不良事件上报-完整版

护理不良事件上报范文案例一、背景护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或痛苦的事件。

为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理人员应当积极上报不良事件，以便于组织及时了解情况，采取有效措施改进。

二、案例介绍1. 患者基本情况：患者男性，65岁，因“慢性阻塞性肺疾病”收入呼吸内科。

2. 护理过程：患者入科后，责任护士小王立即进行评估，包括患者的病情、生活习惯、心理状态等。

在了解患者情况后，小王为患者制定了详细的护理计划，并严格执行。

3. 不良事件发生：在某天下午，患者在进行呼吸机治疗时，突然出现呼吸困难、面部发绀等症状。

小王立即报告医生，并紧急进行处理。

经过一番努力，患者症状得以缓解。

4. 不良事件分析：经过调查，不良事件发生的原因是呼吸机管路脱落，导致患者吸入空气不足。

在此次事件中，小王及时发现并报告，避免了一场严重后果。

三、不良事件上报流程1. 及时报告：小王在发现患者呼吸困难、面部发绀等症状后，立即向床位医生报告，并在紧急处理的同时，向护士长及科室负责人报告。

2. 填写报表：小王在事件处理完毕后，详细填写了《护理不良事件报告表》，包括事件发生时间、地点、患者基本情况、事件经过、处理措施等。

3. 上报护理部：小王将《护理不良事件报告表》上报给护士长，护士长审核无误后，提交给护理部。

4. 分析与改进：护理部组织相关人员对不良事件进行分析，找出原因，制定改进措施，并反馈给相关科室。

四、总结与反思1. 提高护理质量：通过本次不良事件的上报与分析，呼吸内科医护人员更加重视护理过程中的细节，加强了对患者的观察与护理，提高了护理质量。

2. 增强责任心：此次事件的发生，使医护人员认识到护理工作的重要性，增强了责任心，提高了对患者的关爱程度。

3. 完善制度：医院护理部根据此次事件，进一步完善了护理不良事件上报制度，加强了医护人员对不良事件的认识，提高了上报的积极性。

4. 持续改进：医院护理部将持续关注护理不良事件的上报情况，对发生的事件进行深入分析，不断改进护理工作，提高患者满意度。

不良事件报告书写范文
一、基本信息
事件名称：XXXX事件
事件类型：XXXX
事件发生时间：XXXX年XX月XX日
事件发生地点：XXXX
涉及人员：XXXX
事件描述：简述事件的发生过程、涉及人员、时间、地点等基本情况。

二、事件经过
详细描述事件的起因、经过和结果，包括涉及人员的行为、操作和决策，以及事件对人员、财产和环境的影响。

三、原因分析
根据事件调查和了解的情况，分析事件发生的原因，包括技术、管理、设备、人为等方面。

四、处理措施
针对事件原因，提出具体的处理措施，包括纠正措施、预防措施和改进措施等，确保类似事件不再发生。

五、责任认定
根据事件的调查和分析结果，认定相关责任人，提出处理意见和处罚建议。

六、总结与建议
对整个事件进行总结，提出改进建议和意见，为今后的工作提供参考和借鉴。

医疗安全不良事件上报制度模版第一章总则第一条为加强医疗安全管理，及时发现和处理医疗安全不良事件，保障患者的权益和生命安全，制定本制度。

第二条本制度适用于所有医疗机构（以下简称“我院”）的医务人员。

第三条医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的违反医疗法律法规、规章制度以及规范和标准，可能对患者造成伤害或影响患者健康的事件。

第四条不良事件上报是指医务人员发现医疗过程中可能存在的不良事件，通过规定的渠道将其上报给相关部门。

第五条上报制度旨在建立一个及时、全面、有效的医疗安全不良事件上报机制，保障患者权益，改进医疗质量和安全管理，确保患者的生命安全。

第二章上报范围第六条医疗安全不良事件上报范围包括但不限于以下情况：1. 手术错误或操作不当导致的不良后果；2. 药物配药错误或使用不当导致的不良后果；3. 医疗器械使用不当导致的不良后果；4. 治疗方案选择错误导致的不良后果；5. 医疗文件管理不当导致的不良后果；6. 医务人员行为不当导致的不良后果；7. 其他可能对患者造成伤害或影响患者健康的情况。

第三章上报程序第七条医务人员发现医疗安全不良事件应及时上报。

第八条医疗安全不良事件上报程序包括以下环节：1. 发现不良事件后，医务人员应立即向所在科室负责人报告；2. 科室负责人收到报告后，应尽快进行核实并完成上报表格的填写；3. 科室负责人将填写完整的上报表格上报给医务部门；4. 医务部门收到上报表格后，进行初步审核，并将不良事件上报给医院质控委员会；5. 医院质控委员会对上报的不良事件进行核实和评估，对确属医疗安全不良事件的，应报告给相关管理部门；6. 管理部门根据不同情况，进行处理、调查或者要求医疗机构报告处理情况。

第四章上报责任与程序第九条医务人员对于发现的不良事件有义务和责任进行上报，不得隐瞒、掩饰或者篡改相关信息和数据。

第十条发现不良事件的医务人员应立即向所在科室负责人进行报告，科室负责人应在24小时内完成上报表格的填写和上报。

不良事件上报制度范文一、医院不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊断治疗的失误及相关的设施、设备引起的损害等。

二、医院不良事件上报制度的原则：医疗不良事件上报制度坚持非处罚性和分开性的特性。

三、医院不良事件的分类：根据医院不良事件内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

1、病人误判事件。

诊疗过程中的病人或具体部位错误。

2、治疗、检查造成或手术后异物留置体内。

3、手术事件。

麻醉、手术过程中的不良事件。

4、呼吸机事件。

呼吸机使用相关不良事件。

5、药物事件。

医嘱、处方、调剂、流药、药物不良反应等相关的不良事件。

6、烧烫伤事件。

治疗或手术后发生烧烫伤。

7、跌打事件。

固定外跌倒、摔伤。

8、管漏事件。

管路滑脱，自拔事件。

9、院内感染相关事件。

可疑特殊感染事件。

10、医疗沟通事件。

在治疗活动中因医疗信息沟通、告之不当导致的不良事件，包括检验、检查结果判断错误。

11、医疗处置事件。

诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

12、输血事件。

医嘱开具，备血，传送及输血相关不良事件。

13、公共设施事件。

医院建筑设施，有害物质外泄等相关事件。

14、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件15、医疗器械事件。

内固定断裂、松动。

16、其它医疗不良事件。

四、行政职能科室职责1、对于发生在门诊科室的医疗事件，归属门诊部处理。

2、对于住院患者的诊疗过程中出具的医疗不良事件归属医务部处理；3、护理方面的医疗不良事件：包括输液、护理操作、坠床、压疮归属护理部处理；4、药物不良反应引发的不良反应归属相关临床科室与药剂科处置；5、医疗器械所产生的不良事件归属设备科与相关临床科室处理。

6、患者就诊或住院期间摔伤，医院建筑设施，停电引起的不良事件等，由总务科处理。

五、医院不良事件报告程序1、当发生不良事件后，当事人详细填写《医院不良事件报告单》，据实报告事件发生的时间、地点、过程、病人情况、采取的措施、可能的预后、家属反应等内容。

安全生产不良事件上报表安全生产不良事件上报表事件编号：XXX-2022-XXX-001 上报时间：20XX年X月X日事件名称：安全生产不良事件上报上报单位：XXX公司上报人：XXX联系电话：XXX事件概述：根据公司安全生产管理制度，XXX公司自承担重大依赖于安全生产的行业责任，重视安全生产工作，并建立了健全的安全生产管理体系。

然而，XXX公司近期发生了一起安全生产不良事件，故特此上报。

事件经过：事件发生时间：20XX年X月X日事件地点：XXX此次事件发生在公司X车间充电设备供电柜。

当时，XXX员工正在为车间内的设备进行检修，在检修过程中不慎操作不当，导致设备发生短路，引发电气火灾。

火灾发生后，工作人员迅速采取了紧急应对措施，疏散人员并报警。

消防部门及时赶到现场进行扑灭，未造成人员伤亡。

事件原因分析：经初步调查和分析，此次事件的发生主要原因为以下几点：1.人为疏忽：检修人员在操作过程中存在疏忽大意，未按照操作规程进行操作，导致设备短路引发火灾。

2.设备维护不当：在此次事件前，相关设备未进行定期维护和检修，导致设备操作不稳定，容易发生故障和火灾。

3.安全意识不强：部分员工对安全生产重要性的认识不足，对操作规程和安全措施缺乏有效的培训和教育。

事件影响：此次事件虽未造成人员伤亡，但对公司的生产经营及员工的身心健康都带来了一定的影响，具体如下：1. 生产经营影响：由于火灾造成设备损坏严重，导致生产线停工，公司产能受到一定限制，给公司带来了经济损失。

2. 环境影响：火灾排放大量有害气体和烟雾，对周围环境造成污染和影响。

3. 员工安全感降低：此次事件对员工的身心健康产生了一定影响，造成员工对工作环境的安全感下降，容易引发员工的恐慌和不安。

事件处理措施：针对此次事件，公司已经采取了以下处理措施：1.立即组织专业消防队伍将火灾扑灭，并进行现场处理和清理。

2.对事故发生地进行了封控，防止火灾扩散。

3.成立事故调查组，对此次事件进行深入调查和分析，查明事故原因，追究责任。

不良事件报告制度官方版护理不良事件是指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件，称为护理不良事件。

一、不良事件的等级划分1、Ⅰ级事件（警讯事件）。

非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）。

在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）。

虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4、Ⅳ级事件（隐患事件）。

由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。

二、不良事件的报告范围1、患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、因医疗器械或医疗设备原因给患者或医务人员带来的损害。

5、因陪护人员的原因给患者带来的损害。

6、严重院内感染。

7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

三、不良事件的上报时限1、Ⅰ级事件（警讯事件）。

护理部应主动及时向医院相关职能报告。

2、Ⅱ级事件（不良后果事件）。

在采取积极救治措施的同时，当事人须立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报护理部、医务科（夜间为总值班），事后____小时内上报《护理不良事件报告表》。

3、Ⅲ级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后及时报科护士长，并填写《护理不良事件报告表》上报护理部。

4、Ⅳ级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科护士长审核，对共性问题及1时向护理部报告。

四、具体要求1、科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报或有意隐瞒不报者，视情节轻重予以处罚，并与科室质量考评挂钩。

医疗安全不良事件上报制度为了更好地保障医疗安全，减少医疗(安全)不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗(安全)不良事件报告制度，具体如下：一、医疗(安全)不良事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同，我院划分为____类：1、病房诊治问题。

包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗。

包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件。

包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助诊查问题。

包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通。

包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。

三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。

2、护理不良事件上报护理部。

3、感染相关不良事件上报院感科。

4、药品不良事件上报药剂科。

5、器械不良事件上报设备科。

6、设施不良事件上报总务后勤科。

7、服务及行风不良事件上者上报院办。

8、安全不良事件上报保卫科。

四、报告形式(一)书面报告。

护理不良事件报告按护理部规定执行。

(二)紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。

五、医疗(安全)不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。

2024年不良事件上报制度样本为优化患者安全，强化医疗安全管理体系，有效预防护理失误，特制订护理失误登记报告制度，内容如下：一、护理失误定义：指非预期的、异常发生的事件，与常规护理操作不一致。

二、各科室需设立护理失误登记簿，由当事人或发现者及时记录事件经过、成因及影响。

护士长应定期进行检查，组织定期的分析和总结。

三、一旦发生失误，应立即采取补救或抢救措施，以减缓或消除不良影响。

四、护理失误发生后，相关记录、样本、检验结果、药品及器械应妥善保存，不得擅自篡改或销毁。

患者样本应保留，以备鉴定研究使用。

五、报告流程：(一)责任人须立即向护士长报告，护士长须在规定时间内（特殊情况可延长）以书面形式向护理部报告（重大事故需立即电话报告护理部及科主任）。

护理部接到报告后，应立即调查核实，向院长如实报告详情。

(二)报告范围：凡偏离常规护理和治疗，产生非预期结果的异常事件均需上报，如药物错误、院内压疮、跌倒、管道滑脱、输血问题、约束具使用问题、转运问题及其他意外事件。

(三)报告人员需详细填写《吕梁市人民医院护理失误报告表》，明确以下内容：1. 患者身份信息；2. 事件发生时间；3. 事件类型（药物错误、跌倒、压疮、管道滑脱、意外事件及其他）；4. 当前患者状况；5. 原因分析；6. 整改措施。

六、根据事件性质和严重程度，对全科或全院相关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、护理部每季度组织护理质量安全委员会成员讨论科室上报的失误事件，分析原因，提出预防措施，并追踪检查改进意见的执行情况，执行情况将纳入科室年终评估。

八、未按规定报告或故意隐瞒的科室和个人，如事后发现，将依据情节轻重给予相应处分。

九、激励与表彰：1. 主动上报失误事件的科室或责任人，根据对患者影响程度，经护理质量安全委员会讨论可减轻或免于处罚。

2. 首先提出建设性意见的科室或个人将获得奖励。

3. 对主动上报失误事件的非责任护士，也将给予奖励。

护理不良事件上报管理流程1、发生不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

2、发生不良事件后，当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送科护士长及护理部。

3、各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。

上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。

4、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。

5、不良事件上报时限：警告事件立即口头上报，6小时内上传电子版上报单；一般不良事件24小时内上传电子版上报单；科室分析讨论定性后一周内上传《护理不良事件改进记录表》6、带入压疮上报及难免压疮申报流程见附件。

7、发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于护理不良事件分析记录本、护士长手册的相应栏内。

严重事件、引发纠纷或投诉至媒体、上级部门者科内必须写出书面的整改措施及处理意见并上报护理部。

附件1:护士本人其他医护人员当事人/当班护士立即通报医生及时处理采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生 对发生不良影响时，做好相关善后处理当事人：立即报告病区护士长病区护士长：根据事情性质立即或24小时内上报科护士长及护理部 科护士长：根据事情性质立即或24小时内报告护理部责任人：书面资料（包括事件发生经过及原因，对不良事件认识，整改 措施） 病区护士长：组织病区护士进行讨论 1、 调查发生原因，定性，处置意见，整改措施等书面资料2、 将不良事件所有相关资料交科护士长科护士长：应在72小时内深入科室对不良事件经调查，核实资料后，提出意见，1周内交所有资料到护理部护理部对不良事件发生原因进行调查 根据事件性质与严重程度提出初步整改及处置意见科护士长：向病区反馈护理部相关意见，跟踪监测改进效果 护理部：记录备案病区护士长：将责任人、病区的所有相关资料备案存档科护士长：整理相关资料并备案存档 护理部：整理相关资料并备案存档附件2：带入压疮上报、难免压疮申报流程注：1、一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权第一护士上传。