及可能有右室心梗，请此时务必加做右心导联心电图，请千万不要上硝酸甘油，而是适当补液扩容，以免难以纠正的低血压甚至休克的发生。

STavR↓提示右冠近端病变。

2、急性下壁心梗——回旋支闭塞：回旋支闭塞时，ST向量指向左，于是STII↑> STIII↑，STI、STavL↑≥1mm。

回旋支闭avL塞，引起侧壁心肌损伤，avL导联ST段抬高，V1、V2导联ST段↓提示回旋支闭塞伴左室后壁梗塞，请务必加做后壁导联心电图。

3、右室梗死——右冠近端闭塞：右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可以是左前降支闭塞的结果。

右室梗死最敏感的心电图标志是STV4R↑≥1mm伴直立T波（AMI后12小时内）；特别需要注意的是V1导联↑常伴有II、III、avF导联ST↑（STIII>STII）也是右室梗死的重要指标。

此时同前面1讲过的注意事项。

4、前降支闭塞：V1、V2和V3导联ST↑，V1、avL导联、avR导联ST向量向上。

前降支近端闭塞：V1、V2和V3导联ST↑及avL导联ST↑伴有avF导联ST↓≥1mm。

前降支第一对角支分支后闭塞：V1、V2和V3导联ST↑无下壁导联ST↓或下移<1mm。

急性心肌梗死急诊心电图诊断1 临床资料我科于2004年1月～2005年12月急诊收治急性心肌梗死（AMI）患者40例，男28例，女12例，典型胸痛25例，腹痛4例，肩背痛1例，胸闷10例，既往有糖尿病15例，有高血压10例，发病到入院时间最短20分钟，最长24小时。

2 心电图改变2.1 以T波高尖主要超极期心电图（ECG）改变，3例患者发病时间20分钟～1小时，有典型胸痛，都是广泛前壁AMI，1例入院后半小时突发室颤，经电击复律，抢救无效死亡（见图1），2例溶栓治疗后，胸痛缓解，有再通指标转病房。

2.2 典型损伤性ST段弓背上抬：ST段明显弓背上抬，部分类单项曲线，并有相应导联ST段压低镜像改变（典型改变），见图2。

2.3 ST段抬高并束支传导阻滞图形：急性前壁心肌梗死，右束支传导阻滞，V1导联呈QR波形，1例下壁AMI合并左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS 型，但r细小，小于0.1 mV，且Ⅲr＞aVFr＞Ⅱr。

2.4 ST段抬高合并房室传导阻滞图形：急性下壁AMI，Ⅲ度房室传导阻滞，窄QRS波的室性逸搏。

2.5 不典型ECG改变，需动态观察，入院第一份ECG：V1～V4电压改变，1例患者V1～V3呈rS型，r波极小，V4呈QS型，V3、V4、S波有错折、切迹，ST段改变不明显，动态观察，下波有动态改变，由直立、低平、倒置，1例患者出现一过性ST段上抬。

3 讨论心电图在AMI中占有极其重要的地位，在急诊中，ECG并非都出现典型特征性改变，上述病例中，3例出现了异常高大不对称T波超极期改变，此期室颤率高，易猝死，但急性溶栓治疗效果最佳，高尖T波应与高K+区别，后者T波尖高对称，部分患者入院第一份心电图改变不明显，需动态观察，特别V3、V4电压改变，S波有明显错折，切迹应密切观察；从QRS波电压改变及T波动态改变，作出诊断并指示相应溶栓治疗或抗凝治疗。

急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。

其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。

本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义：一、心电图的特征性改变：（1）宽而深的Q波(病理性Q 波)，在面向心肌坏死区的导联上出现；（2）ST 段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。

另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。

二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变：（1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。

心电图表现为：①T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B）②急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞；③损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高；④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。

（2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后1～4周，可持续3—6个月：①ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C）②进而出现坏死型Q波。

（如图1D）（3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期：①ST段逐渐下降至等电位；②T波逐渐深倒或向上；③坏死性Q 波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅；④R波振幅较前稍低。

（3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。

急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀急性心梗的心电图定位诊断记忆歌诀“急性心梗的心电图定位诊断”一直是国家执业医师考试的重点和难点，这一考点的攻克只有靠“死记”，今日，现向广大考生推介，并感谢口诀的原创作者。

说明：（1）胸前导联我只说数字，如我说1，就是指V1导联，我说2，就是指V2导联……以此类推。

记住了啊。

（2）心电图的Ⅰ、AVL导联任何时候都代表“侧”；Ⅱ、Ⅲ、AVF导联任何时候都代表“下”，这是恒古不变的真理。

下面我说的“见侧加L”就是指加“Ⅰ、AVL”；见下加F就是指加“Ⅱ、Ⅲ、AVF”。

记住了啊。

（3）心电图的定位按“第7版内科学”。

分前间隔、局限前壁、前侧壁、广泛前壁、下壁（记住：就是Ⅱ、Ⅲ、AVF）、下间壁、下侧壁、高侧壁、正后壁。

记忆歌诀：前间123。

①局前345。

②前侧567。

③广前1－5。

④下间123。

⑤下侧567。

⑥见下加F。

见侧加L。

正后有78。

⑦高侧L8。

⑧注解；①前间壁V1V2V3。

②局限前壁V3V4V5③前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、AVL④广泛前壁V1V2V3V4V5⑤下间壁V1V2V3＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑥下侧壁V5V6V7＋Ⅱ、Ⅲ、AVF⑦正后壁V7V8⑧高侧壁Ⅰ、AVL、V82008年一道考试题：高侧壁心梗心电图表现在哪几个导联？（答：Ⅰ、AVL）。

注：因为答案中只有Ⅰ、AVL。

没有写V8。

所以只选Ⅰ、AVL。

每道题1分。

在“执业医师考试”中有为数不少的考生仅一分之差名落孙山。

综合试卷笔试的时候，心梗部分必出题，最大可能就是心梗定位。

若能把这一分加上岂不大大减少类似“悲剧”发生？。