河南省教师资格申请人员体检表【范本模板】

《海南省申请教师资格人员体检表》

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 海南省申请教师资格人员体检表（2021年修订）

姓名 年龄 性别 民族

一寸照片 籍贯 工作

单位 联系

既 往 病 史

本人如实填写 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他

受检者确认签字：

眼

科 裸眼

视力 右： 矫正

视力 右：矫正度数

检查者：

左： 左：矫正度数

色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者：

眼病

内

科 血压 检查者：

发育情况 心脏及血管

检查者： 呼吸系统 神经系统

腹部器官 肝： 脾： 肾：

其他

外

科 身高 厘米 体重 千克 检查者：

皮肤 面部 颈部

检查者： 脊柱 四肢 关节

其他

耳喉鼻科 听力 左耳 米，右耳 米 嗅觉 检查者：

耳鼻咽喉 检查者：

口

腔

科 唇腭 是否

口吃 检查者： 牙齿 （齿缺失——————+——————）

其他

胸部透视 检查者：

肝功能检验 转氨酶： 检查者：

体检

结论

主检医师签名： 体检医院

意见 体检医院盖章：

年 月 日

注：1.“既往病史”一拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因；3.化验单贴在本表背面。附件3

幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名 年龄 性别 婚否 民族

2寸近期免冠

照片

（加盖认定机构骑缝印） 籍贯 现住所 联系

既往病史

本人如实填写

五

官

科 裸眼视力 右

矫正

视力 右

矫正

度数 右

1 宁夏回族自治区教师资格认定申请人体检表

（2021年）

姓名 性别 年龄 民族 婚否

照片 身份证号码 网报名号

申请教师资格种类、学科 手机号码

请申请人本人如实填写下列项目：

（在每项后的空格中打“√”回答“有”或“无”。如故意隐瞒，后果自负。)

病名 有 无 治愈时间 病名 有 无 治愈时间

严重胃肠疾病 恶性肿瘤

癫痫 精神病

神经官能症（癔症） 晚期血吸虫病

类风湿性关节炎 红斑狼疮

冠心病 结核病

风心病 糖尿病

先心病 肝硬化

心肌病 急慢性肝炎

甲亢 急慢性肾炎

支气管扩张 肾功能不全

支气管哮喘 严重外伤史

肺气肿 胰腺疾病

结缔组织病 性传播疾病

皮肤病 其他

备注：

受检者确认签名： 年 月 日

身高 厘米 体重 公斤 血压 / mmHg

内科 心脏及血管 呼吸系统 医生意见：

签名： 腹部器官 神经内科

其他

外科 淋巴 脊柱 医生意见：

签名： 四肢 关节

皮肤 颈部

其他 2 眼科 裸眼

视力 右 矫正视力 右 医生意见：

签名： 左 左

辨色力 眼病

其他

五

官

科 听力 左耳： 米 右耳： 米 医生意见：

签名： 耳疾

鼻部 嗅觉 鼻及鼻窦

咽喉 口腔唇颚

齿 面部

其他

检验

项目 血常规 医生意见：

签名：

生化类 肝功能 医生意见：

签名： 肾功能

葡萄糖

免疫类 艾滋病病毒抗体（HIV） 医生意见：

签名： 梅毒血清特异性抗体（TPHA）

尿常规 医生意见：

江西省申报认定教师资格人员体检表

姓名 出生

年月 性别 婚否 民族

相

片 籍贯 户籍所在地 联系

电话

既往病史

(本人如实填写)

五

官

科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正

度数 右

左 左 左

辩色力 眼病 医师意见

听力 右耳 米 左耳 米

鼻 嗅觉 鼻及

鼻窦

面部 咽喉

口腔唇腭 齿

其它

外

科 淋巴 脊柱 医师意见

四肢 关节

皮肤 颈部

其它

内

科 营养状况 医师意见：

血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精

其 他

妇科检查 签名

胸部透视 签名

化验检查 签名

体检结论

负责医师签字：

体检医院

意 见

体检医院公章：

年 月 日

附件6

关于调整我省申请认定幼儿园教师资格人员体检项目的通知

各设区市、县（市、区）教育局：

卫生部、教育部下发的《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》（卫生部 教育部令第76号），已于2010年11月1日起实施，为此，教育部教师资格认定指导中心印发了《关于调整申请认定幼儿园教师资格人员体检标准的通知》（教资字[2010]15号）。为严格教师资格准入制度，保持国家政策的一致性，经研究，决定调整我省申请认定幼儿园教师资格人员体检项目，并就有关事项通知如下：

一、《江西省申请认定教师资格人员体检表》中的“既往病史（本人如实填写）”栏中应明确标明是否有肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病史等。要有受检者确认的签字。

二、申请认定幼儿园教师资格人员，体检中增加梅毒螺旋体、淋球菌、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）（后两项指妇科）检查项目。其检查标准见附表。

江苏省教师资格申请人员体检表

编号

姓名 年龄 性别 婚否 民族

照 片 籍贯 现住所 联系

电话

既往病史

（本人如实填写）

五

官

科 裸 眼

视 力 左 矫正

视力 左 矫正

度数 左 医师意见和签名

眼科

耳鼻喉科

口腔科

右 右 右

辨色力 眼 病

听 力 左耳 米 右耳 米 其他

鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦

面 部 咽 喉

口腔唇腭 齿

其 它

外

科 身 高 厘米 体 重 千克 医师意见、签名

淋 巴 脊 柱

四 肢 关 节

皮 肤 颈 部

其 它

内

科 血 压 毫米汞柱 医师意见、签名

心 率 次/分钟

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官 肝

脾

其他

胸部透视

医师签名：

化验检查

医师签名：

体检结论

负责医师签名：

年 月 日

体检医院

意 见

体检医院盖章

年 月 日

备 注